應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略內(nèi)容提要背景資料呼吸機原理、類型適應(yīng)癥、禁忌癥使用中de管理（參數(shù)、模式、監(jiān)測）脫機策略合并癥de防治2應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略衛(wèi)生部辦公廳

關(guān)于進(jìn)一步做好

甲型H一N一流感有關(guān)診療工作

de通知衛(wèi)發(fā)明電〔二零零九〕二二七號二零零九-一零-二三3應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略關(guān)于甲型H一N一流感病例診斷關(guān)于甲型H一N一流感死亡病例判定組織開展醫(yī)務(wù)人員甲型H一N一流感診療技術(shù)培訓(xùn)重點加強甲型H一N一流感重癥與危重病例早期識別和醫(yī)療救治做好甲型H一N一流感重癥與危重病例醫(yī)療救治技術(shù)準(zhǔn)備工作4應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略組建由多學(xué)科人員組成de重癥與危重病例醫(yī)療救治團(tuán)隊,對重癥與危重病例采取綜合治療措施對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行甲流救治知識和專業(yè)技能培訓(xùn)改造或增加重癥監(jiān)護(hù)病房設(shè)施,儲備成人、兒童呼吸機、監(jiān)護(hù)儀等5應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略甲型H一N一流感診療方案（二零零九年第三版）三一個省份累計報告甲型H一N一流感確診病例四.七五萬余例重癥病例一零四例死亡病例六例

6應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略重癥病例重癥患者de治療:應(yīng)送入ICU病房進(jìn)行救治.對于低氧血癥de患者應(yīng)積極進(jìn)行氧療,保證患者血氧分壓>六零mmHg（第一版）鼻導(dǎo)管、面罩、機械通氣（同時加強呼吸道管理）；出現(xiàn)多臟器功能衰竭時,應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)de治療措施（第一版）合并肺炎和/或低氧血癥、呼吸衰竭（第二版）合并感染中毒性休克（第二版）合并多臟器功能不全或多臟器功能衰竭（第二版）7應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略重癥病例持續(xù)高熱＞三天劇烈咳嗽,咳膿痰、血痰,或胸痛呼吸頻率快,呼吸困難,口唇紫紺神志改變:反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等嚴(yán)重嘔吐、腹瀉,出現(xiàn)脫水表現(xiàn)影像學(xué)檢查有肺炎征象肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高原有基礎(chǔ)疾病明顯加重8應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略危重病例呼吸衰竭感染中毒性休克多臟器功能不全出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療de嚴(yán)重臨床情況9應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略重癥肺炎原發(fā)性病毒性或繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎早期是病毒性肺炎,幾天后是病毒性+細(xì)菌性de混合型肺炎,或只是細(xì)菌性（繼發(fā)性肺炎）預(yù)測大流行流感de嚴(yán)重度年輕,氧飽和度下降,呼吸速率>二五,合并腹瀉,或低血壓LDH,CPK,肌酐,CRP,降鈣素原升高肺炎嚴(yán)重度評估肺炎嚴(yán)重度指數(shù)(PSI);CURB六五Rello,J.,etal.,CritCare,二零零九.一三(五):p.R一四八.Rothberg,M.B.,etal.AmJMed,二零零八.一二一(四):p.二五八-六四.Fine,M.J.,etal.,NEnglJMed,一九九七.三三六(四):p.二四三-五零.10應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略重癥肺炎到ARDS進(jìn)展到ARDS包括多小葉肺泡不透明影二-五天典型de流感后,是快速進(jìn)行性發(fā)展進(jìn)展de呼吸困難和低氧血癥排痰性咳嗽:稀薄,血性,少量細(xì)胞低氧血癥進(jìn)展到呼吸衰竭,氣管插管,機械通氣,經(jīng)常僅在住院一天后出現(xiàn)

11應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)急性起病胸部X線片示雙肺浸潤陰影存在誘發(fā)ARDSde危險因素氧合指數(shù)PaO二/FiO二≤三零零mmHg,無論PaO二是否正?；驘o論是否應(yīng)用PEEPPCWP＜一八mmHg或無心源性肺水腫de臨床證據(jù)12應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)除規(guī)定PaO二/FiO二≤二零零mmHg外,其余指標(biāo)與ALI相同有誘發(fā)ARDSde原發(fā)病因13應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略先兆期ARDSde診斷-具備五項中三項呼吸頻率二零～二五次／分胸片正常FiO二零.二一\PaO二≤七零mmHg、＞六零mmHgPaO二/FiO二≥三零零mmHgPA-aO二（FiO二零.二一）二五～五零mmHg14應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略早期ARDSde診斷-具備六項中三項呼吸頻率＞二八次／分胸片示肺泡無實變或?qū)嵶儭芤?二肺野FiO二零.二一、PaO二＜

六零mmHg、＞五零mmHgPaCO二＜三五mmHgPaO二/FiO二≤三零零mmHg）,＞二零零mmHgFiO二一.零、PA-aO二＞一零零mmHg、＜二零零mmHg15應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略晚期ARDSde診斷-具備六項中三項呼吸窘迫,頻率＞二八次／分胸片示肺泡實變≥一/二肺野FiO二零.二一、PaO二≤五零mmHgPaCO二＞四五mmHgPaO二/FiO二≤二零零mmHgFiO二一.零PA-aO二＞二零零mmHg16應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略一般治療抗病毒治療

神經(jīng)氨酸酶抑制劑敏感

奧司他韋oseltamivir

扎那米韋zanamivir其他治療

17應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略治療—支持療法重癥原發(fā)性流感肺炎需要通氣支持通過通氣保護(hù)降低死亡率

潮氣量≤六ml/kg預(yù)測體重平臺氣道壓力目標(biāo)≤三零cm水柱維持足夠de液體平衡早期炎癥,補充血容量后期,保守性液體管理重癥,難治性:ECMO支持和針對ARFde持續(xù)腎臟替代療法Dellinger,R.P.,etal.,CritCareMed,二零零四.三二(三):p.八五八-七三.NEnglJMed,二零零零.三四二(一八):p.一三零一-八.Hollenberg,S.M.,etal.,CritCareMed,二零零四.三二(九):p.一九二八-四八.Wiedemann,H.P.,etal.,NEnglJMed,二零零六.三五四(二四):p.二五六四-七五.Rivers,E.P.,NEnglJMed,二零零六.三五四(二四):p.二五九八-六零零.18應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略其他治療如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭,應(yīng)及時給予相應(yīng)de治療措施,包括氧療或機械通氣合并休克時給予相應(yīng)抗休克治療出現(xiàn)其他臟器功能損害時,給予相應(yīng)支持治療合并細(xì)菌和/或真菌感染時,給予相應(yīng)抗菌和/或抗真菌藥物治療對于重癥和危重病例,也可以考慮使用甲型H一N一流感近期康復(fù)者恢復(fù)期血漿或疫苗接種者免疫血漿進(jìn)行治療19應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略呼吸機臨床應(yīng)用策略20應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略呼吸機使用適應(yīng)癥肺部疾病:COPD、

ARDS、哮喘、間質(zhì)性肺疾病、肺栓塞等

腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致中樞性呼吸衰竭

胸部外傷或胸部手術(shù)后嚴(yán)重de胸部疾患或呼吸肌無力心肺復(fù)蘇術(shù)21應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略生理學(xué)目de維持肺de適當(dāng)氣體交換維持適當(dāng)de肺泡通氣（PCO二,PH）維持適當(dāng)de動脈血氧合（PaO二、SaO二）為了增加肺容積達(dá)到吸氣末肺擴張維持適當(dāng)de功能殘氣量為了減輕呼吸肌負(fù)荷22應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略臨床目de改善肺de氣體交換糾正急性呼吸酸中毒糾正嚴(yán)重低氧血癥緩解呼吸窘迫降低呼吸氧耗逆轉(zhuǎn)呼吸肌de疲勞改善壓力---容量關(guān)系23應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略臨床目de預(yù)防和治療肺不張改善順應(yīng)性預(yù)防進(jìn)一步損傷其他保障應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑de安全降低顱內(nèi)壓維持胸壁de損傷24應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略保證氣道通暢口咽導(dǎo)管鼻咽導(dǎo)管氣管內(nèi)插管（經(jīng)口、經(jīng)鼻）氣管切開置管25應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略機械通氣掌握指證,盡早實現(xiàn)無創(chuàng)、有創(chuàng)序貫治療選擇適當(dāng)模式,注意掌握肺復(fù)張策略,避免壓力傷高頻通氣、俯臥位通氣、ECMO表面活性物質(zhì)替代療法吸入一氧化氮或前列環(huán)素26應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略Criticalcaredoctorswantescalatedpandemicplanning病人常需要數(shù)周de機械通氣病人常需要積極de、非常規(guī)de方法糾正低氧血癥,高頻通氣、一氧化氮、俯臥位通氣、壓力釋放通氣六例病人使用了ECMO加拿大衛(wèi)生部宣布購買三七零臺呼吸機ThisisanICUdisease!CMAJ?SEPTEMBER一,二零零九?一八一(五)27應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略28應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略29應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略禁忌癥氣胸及縱膈氣腫未行引流者肺大泡低血容量性休克未補充血容量者嚴(yán)重肺出血缺血性心臟病及充血性心力衰竭30應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略操作方法-呼吸機與患者de連接鼻面罩用于無創(chuàng)通氣氣管插管經(jīng)口插管經(jīng)鼻插管氣管切開適應(yīng)征長期行機械通氣者已行氣管插管,不能順利吸除氣管分泌物者頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞de患者解剖死腔占潮氣量比較大de患者,如單側(cè)肺31應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略潮氣量:應(yīng)略大于自主呼吸de嘲氣量,一般按六-一五ml/kg體重計調(diào)節(jié)原則是:首先應(yīng)避免氣道壓過高平臺壓不超過三零-三五cmH二O,PSV不超過二五-三零cmH二OCOPD患者通常設(shè)在低限,可近按八-一零ml/kg體重操作方法-呼吸機參數(shù)de調(diào)節(jié)32應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略操作方法-吸氣/呼氣時間應(yīng)用呼吸機時一般呼吸頻率為一六-二零次/分應(yīng)與VT相配合,以保證一定deMV應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定:阻塞性通氣障礙時吸；呼為一:二或一:二.五,并配合慢頻率限制性通氣障礙時吸:呼為一:一.五,配合較快頻率應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定:如采用SIMV時,可隨著自主呼吸能力de不斷加強而逐漸下調(diào)SIMVde輔助頻率.33應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略通氣壓力:受肺順應(yīng)性和潮氣量de影響.肺內(nèi)輕度病變時需一.四七-一.九六（一五-二零cmH二零）壓力,中、重度病變需一.九六-二.四五Kpa（二零-二五cmH二零）壓力給氧濃度:低濃度<三五%零二中濃度三六-六零%零二高濃度>六零%零二適用于CO中毒、心原性休克,ARDS,吸入高濃度氧不應(yīng)超過二-三天34應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略同步觸發(fā)靈敏度:可分為壓力和流速觸發(fā)兩種.一般認(rèn)為,吸氣開始到呼吸機開始送氣de時間越短越好.壓力觸發(fā)很難低于一一零~一二零ms,而流速觸發(fā)可低于一零零ms,一般認(rèn)為后者de呼吸功耗小于前者.觸發(fā)靈敏度de設(shè)置原則為:在避免假觸發(fā)de情況下盡可能小.一般置于-一~-三cmH二O或一~二L/min.35應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略“最佳PEEP”最佳氧合狀態(tài)最大氧運輸量（DO二）最好順應(yīng)性最低肺血管阻力最低QS/QT達(dá)到上述要求de最小PEEP

36應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略通氣方式de選擇輔助通氣（AV）:在自發(fā)呼吸de基礎(chǔ)上,呼吸機補充自主呼吸通氣量de不足,呼吸頻率由患者控制,吸氣de深度由呼吸機控制控制通氣（CV）:患者de呼吸完全由呼吸機控制,患者de自主呼吸被有效抑制.適用于重癥呼吸衰竭患者de搶救37應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略通氣方式de選擇指令(最小)分鐘通氣（mandatory/minimumminutevolumeventilation,MVV）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（pressureregulatedvolumecontrolledventilation,PRVCV）容量支持通氣（volumesupportventilation,VSV）比例輔助通氣（proportionalassistedventilation,PAV）反比通氣（IRV）

38應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略

通氣方式de選擇

吸氣相送氣方式控制通氣（controlledmechanicalventilation,CMV）呼吸機完全替代自主呼吸de通氣方式.包括容積控制通氣和壓力控制通氣39應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略通氣方式de選擇（一）容積控制通氣（VCV）概念:潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I/E）和吸氣流速完全由呼吸機來控制調(diào)節(jié)參數(shù):吸氧濃度(Fio二),VT,RR,I/E特點:能保證潮氣量de供給,完全替代自主呼吸,有利于呼吸肌休息；易發(fā)生人機對抗、通氣不足或通氣過度,不利于呼吸肌鍛煉.40應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略41應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略通氣方式de選擇(二).壓力控制通氣（pressurecontrolledventilation,PCV）概念:預(yù)置壓力控制水平和吸氣時間.吸氣開始后,呼吸機提供de氣流很快使氣道壓達(dá)到預(yù)置水平,之后送氣速度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束,呼氣開始調(diào)節(jié)參數(shù):FiO二,壓力控制水平,RR,I/E42應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略43應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略通氣方式de選擇同步（輔助）控制通氣（AssistedCMV,ACMV）概念:自主呼吸觸發(fā)呼吸機送氣后,呼吸機按預(yù)置參數(shù)送氣；患者無力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率,呼吸機則以預(yù)置參數(shù)通氣.與CMV相比,唯一不同de是需要設(shè)置觸發(fā)靈敏度,其實際RR可大于預(yù)置RR.調(diào)節(jié)參數(shù):FiO二,觸發(fā)靈敏度,VT,RR,I/E特點:具有CMVde優(yōu)點,并提高了人機協(xié)調(diào)性；可出現(xiàn)通氣過度應(yīng)用:同CMV44應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略45應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略通氣方式de選擇間歇強制通氣（intermittentmandatoryventilation,IMV）/同步間歇強制通氣（synchronizedIMV,SIMV）概念:IMV:按預(yù)置頻率給予CMV,實際IMVde頻率與預(yù)置相同,期間允許自主呼吸存在；SIMV:IMVde每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā),若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無觸發(fā),呼吸機按預(yù)置參數(shù)送氣,間隙期間允許自主呼吸存在調(diào)節(jié)參數(shù):FiO二,VT、RR和I/E.SIMV還需設(shè)置觸發(fā)靈敏度46應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略（四）應(yīng)用:具有一定自主呼吸能力者,逐漸下調(diào)IMV輔助頻率,向撤機過度；若自主呼吸頻率過快,采用此種方式可降低自主呼吸頻率和呼吸功耗47應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略壓力支持通氣（pressuresupportventilation,PSV）概念:吸氣努力達(dá)到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后,呼吸機提供一高速氣流,使氣道壓很快達(dá)到預(yù)置de輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴張肺臟,并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速de一定百分比時,吸氣轉(zhuǎn)為呼氣.該模式由自主呼吸觸發(fā),并決定RR和I/E,因而有較好de人機協(xié)調(diào).而VT與預(yù)置de壓力支持水平、胸肺呼吸力學(xué)特性及吸氣努力de大小有關(guān).調(diào)節(jié)參數(shù):FiO二、觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平.48應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略報警參數(shù)de設(shè)置最常用de報警參數(shù)有高壓/低壓高分鐘通氣量/低分鐘通氣量報警高壓/低壓報警通常設(shè)置在當(dāng)時吸氣峰壓力和呼氣相壓力水平之上或之下五～一零cmH二O,分鐘通氣量高限應(yīng)高于當(dāng)時分鐘通氣量二零％～三零％,分鐘通氣量低限應(yīng)保證病人de最低通氣需求,一般不應(yīng)低于六L/min49應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略使用呼吸機de監(jiān)護(hù)臨床觀察:包括神志、呼吸、心率、血壓、皮膚色澤、肺部體征血氣監(jiān)測:使用呼吸機前及全過程de動態(tài)監(jiān)測觀察呼吸機運轉(zhuǎn)情況通氣力學(xué)監(jiān)測:包括潮氣量、每分鐘通氣量、氣道峰壓、平臺壓、呼氣末壓、平均壓、氣道阻力、吸/呼比值50應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略使用呼吸機de護(hù)理呼吸道de濕化及分泌物排出:每次吸痰前后予高濃度氧（FiO二＞七零％）吸入二min,吸痰時間小于一五s,吸痰中應(yīng)注意防止交叉感染.氣管插管或氣管切開de護(hù)理:注意氣囊有無漏氣,在保證不漏氣de前提下,盡可能降低充氣壓力,并需每四小時將氣囊放氣五分鐘.呼吸機及其管道de定時清潔、消毒.病室通風(fēng)、消毒51應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略呼吸機與自主呼吸de對抗表現(xiàn)和監(jiān)測患者躁動不安、呼吸困難、呼吸節(jié)律和呼吸動度不規(guī)則、心率和血壓波動、氧飽和度下降、呼吸力學(xué)波形形態(tài)不穩(wěn)定,呼吸機報警52應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略原因一是患者病情變化,如出現(xiàn)氣壓傷,氣道痙攣或阻塞,急性肺水腫（心衰、心梗等）,肺栓塞,動態(tài)肺過度充氣（DPH）,體位變化二是呼吸機和呼吸管路因素及人工氣道出現(xiàn)故障及相關(guān)并發(fā)癥,如插管移位、氣囊破裂、管腔阻塞、意外拔管、氣管軟化與擴大、氣管食管瘺三是通氣模式和參數(shù)設(shè)置不當(dāng)53應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略人機對抗處理原則和步驟保證基本de氧合和通氣:這是處理人機對抗de基本前提,可通過調(diào)節(jié)吸氧濃度和潮氣量等參數(shù)或以簡易呼吸器輔助通氣來實現(xiàn)以簡易呼吸器輔助通氣:一方面可以保證基本de氧合和通氣,另一方面可以使醫(yī)護(hù)人員集中注意力尋找患者和(或)人工氣道方面de原因,對呼吸機管路和通氣設(shè)置不當(dāng)方面de原因可以暫時放置一邊,從而使臨床處理更簡單、快速、有效54應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略人機對抗處理原則和步驟尋找原因并進(jìn)行相應(yīng)de處理:快速、重點查體,尤其是心肺查體,對于判斷原因非常重要；以吸痰管或氣管鏡探測氣道,進(jìn)行必要de氣道檢查；必要de輔助檢查,如胸片、ECG、血氣和生化對于突發(fā)de十分緊急de情況,應(yīng)首先考慮氣胸和氣道堵塞de可能進(jìn)一步檢查須等到病情基本穩(wěn)定后進(jìn)行應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑之前必須對可能de原因有比較清楚de認(rèn)識,否則會掩蓋這一十分重要de臨床表現(xiàn),故應(yīng)十分慎重55應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略撤離呼吸機de條件一般情況好轉(zhuǎn),神志恢復(fù)、呼吸、咳嗽、咳痰能力恢復(fù),肺部感染基本控制呼吸次數(shù)<二五-三零次/分,自主呼吸潮氣量≥四零零ml、FiO二≤零.四,PEEP＜五cmH二O,血氣分析:PaO二>八Kpa(六零mmHg),PaCO二無明顯升高,PH基本正常肺功能:肺活量達(dá)一五ml/kg以上,最大吸氣壓>-一.九六Kpa(-二零cmH二O).56應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略撤離方法利用SIMV等進(jìn)行自主呼吸鍛煉,逐步停用呼吸機在沒有SIMV等時可逐漸減少使用呼吸機de時間,最后完全停用要求HR↑<二零次/min,Bp波動<二零/一零mmHg無呼吸疲勞血氣指標(biāo)正常,脫機一~二h可維持穩(wěn)定58應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略氣道并發(fā)癥:氣管潰瘍、壞死、出血壓力損傷:氣胸、縱隔氣腫、肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫通氣過度:每分通氣量過大可導(dǎo)致呼吸性堿中毒心輸出量下降與低血壓支氣管、肺感染肺不張其他尚可引起胃腸充氣,肝、腎瘀血使用呼吸機de合并癥59應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略60應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略61應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略Pumplessextracorporeallungassistandadultrespiratorydistresssyndrome

RengMetal.,TheLancet二零零零;三五六(一五)62應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略H一N一:ECMO

(ExtracorporealMembraneOxygenation)

TheAustraliaandNewZealandExtracorporealMembraneOxygenation(ANZECMO)InfluenzaInvestigators.Extracorporealmembraneoxygenationfor二零零九InfluenzaA(H一N一)acuterespiratorydistresssyndrome.JAMA二零零九63應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略H一N一:ECMOTheAustraliaandNewZealandExtracorporealMembraneOxygenation(ANZECMO)InfluenzaInvestigators.Extracorporealmembraneoxygenationfor二零零九InfluenzaA(H一N一)acuterespiratorydistresssyndrome.JAMA二零零九64應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略H一N一:ECMOTheAustraliaandNewZealandExtracorporealMembraneOxygenation(ANZECMO)InfluenzaInvestigators.Extracorporealmembraneoxygenationfor二零零九InfluenzaA(H一N一)acuterespiratorydistresssyndrome.JAMA二零零九65應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略呼吸支持治療維護(hù)循環(huán)腎上腺皮質(zhì)激素de應(yīng)用糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂營養(yǎng)支持其他治療探索66應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略結(jié)論雖然罕見,但大流行性流感引起de原發(fā)性流感肺炎有很高de死亡率標(biāo)志是迅速進(jìn)展為重癥疾病早期開始治療,不要等到實驗室確診后再開始治療合并感染通氣支持和補液考慮輔助治療67應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略內(nèi)容提要背景資料呼吸機原理、類型適應(yīng)癥、禁忌癥使用中de管理（參數(shù)、模式、監(jiān)測）脫機策略合并癥de防治68應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略謝謝69應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略“四集中”原則集中患者集中專家集中資源集中救治70應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略重癥患者de臨床表現(xiàn)呈多樣性國內(nèi)重癥病例特點需進(jìn)一步總結(jié)提示對A/H一N一流感監(jiān)測de調(diào)整

WHO.一零July二零零九.

Humaninfectionwithpandemic(H一N一)二零零九virus:updatedinterimWHOguidanceonglobalsurveillance.CDC.September八,二零零九.InterimGuidanceforStateandLocalHealthDepartmentsforReportingInfluenza-AssociatedHospitalizationsandDeathsforthe二零零九-二零一零Season.可發(fā)生肺炎等并發(fā)癥.少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速,出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭.可誘發(fā)原有基礎(chǔ)疾病de加重,呈現(xiàn)相應(yīng)de臨床表現(xiàn).病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡.71應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略內(nèi)容提要背景資料呼吸機原理、類型適應(yīng)癥、禁忌癥使用中de管理（參數(shù)、模式、監(jiān)測）脫機策略合并癥de防治73應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略衛(wèi)生部辦公廳

關(guān)于進(jìn)一步做好

甲型H一N一流感有關(guān)診療工作

de通知衛(wèi)發(fā)明電〔二零零九〕二二七號二零零九-一零-二三74應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略關(guān)于甲型H一N一流感病例診斷關(guān)于甲型H一N一流感死亡病例判定組織開展醫(yī)務(wù)人員甲型H一N一流感診療技術(shù)培訓(xùn)重點加強甲型H一N一流感重癥與危重病例早期識別和醫(yī)療救治做好甲型H一N一流感重癥與危重病例醫(yī)療救治技術(shù)準(zhǔn)備工作75應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略組建由多學(xué)科人員組成de重癥與危重病例醫(yī)療救治團(tuán)隊,對重癥與危重病例采取綜合治療措施對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行甲流救治知識和專業(yè)技能培訓(xùn)改造或增加重癥監(jiān)護(hù)病房設(shè)施,儲備成人、兒童呼吸機、監(jiān)護(hù)儀等76應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略甲型H一N一流感診療方案（二零零九年第三版）三一個省份累計報告甲型H一N一流感確診病例四.七五萬余例重癥病例一零四例死亡病例六例

77應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略重癥病例重癥患者de治療:應(yīng)送入ICU病房進(jìn)行救治.對于低氧血癥de患者應(yīng)積極進(jìn)行氧療,保證患者血氧分壓>六零mmHg（第一版）鼻導(dǎo)管、面罩、機械通氣（同時加強呼吸道管理）；出現(xiàn)多臟器功能衰竭時,應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)de治療措施（第一版）合并肺炎和/或低氧血癥、呼吸衰竭（第二版）合并感染中毒性休克（第二版）合并多臟器功能不全或多臟器功能衰竭（第二版）78應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略重癥病例持續(xù)高熱＞三天劇烈咳嗽,咳膿痰、血痰,或胸痛呼吸頻率快,呼吸困難,口唇紫紺神志改變:反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等嚴(yán)重嘔吐、腹瀉,出現(xiàn)脫水表現(xiàn)影像學(xué)檢查有肺炎征象肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高原有基礎(chǔ)疾病明顯加重79應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略危重病例呼吸衰竭感染中毒性休克多臟器功能不全出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療de嚴(yán)重臨床情況80應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略重癥肺炎原發(fā)性病毒性或繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎早期是病毒性肺炎,幾天后是病毒性+細(xì)菌性de混合型肺炎,或只是細(xì)菌性（繼發(fā)性肺炎）預(yù)測大流行流感de嚴(yán)重度年輕,氧飽和度下降,呼吸速率>二五,合并腹瀉,或低血壓LDH,CPK,肌酐,CRP,降鈣素原升高肺炎嚴(yán)重度評估肺炎嚴(yán)重度指數(shù)(PSI);CURB六五Rello,J.,etal.,CritCare,二零零九.一三(五):p.R一四八.Rothberg,M.B.,etal.AmJMed,二零零八.一二一(四):p.二五八-六四.Fine,M.J.,etal.,NEnglJMed,一九九七.三三六(四):p.二四三-五零.81應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略重癥肺炎到ARDS進(jìn)展到ARDS包括多小葉肺泡不透明影二-五天典型de流感后,是快速進(jìn)行性發(fā)展進(jìn)展de呼吸困難和低氧血癥排痰性咳嗽:稀薄,血性,少量細(xì)胞低氧血癥進(jìn)展到呼吸衰竭,氣管插管,機械通氣,經(jīng)常僅在住院一天后出現(xiàn)

82應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)急性起病胸部X線片示雙肺浸潤陰影存在誘發(fā)ARDSde危險因素氧合指數(shù)PaO二/FiO二≤三零零mmHg,無論PaO二是否正?；驘o論是否應(yīng)用PEEPPCWP＜一八mmHg或無心源性肺水腫de臨床證據(jù)83應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)除規(guī)定PaO二/FiO二≤二零零mmHg外,其余指標(biāo)與ALI相同有誘發(fā)ARDSde原發(fā)病因84應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略先兆期ARDSde診斷-具備五項中三項呼吸頻率二零～二五次／分胸片正常FiO二零.二一\PaO二≤七零mmHg、＞六零mmHgPaO二/FiO二≥三零零mmHgPA-aO二（FiO二零.二一）二五～五零mmHg85應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略早期ARDSde診斷-具備六項中三項呼吸頻率＞二八次／分胸片示肺泡無實變或?qū)嵶儭芤?二肺野FiO二零.二一、PaO二＜

六零mmHg、＞五零mmHgPaCO二＜三五mmHgPaO二/FiO二≤三零零mmHg）,＞二零零mmHgFiO二一.零、PA-aO二＞一零零mmHg、＜二零零mmHg86應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略晚期ARDSde診斷-具備六項中三項呼吸窘迫,頻率＞二八次／分胸片示肺泡實變≥一/二肺野FiO二零.二一、PaO二≤五零mmHgPaCO二＞四五mmHgPaO二/FiO二≤二零零mmHgFiO二一.零PA-aO二＞二零零mmHg87應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略一般治療抗病毒治療

神經(jīng)氨酸酶抑制劑敏感

奧司他韋oseltamivir

扎那米韋zanamivir其他治療

88應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略治療—支持療法重癥原發(fā)性流感肺炎需要通氣支持通過通氣保護(hù)降低死亡率

潮氣量≤六ml/kg預(yù)測體重平臺氣道壓力目標(biāo)≤三零cm水柱維持足夠de液體平衡早期炎癥,補充血容量后期,保守性液體管理重癥,難治性:ECMO支持和針對ARFde持續(xù)腎臟替代療法Dellinger,R.P.,etal.,CritCareMed,二零零四.三二(三):p.八五八-七三.NEnglJMed,二零零零.三四二(一八):p.一三零一-八.Hollenberg,S.M.,etal.,CritCareMed,二零零四.三二(九):p.一九二八-四八.Wiedemann,H.P.,etal.,NEnglJMed,二零零六.三五四(二四):p.二五六四-七五.Rivers,E.P.,NEnglJMed,二零零六.三五四(二四):p.二五九八-六零零.89應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略其他治療如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭,應(yīng)及時給予相應(yīng)de治療措施,包括氧療或機械通氣合并休克時給予相應(yīng)抗休克治療出現(xiàn)其他臟器功能損害時,給予相應(yīng)支持治療合并細(xì)菌和/或真菌感染時,給予相應(yīng)抗菌和/或抗真菌藥物治療對于重癥和危重病例,也可以考慮使用甲型H一N一流感近期康復(fù)者恢復(fù)期血漿或疫苗接種者免疫血漿進(jìn)行治療90應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略呼吸機臨床應(yīng)用策略91應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略呼吸機使用適應(yīng)癥肺部疾病:COPD、

ARDS、哮喘、間質(zhì)性肺疾病、肺栓塞等

腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致中樞性呼吸衰竭

胸部外傷或胸部手術(shù)后嚴(yán)重de胸部疾患或呼吸肌無力心肺復(fù)蘇術(shù)92應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略生理學(xué)目de維持肺de適當(dāng)氣體交換維持適當(dāng)de肺泡通氣（PCO二,PH）維持適當(dāng)de動脈血氧合（PaO二、SaO二）為了增加肺容積達(dá)到吸氣末肺擴張維持適當(dāng)de功能殘氣量為了減輕呼吸肌負(fù)荷93應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略臨床目de改善肺de氣體交換糾正急性呼吸酸中毒糾正嚴(yán)重低氧血癥緩解呼吸窘迫降低呼吸氧耗逆轉(zhuǎn)呼吸肌de疲勞改善壓力---容量關(guān)系94應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略臨床目de預(yù)防和治療肺不張改善順應(yīng)性預(yù)防進(jìn)一步損傷其他保障應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑de安全降低顱內(nèi)壓維持胸壁de損傷95應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略保證氣道通暢口咽導(dǎo)管鼻咽導(dǎo)管氣管內(nèi)插管（經(jīng)口、經(jīng)鼻）氣管切開置管96應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略機械通氣掌握指證,盡早實現(xiàn)無創(chuàng)、有創(chuàng)序貫治療選擇適當(dāng)模式,注意掌握肺復(fù)張策略,避免壓力傷高頻通氣、俯臥位通氣、ECMO表面活性物質(zhì)替代療法吸入一氧化氮或前列環(huán)素97應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略Criticalcaredoctorswantescalatedpandemicplanning病人常需要數(shù)周de機械通氣病人常需要積極de、非常規(guī)de方法糾正低氧血癥,高頻通氣、一氧化氮、俯臥位通氣、壓力釋放通氣六例病人使用了ECMO加拿大衛(wèi)生部宣布購買三七零臺呼吸機ThisisanICUdisease!CMAJ?SEPTEMBER一,二零零九?一八一(五)98應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略99應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略100應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略禁忌癥氣胸及縱膈氣腫未行引流者肺大泡低血容量性休克未補充血容量者嚴(yán)重肺出血缺血性心臟病及充血性心力衰竭101應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略操作方法-呼吸機與患者de連接鼻面罩用于無創(chuàng)通氣氣管插管經(jīng)口插管經(jīng)鼻插管氣管切開適應(yīng)征長期行機械通氣者已行氣管插管,不能順利吸除氣管分泌物者頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞de患者解剖死腔占潮氣量比較大de患者,如單側(cè)肺102應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略潮氣量:應(yīng)略大于自主呼吸de嘲氣量,一般按六-一五ml/kg體重計調(diào)節(jié)原則是:首先應(yīng)避免氣道壓過高平臺壓不超過三零-三五cmH二O,PSV不超過二五-三零cmH二OCOPD患者通常設(shè)在低限,可近按八-一零ml/kg體重操作方法-呼吸機參數(shù)de調(diào)節(jié)103應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略操作方法-吸氣/呼氣時間應(yīng)用呼吸機時一般呼吸頻率為一六-二零次/分應(yīng)與VT相配合,以保證一定deMV應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定:阻塞性通氣障礙時吸；呼為一:二或一:二.五,并配合慢頻率限制性通氣障礙時吸:呼為一:一.五,配合較快頻率應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定:如采用SIMV時,可隨著自主呼吸能力de不斷加強而逐漸下調(diào)SIMVde輔助頻率.104應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略通氣壓力:受肺順應(yīng)性和潮氣量de影響.肺內(nèi)輕度病變時需一.四七-一.九六（一五-二零cmH二零）壓力,中、重度病變需一.九六-二.四五Kpa（二零-二五cmH二零）壓力給氧濃度:低濃度<三五%零二中濃度三六-六零%零二高濃度>六零%零二適用于CO中毒、心原性休克,ARDS,吸入高濃度氧不應(yīng)超過二-三天105應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略同步觸發(fā)靈敏度:可分為壓力和流速觸發(fā)兩種.一般認(rèn)為,吸氣開始到呼吸機開始送氣de時間越短越好.壓力觸發(fā)很難低于一一零~一二零ms,而流速觸發(fā)可低于一零零ms,一般認(rèn)為后者de呼吸功耗小于前者.觸發(fā)靈敏度de設(shè)置原則為:在避免假觸發(fā)de情況下盡可能小.一般置于-一~-三cmH二O或一~二L/min.106應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略“最佳PEEP”最佳氧合狀態(tài)最大氧運輸量（DO二）最好順應(yīng)性最低肺血管阻力最低QS/QT達(dá)到上述要求de最小PEEP

107應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略通氣方式de選擇輔助通氣（AV）:在自發(fā)呼吸de基礎(chǔ)上,呼吸機補充自主呼吸通氣量de不足,呼吸頻率由患者控制,吸氣de深度由呼吸機控制控制通氣（CV）:患者de呼吸完全由呼吸機控制,患者de自主呼吸被有效抑制.適用于重癥呼吸衰竭患者de搶救108應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略通氣方式de選擇指令(最小)分鐘通氣（mandatory/minimumminutevolumeventilation,MVV）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（pressureregulatedvolumecontrolledventilation,PRVCV）容量支持通氣（volumesupportventilation,VSV）比例輔助通氣（proportionalassistedventilation,PAV）反比通氣（IRV）

109應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略

通氣方式de選擇

吸氣相送氣方式控制通氣（controlledmechanicalventilation,CMV）呼吸機完全替代自主呼吸de通氣方式.包括容積控制通氣和壓力控制通氣110應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略通氣方式de選擇（一）容積控制通氣（VCV）概念:潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I/E）和吸氣流速完全由呼吸機來控制調(diào)節(jié)參數(shù):吸氧濃度(Fio二),VT,RR,I/E特點:能保證潮氣量de供給,完全替代自主呼吸,有利于呼吸肌休息；易發(fā)生人機對抗、通氣不足或通氣過度,不利于呼吸肌鍛煉.111應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略112應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略通氣方式de選擇(二).壓力控制通氣（pressurecontrolledventilation,PCV）概念:預(yù)置壓力控制水平和吸氣時間.吸氣開始后,呼吸機提供de氣流很快使氣道壓達(dá)到預(yù)置水平,之后送氣速度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束,呼氣開始調(diào)節(jié)參數(shù):FiO二,壓力控制水平,RR,I/E113應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略114應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略通氣方式de選擇同步（輔助）控制通氣（AssistedCMV,ACMV）概念:自主呼吸觸發(fā)呼吸機送氣后,呼吸機按預(yù)置參數(shù)送氣；患者無力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率,呼吸機則以預(yù)置參數(shù)通氣.與CMV相比,唯一不同de是需要設(shè)置觸發(fā)靈敏度,其實際RR可大于預(yù)置RR.調(diào)節(jié)參數(shù):FiO二,觸發(fā)靈敏度,VT,RR,I/E特點:具有CMVde優(yōu)點,并提高了人機協(xié)調(diào)性；可出現(xiàn)通氣過度應(yīng)用:同CMV115應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略116應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略通氣方式de選擇間歇強制通氣（intermittentmandatoryventilation,IMV）/同步間歇強制通氣（synchronizedIMV,SIMV）概念:IMV:按預(yù)置頻率給予CMV,實際IMVde頻率與預(yù)置相同,期間允許自主呼吸存在；SIMV:IMVde每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā),若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無觸發(fā),呼吸機按預(yù)置參數(shù)送氣,間隙期間允許自主呼吸存在調(diào)節(jié)參數(shù):FiO二,VT、RR和I/E.SIMV還需設(shè)置觸發(fā)靈敏度117應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略（四）應(yīng)用:具有一定自主呼吸能力者,逐漸下調(diào)IMV輔助頻率,向撤機過度；若自主呼吸頻率過快,采用此種方式可降低自主呼吸頻率和呼吸功耗118應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略壓力支持通氣（pressuresupportventilation,PSV）概念:吸氣努力達(dá)到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后,呼吸機提供一高速氣流,使氣道壓很快達(dá)到預(yù)置de輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴張肺臟,并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速de一定百分比時,吸氣轉(zhuǎn)為呼氣.該模式由自主呼吸觸發(fā),并決定RR和I/E,因而有較好de人機協(xié)調(diào).而VT與預(yù)置de壓力支持水平、胸肺呼吸力學(xué)特性及吸氣努力de大小有關(guān).調(diào)節(jié)參數(shù):FiO二、觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平.119應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略報警參數(shù)de設(shè)置最常用de報警參數(shù)有高壓/低壓高分鐘通氣量/低分鐘通氣量報警高壓/低壓報警通常設(shè)置在當(dāng)時吸氣峰壓力和呼氣相壓力水平之上或之下五～一零cmH二O,分鐘通氣量高限應(yīng)高于當(dāng)時分鐘通氣量二零％～三零％,分鐘通氣量低限應(yīng)保證病人de最低通氣需求,一般不應(yīng)低于六L/min120應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略使用呼吸機de監(jiān)護(hù)臨床觀察:包括神志、呼吸、心率、血壓、皮膚色澤、肺部體征血氣監(jiān)測:使用呼吸機前及全過程de動態(tài)監(jiān)測觀察呼吸機運轉(zhuǎn)情況通氣力學(xué)監(jiān)測:包括潮氣量、每分鐘通氣量、氣道峰壓、平臺壓、呼氣末壓、平均壓、氣道阻力、吸/呼比值121應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略使用呼吸機de護(hù)理呼吸道de濕化及分泌物排出:每次吸痰前后予高濃度氧（FiO二＞七零％）吸入二min,吸痰時間小于一五s,吸痰中應(yīng)注意防止交叉感染.氣管插管或氣管切開de護(hù)理:注意氣囊有無漏氣,在保證不漏氣de前提下,盡可能降低充氣壓力,并需每四小時將氣囊放氣五分鐘.呼吸機及其管道de定時清潔、消毒.病室通風(fēng)、消毒122應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略呼吸機與自主呼吸de對抗表現(xiàn)和監(jiān)測患者躁動不安、呼吸困難、呼吸節(jié)律和呼吸動度不規(guī)則、心率和血壓波動、氧飽和度下降、呼吸力學(xué)波形形態(tài)不穩(wěn)定,呼吸機報警123應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略原因一是患者病情變化,如出現(xiàn)氣壓傷,氣道痙攣或阻塞,急性肺水腫（心衰、心梗等）,肺栓塞,動態(tài)肺過度充氣（DPH）,體位變化二是呼吸機和呼吸管路因素及人工氣道出現(xiàn)故障及相關(guān)并發(fā)癥,如插管移位、氣囊破裂、管腔阻塞、意外拔管、氣管軟化與擴大、氣管食管瘺三是通氣模式和參數(shù)設(shè)置不當(dāng)124應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略人機對抗處理原則和步驟保證基本de氧合和通氣:這是處理人機對抗de基本前提,可通過調(diào)節(jié)吸氧濃度和潮氣量等參數(shù)或以簡易呼吸器輔助通氣來實現(xiàn)以簡易呼吸器輔助通氣:一方面可以保證基本de氧合和通氣,另一方面可以使醫(yī)護(hù)人員集中注意力尋找患者和(或)人工氣道方面de原因,對呼吸機管路和通氣設(shè)置不當(dāng)方面de原因可以暫時放置一邊,從而使臨床處理更簡單、快速、有效125應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略人機對抗處理原則和步驟尋找原因并進(jìn)行相應(yīng)de處理:快速、重點查體,尤其是心肺查體,對于判斷原因非常重要；以吸痰管或氣管鏡探測氣道,進(jìn)行必要de氣道檢查；必要de輔助檢查,如胸片、ECG、血氣和生化對于突發(fā)de十分緊急de情況,應(yīng)首先考慮氣胸和氣道堵塞de可能進(jìn)一步檢查須等到病情基本穩(wěn)定后進(jìn)行應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑之前必須對可能de原因有比較清楚de認(rèn)識,否則會掩蓋這一十分重要de臨床表現(xiàn),故應(yīng)十分慎重126應(yīng)對甲流重癥危重癥病例之呼吸機臨床應(yīng)用策略撤離呼吸機de條件一般情況好轉(zhuǎn),神志恢復(fù)、呼吸、咳嗽、咳痰能力恢復(fù),肺部感染基本控制呼吸次數(shù)<二五-三零次/分,自主呼吸潮氣量≥四零零ml、FiO二≤零.四,PEEP＜五cmH二O,血氣分析:PaO二>八Kpa(六零mmHg),PaCO二無明顯升高,PH基本正常肺功能:肺活量達(dá)一