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文檔簡介
腋臭簽約治療協(xié)議書?甲方(醫(yī)療機構):名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯(lián)系方式:________________乙方(患者):姓名:____________________性別:____________________年齡:____________________身份證號碼:________________地址:____________________聯(lián)系方式:________________鑒于乙方患有腋臭,希望通過甲方的醫(yī)療服務進行治療,甲方愿意為乙方提供相應的治療服務。雙方經(jīng)友好協(xié)商,根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定,就腋臭治療事宜達成如下協(xié)議:一、治療服務內(nèi)容及標的物描述1.治療項目:甲方將為乙方提供針對腋臭的綜合治療服務,包括但不限于手術治療、藥物治療、物理治療等,具體治療方案將根據(jù)乙方的病情及身體狀況由甲方專業(yè)醫(yī)療人員制定。2.治療目標:通過本協(xié)議約定的治療方法,旨在顯著減輕或消除乙方腋臭癥狀,提高乙方的生活質(zhì)量和社交舒適度。3.治療過程:術前檢查:甲方將對乙方進行全面的術前檢查,包括但不限于血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、皮膚檢查等,以確定乙方是否適合進行治療以及制定個性化的治療方案。治療實施:根據(jù)術前檢查結果,甲方將按照既定的治療方案為乙方實施治療。手術治療將在具備相應資質(zhì)的手術室進行,由專業(yè)的外科醫(yī)生操作;藥物治療和物理治療將按照規(guī)范的醫(yī)療流程進行。術后護理:甲方將為乙方提供術后護理指導,包括傷口護理、用藥注意事項、飲食建議等,以確保乙方術后恢復良好。二、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利:有權了解乙方的病情及健康狀況,以便制定合理的治療方案。根據(jù)乙方的治療情況及病情變化,有權調(diào)整治療方案,但應提前告知乙方并取得乙方同意。按照本協(xié)議約定收取治療費用。2.義務:提供具備相應資質(zhì)和專業(yè)能力的醫(yī)療人員為乙方進行治療服務。嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī),確保治療過程的安全、有效。向乙方詳細說明治療方案、治療風險、注意事項等內(nèi)容,并取得乙方書面同意。妥善保管乙方的病歷資料及相關信息,不得泄露乙方隱私。為乙方提供術后隨訪服務,及時了解乙方術后恢復情況,并給予相應的指導和建議。(二)乙方權利與義務1.權利:有權了解治療方案、治療風險、注意事項等內(nèi)容,并要求甲方進行詳細解釋。有權要求甲方按照本協(xié)議約定提供治療服務。在治療過程中,如對治療方案、醫(yī)療人員等有任何疑問或不滿意,有權向甲方提出意見和建議。2.義務:如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關信息,以便甲方制定準確的治療方案。按照甲方的要求進行術前檢查、治療及術后護理,積極配合甲方的治療工作。按照本協(xié)議約定按時支付治療費用。遵守醫(yī)院的規(guī)章制度,尊重醫(yī)療人員,不得干擾正常的醫(yī)療秩序。三、治療費用及支付方式1.治療費用:乙方本次腋臭治療的總費用為人民幣______元(大寫______元整)。該費用包含術前檢查費、治療費、手術費、術后護理費、藥品費等一切與治療相關的費用,但不包括可能出現(xiàn)的特殊檢查、特殊治療及并發(fā)癥處理等額外費用。2.支付方式:乙方應在簽訂本協(xié)議之日向甲方支付治療費用的______%作為預付款,即人民幣______元(大寫______元整)。剩余治療費用在治療開始前一次性付清。3.費用調(diào)整:如因乙方病情變化需要增加治療項目或改變治療方案導致費用增加,甲方應提前告知乙方,乙方應在接到通知后的______個工作日內(nèi)支付增加的費用。四、治療效果及承諾1.甲方承諾:甲方將盡最大努力為乙方提供優(yōu)質(zhì)的治療服務,確保治療效果。在正常情況下,通過本協(xié)議約定的治療方法,有望顯著減輕或消除乙方腋臭癥狀。但由于個體差異及病情的復雜性,不能保證每位患者都能達到完全治愈的效果。2.乙方理解:乙方理解并同意,治療效果可能受到多種因素影響,如術后護理不當、個體恢復差異等。乙方應積極配合甲方的治療及護理要求,以提高治療效果。五、保密條款1.雙方應對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意,任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。六、違約責任1.甲方違約責任:若甲方未按照本協(xié)議約定提供治療服務,或因甲方醫(yī)療人員過錯導致乙方人身損害或治療效果未達到約定標準,甲方應承擔相應的賠償責任,包括但不限于退還治療費用、賠償乙方因此遭受的損失(如醫(yī)療費、誤工費、護理費、精神損害撫慰金等)。若甲方違反保密條款,泄露乙方隱私信息,應向乙方支付違約金人民幣______元,并承擔因此給乙方造成的一切損失。2.乙方違約責任:若乙方未按照本協(xié)議約定支付治療費用,每逾期一日,應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的,甲方有權暫停治療服務,并要求乙方支付已發(fā)生的治療費用及違約金。若乙方違反本協(xié)議約定,不配合甲方的治療及護理要求,導致治療效果受到影響或出現(xiàn)其他不良后果,乙方應自行承擔相應責任,甲方不承擔任何賠償責任。若乙方違反保密條款,泄露甲方商業(yè)秘密或技術秘密,應向甲方支付違約金人民幣______元,并承擔因此給甲方造成的一切損失。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議,應首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處,以補充協(xié)議為準。甲方
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