痤瘡簽約治療協(xié)議書(shū)?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方患有痤瘡，希望通過(guò)甲方的專業(yè)治療獲得改善，甲方具備提供痤瘡治療的專業(yè)能力和資質(zhì)。雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方為乙方提供痤瘡簽約治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、治療項(xiàng)目及服務(wù)內(nèi)容1.治療項(xiàng)目：針對(duì)乙方痤瘡的簽約治療。2.服務(wù)內(nèi)容專業(yè)診斷：甲方運(yùn)用專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和檢測(cè)手段，對(duì)乙方痤瘡的類型、程度、成因等進(jìn)行全面準(zhǔn)確的診斷。個(gè)性化治療方案制定：根據(jù)乙方的診斷結(jié)果，為乙方量身定制專屬的痤瘡治療方案，該方案將綜合考慮乙方的膚質(zhì)、病情特點(diǎn)、生活習(xí)慣等因素。治療實(shí)施：甲方按照制定的治療方案，采用先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和藥物，為乙方進(jìn)行痤瘡治療。治療過(guò)程包括但不限于藥物治療、物理治療等，具體治療方法將根據(jù)乙方的病情和治療進(jìn)展進(jìn)行合理調(diào)整。定期復(fù)診：在治療期間，甲方為乙方安排定期復(fù)診，以便及時(shí)了解治療效果，根據(jù)乙方的恢復(fù)情況對(duì)治療方案進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整和優(yōu)化。復(fù)診頻率為每周[X]次，每次復(fù)診時(shí)，甲方醫(yī)生將詳細(xì)詢問(wèn)乙方的癥狀變化，檢查皮膚狀況，并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。健康指導(dǎo)：甲方為乙方提供痤瘡相關(guān)的健康指導(dǎo)，包括飲食建議、作息調(diào)整、皮膚護(hù)理等方面的知識(shí)，幫助乙方養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，促進(jìn)痤瘡的康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取治療費(fèi)用。根據(jù)乙方的病情和治療進(jìn)展，有權(quán)合理調(diào)整治療方案，但應(yīng)提前告知乙方并取得乙方書(shū)面同意。在治療過(guò)程中，如乙方不配合治療或違反本協(xié)議約定，有權(quán)暫停治療并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，尊重乙方的隱私權(quán)，保護(hù)乙方的個(gè)人信息安全。按照本協(xié)議約定的治療項(xiàng)目和服務(wù)內(nèi)容，為乙方提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，確保治療效果。配備專業(yè)的醫(yī)療人員和必要的醫(yī)療設(shè)備，為治療提供保障。如因甲方原因?qū)е轮委煶霈F(xiàn)失誤或醫(yī)療事故，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并按照相關(guān)規(guī)定對(duì)乙方進(jìn)行賠償。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解甲方的醫(yī)療資質(zhì)、治療方案、治療費(fèi)用等相關(guān)信息。有權(quán)要求甲方對(duì)治療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行解釋和說(shuō)明。在治療效果不滿意或出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，有權(quán)要求甲方采取合理措施進(jìn)行處理。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病史、過(guò)敏史、用藥情況等相關(guān)信息，積極配合甲方的診斷和治療。按照本協(xié)議約定按時(shí)支付治療費(fèi)用。嚴(yán)格按照甲方制定的治療方案進(jìn)行治療，包括按時(shí)服藥、接受物理治療、定期復(fù)診等，不得擅自中斷或更改治療方案。遵守甲方的醫(yī)院規(guī)章制度，愛(ài)護(hù)醫(yī)院設(shè)施設(shè)備。三、治療費(fèi)用及支付方式1.治療費(fèi)用：本協(xié)議約定的痤瘡簽約治療總費(fèi)用為人民幣[X]元。該費(fèi)用為包干價(jià)，包含診斷費(fèi)、治療費(fèi)、藥物費(fèi)、復(fù)診費(fèi)等與治療相關(guān)的一切費(fèi)用，但不包括因乙方個(gè)人原因?qū)е碌念~外檢查、治療費(fèi)用。2.支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付治療費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元。剩余治療費(fèi)用，乙方應(yīng)在治療過(guò)程中按照甲方的要求，根據(jù)每次復(fù)診后的實(shí)際治療情況進(jìn)行支付。具體支付時(shí)間和金額由雙方根據(jù)治療進(jìn)度協(xié)商確定，但乙方應(yīng)確保在每次復(fù)診時(shí)結(jié)清當(dāng)期應(yīng)付費(fèi)用。甲方應(yīng)在收到乙方支付的費(fèi)用后，向乙方開(kāi)具合法有效的發(fā)票。四、治療效果及承諾1.甲方承諾，通過(guò)本協(xié)議約定的治療方案，在乙方積極配合的情況下，有望顯著改善乙方痤瘡癥狀，減少痤瘡的發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度，促進(jìn)皮膚恢復(fù)健康狀態(tài)。2.治療效果評(píng)估將以治療結(jié)束后[X]個(gè)月內(nèi)乙方痤瘡的改善情況為依據(jù)，具體評(píng)估指標(biāo)包括但不限于痤瘡丘疹、膿皰的數(shù)量減少情況，皮膚炎癥的消退程度，皮膚質(zhì)地和色澤的改善情況等。3.若治療結(jié)束后[X]個(gè)月內(nèi)，乙方痤瘡癥狀未得到明顯改善，甲方將根據(jù)具體情況，為乙方提供進(jìn)一步的免費(fèi)治療措施或協(xié)商解決方案，直至達(dá)到雙方認(rèn)可的治療效果。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定提供治療服務(wù)，或因甲方原因?qū)е轮委熓д`、醫(yī)療事故，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于退還已收取的治療費(fèi)用、賠償乙方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失（如醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等）以及按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定應(yīng)承擔(dān)的其他賠償責(zé)任。若甲方違反保密條款，泄露乙方隱私信息，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣[X]元，并承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫停治療，并要求乙方支付已產(chǎn)生的治療費(fèi)用及違約金。若乙方擅自中斷或更改治療方案，導(dǎo)致治療效果受到影響或出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，且甲方有權(quán)要求乙方繼續(xù)按照原治療方案進(jìn)行治療或補(bǔ)足相應(yīng)費(fèi)用。若乙方違反保密條款，泄露甲方商業(yè)秘密或技術(shù)秘密，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣[X]元，并承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本協(xié)議約定的痤瘡治療結(jié)束且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效