過敏協(xié)議書范本?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方可能存在過敏體質(zhì)或有過過敏史，在接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)過程中，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，預(yù)防和減少因過敏引發(fā)的糾紛，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物說明甲方為乙方提供的醫(yī)療服務(wù)包括但不限于診斷、治療、檢查、用藥等具體項目（詳細(xì)列舉各項醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容）。涉及的醫(yī)療用品及藥品包括但不限于（詳細(xì)列舉可能涉及的醫(yī)療用品及藥品名稱）。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的過敏史、家族過敏史等相關(guān)信息，以便準(zhǔn)確進(jìn)行診斷和治療。根據(jù)乙方的病情及身體狀況，合理選擇醫(yī)療服務(wù)方式和用藥等。2.義務(wù)在提供醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)向乙方詳細(xì)說明可能存在的過敏風(fēng)險及相應(yīng)的預(yù)防措施。對乙方進(jìn)行必要的過敏相關(guān)檢查，如皮膚過敏試驗等，以盡量降低過敏發(fā)生的可能性。嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，為乙方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。在使用可能引起過敏的藥物或醫(yī)療用品前，應(yīng)再次向乙方確認(rèn)其過敏情況，并取得乙方明確同意。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、流程、風(fēng)險及可能產(chǎn)生的過敏反應(yīng)等信息。對甲方的醫(yī)療服務(wù)提出合理建議和意見。2.義務(wù)如實向甲方告知自己的過敏史、家族過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報。按照甲方的要求配合進(jìn)行各項檢查和治療，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度。在接受醫(yī)療服務(wù)過程中，如出現(xiàn)任何不適或疑似過敏癥狀，應(yīng)及時告知甲方醫(yī)護(hù)人員。三、過敏風(fēng)險告知及預(yù)防措施（一）過敏風(fēng)險告知甲方應(yīng)在為乙方提供醫(yī)療服務(wù)前，以書面或口頭形式向乙方詳細(xì)告知可能存在的過敏風(fēng)險，包括但不限于：1.所使用的藥物可能引發(fā)的過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難、過敏性休克等。2.醫(yī)療用品（如醫(yī)療器械、敷料等）可能導(dǎo)致的過敏情況。3.因個體差異及病情變化可能出現(xiàn)的其他過敏相關(guān)風(fēng)險。（二）預(yù)防措施1.甲方采取的預(yù)防措施包括但不限于：詳細(xì)詢問乙方過敏史，進(jìn)行必要的過敏相關(guān)檢查。根據(jù)乙方情況，謹(jǐn)慎選擇藥物和醫(yī)療用品，優(yōu)先選用不易引起過敏的品種。在用藥過程中密切觀察乙方反應(yīng)，提前做好過敏應(yīng)急處理準(zhǔn)備。2.乙方應(yīng)配合的預(yù)防措施包括但不限于：嚴(yán)格遵守甲方的醫(yī)囑，按時用藥、接受治療和檢查。注意觀察自身身體反應(yīng)，如有異常及時告知甲方。四、過敏反應(yīng)的處理及責(zé)任承擔(dān)（一）過敏反應(yīng)的處理1.若乙方在接受甲方醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生過敏反應(yīng)，甲方應(yīng)立即采取積極有效的救治措施，包括但不限于：停止使用可能引起過敏的藥物或醫(yī)療用品。進(jìn)行抗過敏治療，如使用抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素等。對出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)（如過敏性休克）的乙方，進(jìn)行心肺復(fù)蘇等急救措施，并及時呼叫上級醫(yī)師及相關(guān)科室會診。2.乙方應(yīng)積極配合甲方的救治工作，如保持冷靜、聽從醫(yī)護(hù)人員指揮等。（二）責(zé)任承擔(dān)1.因甲方違反本協(xié)議約定，未履行相應(yīng)義務(wù)導(dǎo)致乙方發(fā)生過敏反應(yīng)的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費等；如造成乙方殘疾的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要的康復(fù)費、護(hù)理費、后續(xù)治療費；如造成乙方死亡的，還應(yīng)賠償喪葬費、死亡賠償金以及乙方親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。2.若乙方未如實告知過敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致過敏反應(yīng)發(fā)生的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)部分或全部責(zé)任。甲方在盡到合理診療義務(wù)后，不承擔(dān)因乙方隱瞞信息導(dǎo)致的過敏反應(yīng)賠償責(zé)任，但甲方應(yīng)積極協(xié)助乙方進(jìn)行救治。3.如因不可抗力等不可預(yù)見、不可避免、不可克服的因素導(dǎo)致乙方發(fā)生過敏反應(yīng)，雙方應(yīng)根據(jù)公平合理的原則分擔(dān)責(zé)任。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，導(dǎo)致乙方受到損害的，應(yīng)按照本協(xié)議關(guān)于過敏反應(yīng)責(zé)任承擔(dān)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。2.甲方違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，給乙方造成損害的，應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.乙方未如實告知過敏史等相關(guān)信息，給甲方診療工作造成困難或?qū)е逻^敏反應(yīng)發(fā)生的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，包括但不限于賠償甲方因處理過敏反應(yīng)而增加的醫(yī)療成本、誤工費等。2.乙方違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度，影響醫(yī)療服務(wù)正常進(jìn)行，導(dǎo)致過敏反應(yīng)發(fā)生或加重?fù)p害后果的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后[x]年。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：_______