試管移植免責(zé)協(xié)議書?甲方：______________________身份證號碼：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________乙方：______________________醫(yī)療機構(gòu)名稱：________________醫(yī)療機構(gòu)地址：________________醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系電話：________________鑒于甲方有通過試管移植技術(shù)生育子女的需求，乙方具備開展試管移植相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方為甲方提供試管移植醫(yī)療服務(wù)事宜，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下免責(zé)協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物詳細(xì)說明（一）服務(wù)內(nèi)容乙方為甲方提供試管移植全套醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于以下項目：1.前期身體檢查：對甲方進行全面的身體檢查，評估甲方的身體狀況是否適合進行試管移植手術(shù)，檢查項目包括但不限于血液檢查、B超檢查、內(nèi)分泌檢查、遺傳學(xué)檢查等。2.促排卵治療：根據(jù)甲方的身體情況，制定個性化的促排卵方案，使用藥物促使甲方多個卵泡發(fā)育成熟，為后續(xù)的取卵手術(shù)做準(zhǔn)備。3.取卵手術(shù)：在卵泡成熟后，通過手術(shù)方式從甲方卵巢內(nèi)取出卵子。4.體外受精：將取出的卵子與甲方或其配偶提供的精子在體外進行受精，培養(yǎng)成胚胎。5.胚胎移植：在合適的時機，將培養(yǎng)好的胚胎移植到甲方子宮內(nèi)，使其著床發(fā)育。6.孕期監(jiān)測：在胚胎移植后，對甲方進行定期的孕期監(jiān)測，包括血液檢查、B超檢查等，及時了解胚胎發(fā)育情況和甲方身體狀況。7.相關(guān)醫(yī)療咨詢與指導(dǎo)：為甲方提供試管移植過程中的相關(guān)醫(yī)療咨詢與指導(dǎo)，解答甲方關(guān)于治療方案、注意事項、飲食起居等方面的疑問。（二）標(biāo)的物詳細(xì)說明1.使用的藥品及醫(yī)療器械乙方所使用的促排卵藥物、體外受精培養(yǎng)試劑、胚胎移植導(dǎo)管等藥品及醫(yī)療器械均為經(jīng)過國家食品藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的正規(guī)產(chǎn)品，具備質(zhì)量合格證明。乙方將嚴(yán)格按照藥品及醫(yī)療器械的使用說明書進行操作，確保其使用安全有效。2.胚胎相關(guān)說明在體外受精過程中形成的胚胎，其所有權(quán)歸甲方所有。乙方將按照醫(yī)學(xué)倫理和法律法規(guī)的要求，妥善保管胚胎，并在合適的時機進行移植操作。若因不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е屡咛o法移植或移植失敗，乙方將及時通知甲方，并協(xié)助甲方進行后續(xù)處理。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解試管移植手術(shù)的詳細(xì)流程、風(fēng)險、注意事項等信息，乙方應(yīng)向甲方提供充分的知情權(quán)保障。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)提供醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)療服務(wù)過程中，有權(quán)對乙方的醫(yī)療行為提出合理的意見和建議。2.義務(wù)如實向乙方告知自己的身體狀況、病史、過敏史等與試管移植手術(shù)相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報重要信息。如因甲方故意隱瞞或虛報導(dǎo)致的不良后果，由甲方自行承擔(dān)責(zé)任。按照乙方的要求進行各項身體檢查、治療和用藥，積極配合乙方完成試管移植手術(shù)的全過程。按照本協(xié)議約定向乙方支付醫(yī)療服務(wù)費用。在胚胎移植后，遵守乙方的孕期指導(dǎo)，定期到乙方處進行檢查，如有異常情況及時告知乙方。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療服務(wù)費用。根據(jù)甲方的身體狀況和醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，有權(quán)決定是否為甲方提供試管移植醫(yī)療服務(wù)，以及制定個性化的治療方案。在醫(yī)療服務(wù)過程中，有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施以保障甲方的安全和手術(shù)的順利進行。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)規(guī)定，具備合法開展試管移植醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和條件。向甲方詳細(xì)說明試管移植手術(shù)的流程、風(fēng)險、成功率、注意事項等信息，確保甲方充分了解并自愿接受手術(shù)。按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量。保護甲方的隱私，對甲方在治療過程中提供的個人信息和醫(yī)療資料予以保密。未經(jīng)甲方書面同意，不得向任何第三方泄露。在手術(shù)過程中，因乙方的醫(yī)療過錯導(dǎo)致甲方人身損害或財產(chǎn)損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。但因不可抗力、甲方自身原因或現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)難以避免的并發(fā)癥等不可歸責(zé)于乙方的原因?qū)е碌膿p害，乙方不承擔(dān)責(zé)任。三、費用及支付方式（一）費用明細(xì)甲方應(yīng)向乙方支付的試管移植醫(yī)療服務(wù)費用共計人民幣______元，具體費用明細(xì)如下：1.前期身體檢查費用：人民幣______元；2.促排卵藥物費用：人民幣______元；3.取卵手術(shù)費用：人民幣______元；4.體外受精及胚胎培養(yǎng)費用：人民幣______元；5.胚胎移植費用：人民幣______元；6.孕期監(jiān)測費用：人民幣______元；7.其他費用（如有）：人民幣______元。（二）支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，向乙方支付醫(yī)療服務(wù)費用的______%作為預(yù)付款，即人民幣______元。在完成前期身體檢查且乙方確定甲方適合進行試管移植手術(shù)后，甲方應(yīng)在接到乙方通知后的______日內(nèi)，支付剩余醫(yī)療服務(wù)費用，即人民幣______元。乙方應(yīng)在收到甲方支付的每筆款項后，向甲方出具合法有效的收款憑證。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付醫(yī)療服務(wù)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫?；蚪K止為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的醫(yī)療費用及相應(yīng)的違約金。2.若甲方未如實向乙方告知身體狀況、病史、過敏史等重要信息，導(dǎo)致乙方在不知情的情況下進行醫(yī)療操作，給甲方或第三方造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方返還已支付的部分醫(yī)療費用。3.若甲方違反乙方的孕期指導(dǎo)，未按時到乙方處進行檢查或擅自中斷治療，導(dǎo)致出現(xiàn)不良后果的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。乙方有權(quán)根據(jù)實際情況決定是否繼續(xù)為甲方提供后續(xù)服務(wù)，如乙方?jīng)Q定繼續(xù)服務(wù)，甲方應(yīng)按照乙方要求支付相應(yīng)的費用。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，或因乙方的醫(yī)療過錯導(dǎo)致甲方人身損害或財產(chǎn)損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等直接損失以及甲方因此遭受的精神損害撫慰金。2.若乙方未履行保密義務(wù)，向第三方泄露甲方的個人信息或醫(yī)療資料，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償金額根據(jù)甲方因此遭受的實際損失確定，但最低不低于人民幣______元。3.若乙方擅自變更本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容或治療方案，未提前通知甲方并取得甲方書面同意的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的全部醫(yī)療費用，同時乙方應(yīng)按照已支付費用的______%向甲方支付違約金。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方完成試管移植手術(shù)并度過孕期穩(wěn)定期（或雙方協(xié)商一致終止協(xié)議）之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處