有機(jī)磷農(nóng)藥中毒1.概念2.毒理學(xué)特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查5.診斷標(biāo)準(zhǔn)6.鑒別診斷7.救治措施一．概念有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是接觸或口服有機(jī)磷農(nóng)藥后引起的以膽堿酯酶活性下降，出現(xiàn)毒覃堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的中毒性疾病。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)肺水腫、腦水腫、昏迷和呼吸衰竭。有時在急性中毒期出現(xiàn)中間綜合征，治療恢復(fù)期可發(fā)生反跳、猝死和遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病。

二、毒理學(xué)特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性按大鼠急性經(jīng)口半數(shù)致死量(LD50)可分為以下四類，見下表。

類型半數(shù)致死量（LD50）

有機(jī)磷農(nóng)藥品種劇毒類<10mg/kg甲拌磷、內(nèi)吸磷、對硫磷、硫特普等高毒類10~100mg/kg甲基對硫磷、甲胺磷、氧化樂果、水胺硫磷、甲基內(nèi)吸磷、敵敵畏、稻瘟凈中等毒類100~1000mg/kg美曲膦酯、樂果、乙硫磷、辛硫磷、倍硫磷、二嗪農(nóng)、滅蚜松、殺蟲畏低毒類1000~5000mg/kg馬拉硫磷、四硫特普、異稻瘟凈、草甘膦有機(jī)磷農(nóng)藥可經(jīng)消化道、呼吸道、皮膚侵入機(jī)體，吸入體內(nèi)后代謝過程一般迅速。一般來說，有機(jī)磷農(nóng)藥經(jīng)代謝轉(zhuǎn)化后毒性降低，但也有部分品種進(jìn)入體內(nèi)先氧化后降解，而氧化產(chǎn)物一般較原型物毒性增強(qiáng)，如對硫磷形成對氧磷、樂果形成氧化樂果等毒性均增強(qiáng)。但最終能被體內(nèi)磷酸酯酶或羥基酶所分解而解毒，分解產(chǎn)物可直接經(jīng)尿排出。該類多呈黃色油狀液體，少數(shù)為結(jié)晶體，有蒜臭味，不易溶于水，易溶于有機(jī)溶劑。在酸性溶液中較穩(wěn)定，遇堿易分解破壞，但敵百蟲易溶于水，遇堿可分解為毒性更大的敵敵畏。有機(jī)磷農(nóng)藥主要抑制乙酰膽堿酯酶，能與乙酰膽堿酯酶的酯解部位結(jié)合成磷?；憠A酯酶，后者化學(xué)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，無分解乙酰膽堿的能力，從而使乙酰膽堿積蓄，產(chǎn)生膽堿能神經(jīng)毒性。中毒后發(fā)生遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病，目前認(rèn)為與神經(jīng)毒性酯酶NTE,結(jié)合形成磷?；疦TE,磷酰化NTE老化可使神經(jīng)代謝受阻，軸索變性，髓鞘一過性脫失而出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)病。三、臨床表現(xiàn)發(fā)病時間與有機(jī)磷農(nóng)藥的中毒途徑、種類、劑量及胃內(nèi)容物的多少有關(guān)，口服中毒者數(shù)分鐘至2h內(nèi)出現(xiàn)癥狀，吸人者30min可發(fā)病，經(jīng)皮膚吸收者2~6h發(fā)病，但很少超過12h。敵敵畏、美曲膦醋、對硫磷、內(nèi)吸磷接觸皮膚后可引起過敏性皮炎或出現(xiàn)水皰和脫皮;濺入眼內(nèi)可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小。1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭痛、頭暈、倦怠、無力、失眠或嗜睡、煩躁不安、意識模糊、言語不清、驚厥、昏迷、抽搐，甚至出現(xiàn)呼吸中樞麻痹而死亡。2.毒覃堿樣癥狀食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹痛、腹、瀉、多汗、流涎、視物模糊、瞳孔縮小甚至針尖樣、呼吸道分泌物增多、呼吸困難、肺水腫、二便失禁。3.煙堿樣癥狀肌束顫動、肌肉痙攣、肌力減退，血壓升高、心搏加快、面色蒼白，嚴(yán)重者可因呼吸肌麻痹而致死。4.中間綜合征(IMS)急性中毒后24~96h突然出現(xiàn)呼吸肌麻痹伴四肢近側(cè)肌、頸屈肌及某些顱神經(jīng)麻痹的一組綜合征。由于發(fā)生在急性膽堿能綜合征之后和遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病之前，故稱中間綜合征。常引起呼吸肌麻痹，并可進(jìn)展為呼吸衰竭。病理改變主要在運(yùn)動終板，其發(fā)病原因是突觸后神經(jīng)肌肉接頭功能障礙。

5.反跳與猝死反跳多發(fā)生于治療恢復(fù)后24--96h(樂果可在1周后)，突然再現(xiàn)急性膽堿能綜合征并迅速進(jìn)展，嚴(yán)重者再度昏迷、呼吸衰竭或驟停。其發(fā)生多與洗胃不徹底，或阿托品化后停藥過早、過快，或間隔時間過長等因素有關(guān)。猝死多發(fā)生于治療恢復(fù)后3~5天。病程中心電圖常有尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速、不同程度的傳導(dǎo)阻滯、QT間期延長甚至心室纖顫等改變，此乃有機(jī)磷農(nóng)藥對心臟毒性所致。

6.遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病多發(fā)生于中毒后2~4周，主要表現(xiàn)為周圍運(yùn)動、感覺和自主神經(jīng)障礙。其臨床特點(diǎn):①首發(fā)癥狀多為無力，下肢重于上肢。②運(yùn)動障礙為其突出表現(xiàn)，可出現(xiàn)垂足、垂腕或不同程度肌萎縮和癱瘓。③感覺障礙以疼痛和麻木為主。④腱反射隨癱瘓加重而減弱或消失。⑤肌電圖顯示神經(jīng)源性損害，并有不同程度的感覺及運(yùn)動傳導(dǎo)速度減慢。四、輔助檢查1.全血膽堿酯酶酶活力測定有助于本病的診斷、分級及判斷治療效果與預(yù)后。中毒后一般低于正常70%，系特異性指標(biāo)。2.尿中有機(jī)磷農(nóng)藥代謝產(chǎn)物測定如美曲磷脂中毒者尿中三氯乙醇水平增高，對硫磷中毒者尿中對硝基酚水平增高等。3.毒物鑒定可對口服者的嘔吐物或胃內(nèi)容物進(jìn)行毒物鑒定。4.其他心電圖可顯示心律失常、QT間期延長、ST段下降、T波低平倒置等。必要時進(jìn)行肌電圖檢查等。

五、診斷標(biāo)準(zhǔn)1.依據(jù)有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史、膽堿能神經(jīng)毒性(瞳孔縮小、多汗、流涎、肌束震顫)的臨床表現(xiàn)、全血膽堿酯酶活力下降等作綜合分析，并排除其他病因后才能獲得正確診斷。2.對接觸史不明者，臨床表現(xiàn)不典型而疑為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時可進(jìn)行阿托品試驗以診斷，即阿托品1~2mg皮下或肌內(nèi)注射并觀察其反應(yīng)，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者注射后癥狀、體征好轉(zhuǎn)或無明顯反應(yīng)。無有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者則立即出現(xiàn)阿托品樣作用。

3.診斷分級①繼續(xù)觀察:有輕度毒覃堿樣、煙堿樣癥狀或中樞神經(jīng)癥狀，而全血膽堿酯酶活性不低于70%者;無明顯中毒臨床表現(xiàn)，而全血膽堿酯酶活性在70%以下者。②輕度中毒:短時間接觸較大量的有機(jī)磷農(nóng)藥后，在24h內(nèi)出現(xiàn)頭暈、多汗、胸悶、視物模糊、無力等癥狀，瞳孔可縮小。全血膽堿酯酶活性一般在50%~70%。③中度中毒:除較重的上述癥狀外，還有肌束震顫、瞳孔縮小、輕度呼吸困難、流淚、腹痛、腹瀉、步態(tài)瞞珊、意識清楚或模糊。全血膽堿酯酶活性一般在30%~50%。④重度中毒:除上述癥狀外，有下列癥狀之一者可診斷:肺水腫，昏迷，腦水腫。全血膽堿酯酶活性一般在30%以下。

六、救治措施（一）消除未吸收毒物立即脫離現(xiàn)場，脫去染毒的衣物皮膚染毒者立即用大量清水或肥皂水沖凈，皮膚灼傷出現(xiàn)水皰者應(yīng)剪去水皰再用4%碳酸氫鈉溶液沖洗，然后按灼傷換藥處理。對口服中毒采取先抽出胃液再用洗胃液洗胃的方法，洗胃液可選用生理鹽水、2%碳酸氫鈉溶液(美曲嶙酯除外)、1:5000高錳酸鉀溶液(1605除外),每次250~350ml，反復(fù)進(jìn)行至無蒜臭味為止，后灌入藥用炭(活性炭)50~100g吸附。因服毒量大、病情危重或其他原因不能進(jìn)行常規(guī)洗胃者可采用剖胃或胃造瘺洗胃法。洗胃后可用硫酸鈉或硫酸鎂溶液30~50g一次口服、或用番瀉葉20~30g以溫開水沖飲。(二)消除已吸收毒物在預(yù)防肺水腫、腦水腫與維持酸堿及水和電解質(zhì)平衡原則下，視病情可積極補(bǔ)液，配合利尿劑以促進(jìn)毒物從腎排出。血液灌流適用于服毒量大、洗胃不徹底、深昏迷伴有呼吸衰竭、心肝肺腎功能不全或毒物的代謝產(chǎn)物比原毒物更強(qiáng)者。在灌流進(jìn)行中阿托品、膽堿醋酶活化劑等藥可被吸附衰減，應(yīng)予補(bǔ)充。有出、凝血功能障礙者禁用。

(三)解毒療法膽堿酯酶活化劑是解救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特效解毒劑，阿托品是對抗中毒所致M樣癥狀的有效藥物。其應(yīng)用原則:①合并用藥;②盡早用藥;③足量用藥;④重復(fù)用藥。1.抗膽堿能藥物①阿托品:要求4一6h以內(nèi)達(dá)到阿托品化。當(dāng)出現(xiàn)阿托品化后應(yīng)減少阿托品用量，重度患者一般維持阿托品給藥3~5天，一旦出現(xiàn)阿托品中毒表現(xiàn)應(yīng)立即停用。阿托品化征象為:瞳孔較前擴(kuò)大口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺部啰音消失及心率加快等。如出現(xiàn)瞳孔過分?jǐn)U大、神志模糊、躁狂、澹妄、抽搐、心率>130次/分、體溫>39oC、面干而紅則提示阿托品中毒。

②東蓑若堿:對中樞M,N受體作用大，對外周M受體作用小，且能較好地減輕或消除有機(jī)磷農(nóng)藥中毒出現(xiàn)的躁動不安、驚厥和呼吸中樞抑制。用法和常用首次劑量為:輕度中毒0.3~0.6mg肌內(nèi)注射，中度中毒肌內(nèi)或靜脈注射，重度中毒1.2一1.5mg靜脈注射。③鹽酸戊乙奎醚(長托寧):有較強(qiáng)的中樞及外周抗膽堿能作用，比阿托品作用強(qiáng)，持續(xù)作用時間長，毒副作用小。用法、常用首次劑量為:輕度中毒1~2mg肌內(nèi)注射，中度中毒2mg肌內(nèi)或靜脈注射，重度中毒2~3mg靜脈注射，必要時減量重復(fù)。本藥阿托品化的指征在心率增幅方面比阿托品低，為80~90次/分，出現(xiàn)躁動應(yīng)視為過量的分界線。

2.膽堿酯酶活化劑活化劑的應(yīng)用是促進(jìn)膽堿酯酶恢復(fù)活力的有力措施，應(yīng)盡早使用，一般48h后效果較差，國內(nèi)主要有氯解磷定、碘解磷定、復(fù)方氯解磷定注射液(解磷注射液)等，首選氯解磷定。(四)對癥治療1.防治肺水腫與腦水腫以強(qiáng)化阿托品治療為主，及早使用膽堿酯酶活化劑，必要時輔以利尿劑、脫水劑及強(qiáng)心劑，加強(qiáng)氧療，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，預(yù)防二者的發(fā)生。一般用地塞米松10~30mg/d，必要時應(yīng)用20%甘露醇或呋塞米20mg，每4~8h一次。2.維持呼吸功能進(jìn)行氧療，保持呼吸道通暢。出現(xiàn)中間綜合征呼吸減弱或停止時盡早行氣管內(nèi)插管或切開、呼吸機(jī)輔助通氣，發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)者則加用呼氣末正壓(PEEP)通氣，防治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。3.維持循環(huán)功能出現(xiàn)中毒性休克者及時應(yīng)用升壓藥并補(bǔ)充血容量。出現(xiàn)各種心律失常者應(yīng)根據(jù)病因和性質(zhì)及時給予相應(yīng)治療。4.反跳的防治①早期、徹底洗胃。②阿托品和膽堿酯