疫結(jié)締組織病結(jié)締組織病是一組自身免疫疾病，影響結(jié)締組織，導(dǎo)致多系統(tǒng)損傷復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制涉及遺傳和環(huán)境因素相互作用什么是結(jié)締組織?。慷x一組累及結(jié)締組織的自身免疫性疾病特點(diǎn)慢性、波動(dòng)性、多系統(tǒng)損傷常見(jiàn)類型結(jié)締組織病的流行病學(xué)發(fā)病率與患病率全球范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)地區(qū)差異顯著城市高于農(nóng)村人口分布特征女性顯著高于男性生育年齡女性多發(fā)種族差異明顯結(jié)締組織病的病因?qū)W遺傳因素HLA基因多態(tài)性環(huán)境因素病毒感染、紫外線、藥物免疫異常免疫耐受缺陷、自身抗體產(chǎn)生結(jié)締組織病的發(fā)病機(jī)制自身抗原暴露隱匿抗原暴露于免疫系統(tǒng)自身抗體產(chǎn)生B細(xì)胞活化產(chǎn)生特異性抗體免疫復(fù)合物形成觸發(fā)補(bǔ)體系統(tǒng)激活組織損傷導(dǎo)致多系統(tǒng)器官功能障礙系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）概述定義累及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病蝶形紅斑為典型特征流行病學(xué)女性發(fā)病率為男性9-10倍育齡女性多發(fā)病理改變免疫復(fù)合物沉積小血管炎癥改變SLE的臨床表現(xiàn)皮膚損害蝶形紅斑、盤(pán)狀紅斑、光敏感關(guān)節(jié)癥狀多關(guān)節(jié)炎、晨僵、疼痛腎臟損害狼瘡性腎炎、蛋白尿、腎功能下降其他系統(tǒng)血液、神經(jīng)、心肺、消化系統(tǒng)SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）標(biāo)準(zhǔn)SLICC標(biāo)準(zhǔn)（2012年）11項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，滿足≥4項(xiàng)17項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，滿足≥4項(xiàng)蝶形紅斑、光敏感更詳細(xì)的臨床分類關(guān)節(jié)炎、漿膜炎增加了更多免疫學(xué)指標(biāo)腎病、神經(jīng)系統(tǒng)損害腎活檢確診狼瘡性腎炎血液系統(tǒng)異常診斷敏感性提高SLE的治療原則藥物治療抗瘧藥物：羥氯喹糖皮質(zhì)激素：控制急性發(fā)作免疫抑制劑：重癥患者防曬防護(hù)避免紫外線暴露使用防曬霜生活方式規(guī)律生活，避免過(guò)度疲勞均衡飲食，適度運(yùn)動(dòng)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）概述慢性炎癥以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥為特征關(guān)節(jié)破壞持續(xù)進(jìn)展可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形流行特點(diǎn)全球患病率0.5-1%，女性多于男性RA的臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎晨僵＞1小時(shí)手、腕、膝、踝關(guān)節(jié)常受累關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)血管炎間質(zhì)性肺疾病全身癥狀疲乏、低熱體重減輕貧血RA的診斷方法臨床評(píng)估關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限、晨僵實(shí)驗(yàn)室檢查類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體、炎癥指標(biāo)影像學(xué)檢查X線、超聲、MRI評(píng)估關(guān)節(jié)破壞RA的治療策略早期診斷"早期診斷、早期治療、早期緩解"目標(biāo)明確"到達(dá)目標(biāo)"治療策略藥物聯(lián)合常規(guī)DMARDs聯(lián)合或生物制劑康復(fù)輔助物理治療、職業(yè)治療、護(hù)具硬皮病概述定義以皮膚和內(nèi)臟器官纖維化為特征的自身免疫病分類局限型（CREST綜合征）彌漫型（進(jìn)展快，內(nèi)臟受累嚴(yán)重）流行病學(xué)女性多發(fā)（3-8:1）30-50歲發(fā)病高峰硬皮病的皮膚表現(xiàn)硬皮病皮膚變化：早期水腫期、硬化期、萎縮期雷諾現(xiàn)象：寒冷或情緒刺激引起手指蒼白、發(fā)紺、潮紅硬皮病的內(nèi)臟受累肺部受累間質(zhì)性肺疾病肺動(dòng)脈高壓呼吸功能下降消化系統(tǒng)食管動(dòng)力障礙胃輕癱腸假性梗阻心臟受累心肌纖維化心律失常心力衰竭硬皮病的診斷和鑒別診斷診斷依據(jù)雷諾現(xiàn)象皮膚硬化特異性抗體毛細(xì)血管形態(tài)改變實(shí)驗(yàn)室檢查抗Scl-70抗體（彌漫型）抗著絲點(diǎn)抗體（局限型）肺功能和DLCO鑒別診斷混合性結(jié)締組織病嗜酸性筋膜炎硬斑病硬皮病的治療方法癥狀管理雷諾現(xiàn)象：鈣通道阻滯劑胃食管反流：質(zhì)子泵抑制劑免疫調(diào)節(jié)環(huán)磷酰胺（肺間質(zhì)）甲氨蝶呤、MMF器官保護(hù)內(nèi)皮素受體拮抗劑（PAH）抗纖維化藥物干燥綜合征概述定義以外分泌腺體淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特征導(dǎo)致腺體功能減退表現(xiàn)為口、眼干燥分類原發(fā)性：?jiǎn)为?dú)存在繼發(fā)性：伴隨其他結(jié)締組織病發(fā)病機(jī)制B細(xì)胞活化異常自身抗體（抗Ro/SSA、抗La/SSB）腺體組織損傷干燥綜合征的臨床表現(xiàn)95%口干癥狀吞咽困難、味覺(jué)改變、口腔潰瘍90%眼干癥狀異物感、灼燒感、視力模糊40%腺體外表現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、疲勞、雷諾現(xiàn)象5%淋巴瘤風(fēng)險(xiǎn)B細(xì)胞淋巴瘤發(fā)生率增加干燥綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)2002年美歐共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)2016年ACR/EULAR標(biāo)準(zhǔn)眼部客觀癥狀血清抗體（3分）口腔客觀癥狀唇腺活檢（3分）唇腺活檢眼干客觀測(cè)試（1分）血清抗體唾液腺分泌量（1分）需滿足4項(xiàng)中的4項(xiàng)總分≥4分即可診斷干燥綜合征的治療方案系統(tǒng)性治療免疫抑制劑、生物制劑眼部局部治療人工淚液、環(huán)孢素眼藥水口腔局部治療人工唾液、口腔保濕劑治療目標(biāo)：改善癥狀、預(yù)防并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量生活調(diào)整：避免干燥環(huán)境、頻繁補(bǔ)水、定期眼科檢查多發(fā)性肌炎和皮肌炎概述多發(fā)性肌炎（PM）以近端肌肉對(duì)稱性無(wú)痛性肌無(wú)力為特征無(wú)明顯皮膚表現(xiàn)皮肌炎（DM）同樣表現(xiàn)為肌肉無(wú)力伴特征性皮膚表現(xiàn)流行病學(xué)年發(fā)病率約2-10/百萬(wàn)女性多于男性（2:1）成人和兒童均可發(fā)病多發(fā)性肌炎和皮肌炎的臨床表現(xiàn)肌肉癥狀近端肌群對(duì)稱性無(wú)力上下樓梯困難抬臂困難皮膚表現(xiàn)（DM）日光性疹（淡紫色）Gottron結(jié)節(jié)/斑機(jī)械手征其他系統(tǒng)間質(zhì)性肺疾病吞咽困難心肌受累多發(fā)性肌炎和皮肌炎的診斷方法肌酶檢測(cè)肌酸激酶（CK）升高乳酸脫氫酶（LDH）升高自身抗體肌炎特異性抗體肌炎相關(guān)抗體電生理檢查肌電圖：肌源性損害肌肉活檢炎性浸潤(rùn)、肌纖維壞死PM：CD8+T細(xì)胞DM：血管周圍炎癥多發(fā)性肌炎和皮肌炎的治療原則一線治療大劑量糖皮質(zhì)激素二線治療甲氨蝶呤、硫唑嘌呤三線治療環(huán)孢素、他克莫司4難治性病例利妥昔單抗、IVIG混合性結(jié)締組織病概述定義結(jié)合SLE、硬皮病、PM/DM特征抗U1-RNP抗體陽(yáng)性重疊綜合征至少兩種明確結(jié)締組織病同時(shí)存在符合各自診斷標(biāo)準(zhǔn)分類爭(zhēng)議獨(dú)立疾病還是過(guò)渡階段？隨病程可向特定疾病演變混合性結(jié)締組織病的臨床表現(xiàn)1234早期表現(xiàn)雷諾現(xiàn)象（90%）手指腫脹（臘腸樣）SLE樣表現(xiàn)關(guān)節(jié)炎漿膜炎硬皮病樣表現(xiàn)皮膚硬化食管動(dòng)力障礙肌炎樣表現(xiàn)肌無(wú)力肌酶升高混合性結(jié)締組織病的診斷標(biāo)準(zhǔn)Sharp標(biāo)準(zhǔn)（1987）血清學(xué)要求高滴度抗U1-RNP抗體抗Sm抗體陰性臨床表現(xiàn)（4項(xiàng)主要或3項(xiàng)主要+3項(xiàng)次要）手水腫滑膜炎肌炎雷諾現(xiàn)象Alarcon-Segovia標(biāo)準(zhǔn)血清學(xué)標(biāo)準(zhǔn)抗U1-RNP抗體陽(yáng)性（滴度>1:1600）臨床標(biāo)準(zhǔn)（至少3項(xiàng)）手水腫滑膜炎肌炎雷諾現(xiàn)象硬皮病表現(xiàn)混合性結(jié)締組織病的治療策略癥狀治療根據(jù)主要臨床表現(xiàn)選擇治療方案?jìng)€(gè)體化方案結(jié)合SLE、硬皮病、肌炎的治療原則長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)疾病演變方向可能改變治療策略結(jié)締組織病的實(shí)驗(yàn)室檢查篩查性檢查血常規(guī)、炎癥指標(biāo)抗核抗體（ANA）特異性抗體SLE：抗dsDNA、抗Sm硬皮?。嚎筍cl-70、抗著絲點(diǎn)肌炎：抗Jo-1、抗SRP器官功能評(píng)估腎功能、肝功能心肺功能檢查結(jié)締組織病的影像學(xué)檢查X線：關(guān)節(jié)侵蝕、骨質(zhì)改變、鈣化CT：肺間質(zhì)病變、肺動(dòng)脈高壓超聲：關(guān)節(jié)滑膜炎、積液、血流信號(hào)MRI：軟組織炎癥、骨髓水腫結(jié)締組織病的病理學(xué)檢查腎臟活檢狼瘡性腎炎分型預(yù)后和治療指導(dǎo)皮膚活檢SLE：免疫復(fù)合物沉積DM：界面皮炎肌肉活檢肌炎：炎性細(xì)胞浸潤(rùn)鑒別肌病類型結(jié)締組織病的鑒別診斷感染性疾病病毒感染（EBV、CMV）細(xì)菌感染（感染性心內(nèi)膜炎）結(jié)核病腫瘤性疾病實(shí)體瘤（肺癌、乳腺癌）淋巴瘤、白血病副腫瘤綜合征其他自身免疫病血管炎炎癥性腸病自身免疫性肝病結(jié)締組織病的治療原則個(gè)體化治療根據(jù)病情嚴(yán)重程度、器官受累和患者特點(diǎn)目標(biāo)明確緩解癥狀、控制疾病活動(dòng)、預(yù)防損傷多學(xué)科合作風(fēng)濕科、內(nèi)科、皮膚科、康復(fù)科共同參與非甾體抗炎藥（NSAIDs）在結(jié)締組織病中的應(yīng)用適應(yīng)癥藥物選擇不良反應(yīng)關(guān)節(jié)痛布洛芬胃腸道損傷肌肉痛萘普生腎功能損害低熱塞來(lái)昔布心血管風(fēng)險(xiǎn)漿膜炎雙氯芬酸肝功能損害輕度炎癥美洛昔康過(guò)敏反應(yīng)糖皮質(zhì)激素在結(jié)締組織病中的應(yīng)用作用機(jī)制抑制炎癥反應(yīng)抑制免疫細(xì)胞功能降低毛細(xì)血管通透性給藥方案急性期：大劑量沖擊維持期：逐漸減量長(zhǎng)期：最低有效劑量副作用管理骨質(zhì)疏松：鈣劑、維D感染風(fēng)險(xiǎn)：預(yù)防用藥代謝紊亂：定期監(jiān)測(cè)疾病修飾抗風(fēng)濕藥（DMARDs）概述傳統(tǒng)DMARDs甲氨蝶呤、羥氯喹、來(lái)氟米特、柳氮磺吡啶1生物制劑TNF-α抑制劑、IL-6抑制劑、CD20抑制劑2靶向合成DMARDsJAK抑制劑、PDE4抑制劑3聯(lián)合應(yīng)用不同機(jī)制DMARDs聯(lián)合使用提高療效傳統(tǒng)DMARDs的應(yīng)用起效時(shí)間(周)有效率(%)傳統(tǒng)DMARDs起效較慢但價(jià)格相對(duì)較低，在結(jié)締組織病中廣泛應(yīng)用生物制劑在結(jié)締組織病中的應(yīng)用TNF-α抑制劑依那西普阿達(dá)木單抗英夫利昔單抗主要用于RA、AS、PsAIL-6受體抑制劑托珠單抗司來(lái)昔單抗用于RA、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎B細(xì)胞靶向治療利妥昔單抗貝利木單抗用于SLE、RA、血管炎結(jié)締組織病的新興治療方法JAK抑制劑托法替尼、巴瑞替尼阻斷多種細(xì)胞因子信號(hào)通路靶向小分子BTK抑制劑補(bǔ)體抑制劑干細(xì)胞治療間充質(zhì)干細(xì)胞移植造血干細(xì)胞移植免疫調(diào)節(jié)新靶點(diǎn)細(xì)胞因子靶向（IL-17、IL-23）共刺激分子阻斷結(jié)締組織病患者的康復(fù)治療物理治療關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練肌力訓(xùn)練物理因子治療職業(yè)治療日常生活活動(dòng)訓(xùn)練輔助器具應(yīng)用工作能力評(píng)估心理支持疾病接受教育應(yīng)對(duì)策略培訓(xùn)社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)結(jié)締組織病與妊娠孕前規(guī)劃疾病穩(wěn)定期懷孕藥物調(diào)整（停用致畸藥物）妊娠期管理密切監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)定期評(píng)估胎兒發(fā)育分娩選擇根據(jù)疾病狀態(tài)和產(chǎn)科情況防止應(yīng)激誘發(fā)疾病活動(dòng)產(chǎn)后管理警惕疾病復(fù)發(fā)哺乳期用藥安全評(píng)估兒童結(jié)締組織病的特點(diǎn)臨床特點(diǎn)生長(zhǎng)發(fā)育受影響癥狀與成人不同特有亞型（如幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎）診斷考慮臨床表現(xiàn)多樣化免疫學(xué)特點(diǎn)差異與其他兒科疾病鑒別治療特點(diǎn)劑量個(gè)體化長(zhǎng)期用藥安全性多學(xué)科協(xié)作（兒科、風(fēng)濕科）老年結(jié)締組織病患者的管理共病管理高血壓、糖尿病常合并心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加功能狀態(tài)評(píng)估用藥調(diào)整劑量減低藥物相互作用評(píng)估肝腎功能監(jiān)測(cè)生活質(zhì)量預(yù)防跌倒功能獨(dú)立性保持社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)建立結(jié)締組織病的并發(fā)癥感染免疫抑制治療增加風(fēng)險(xiǎn)常見(jiàn)病原體：細(xì)菌、結(jié)核、真菌心血管并發(fā)癥早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化心肌炎、心包炎骨質(zhì)疏松疾病本身和激素治療雙重影響脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)增加腎臟受累腎小球腎炎藥物相關(guān)腎損傷結(jié)締組織病與惡性腫瘤3-10×腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加DM/PM：卵巢癌、肺癌5×淋巴瘤風(fēng)險(xiǎn)Sj?gren綜合征患者1.5×肺癌風(fēng)險(xiǎn)硬皮病間質(zhì)性肺疾病患者2×皮膚癌風(fēng)險(xiǎn)接受免疫抑制治療的患者結(jié)締組織病的預(yù)后評(píng)估影響預(yù)后因素主要器官受累程度疾病活動(dòng)度持續(xù)性累及器官數(shù)量治療反應(yīng)性評(píng)分系統(tǒng)SLE：SLEDAI、BILAGRA：DAS28、CDAI硬皮?。篟odnan評(píng)分隨訪要點(diǎn)定期臨床評(píng)估器官功能監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)生活質(zhì)量評(píng)估結(jié)締組織病患者的生活質(zhì)量管理疼痛管理藥物治療（止痛藥、抗抑郁藥）非藥物方法（物理治療、認(rèn)知行為療法）疲勞應(yīng)對(duì)能量保存策略規(guī)律作息適度運(yùn)動(dòng)心理健康抑郁焦慮篩查心理咨詢支持團(tuán)體參與社會(huì)適應(yīng)職業(yè)調(diào)整家庭關(guān)系支持社會(huì)資源利用結(jié)締組織病與營(yíng)養(yǎng)地中海飲食：富含抗炎成分，可能有益于疾病控制ω-3脂肪酸：魚(yú)油補(bǔ)充可減輕炎癥反應(yīng)維生素D：補(bǔ)充可能改善免疫調(diào)節(jié)功能結(jié)締組織病患者的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)有氧運(yùn)動(dòng)低沖擊性：步行、游泳、騎自行車改善心肺功能抗阻訓(xùn)練輕中度負(fù)荷增強(qiáng)肌力，預(yù)防肌肉萎縮柔韌性練習(xí)伸展運(yùn)動(dòng)維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度結(jié)締組織病與疫苗接種疫苗類型推薦接種注意事項(xiàng)滅活疫苗流感、肺炎球菌免疫抑制狀態(tài)下效果可能減弱減毒活疫苗一般不推薦免疫抑制治療期間禁用帶狀皰疹疫苗50歲以上患者選擇滅活疫苗COVID-19疫苗強(qiáng)烈推薦優(yōu)先接種，可能需要額外劑量結(jié)締組織病的患者教育自我管理癥狀監(jiān)測(cè)、用藥依從性、生活方式調(diào)整疾病知識(shí)病因、癥狀、治療方案、預(yù)后支持資源患者組織、在線資源、社會(huì)支持系統(tǒng)患者教育是結(jié)締組織病管理的核心組成部分，可提高治療依從性，改善疾病結(jié)局結(jié)構(gòu)化的教育項(xiàng)目應(yīng)貫穿疾病管理全過(guò)程，不斷更新知識(shí)結(jié)締組織病的遺傳咨詢遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估多數(shù)結(jié)締組織病非單基因遺傳多基因多因素共同作用親屬患病風(fēng)險(xiǎn)輕度增加家族篩查一級(jí)親屬風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)人群早期干預(yù)環(huán)境因素干預(yù)生育建議疾病遺傳風(fēng)險(xiǎn)告知妊娠對(duì)母體影響評(píng)估生育選擇討論結(jié)締組織病的中醫(yī)治療中藥治療清熱解毒、活血化瘀滋陰補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)血針灸療法調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀推拿按摩舒筋活絡(luò)緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)結(jié)締組織病的臨床研究進(jìn)展新藥批準(zhǔn)數(shù)量臨床試驗(yàn)數(shù)量新型生物標(biāo)志物：精準(zhǔn)預(yù)測(cè)疾病活動(dòng)和預(yù)后精準(zhǔn)醫(yī)療：基于遺傳和分子分型的個(gè)體化治療結(jié)締組織病的多學(xué)科管理模式風(fēng)濕科醫(yī)師疾病診斷和治療方案制定藥物調(diào)整和監(jiān)測(cè)?？漆t(yī)師腎臟、皮膚、肺、心臟?？破鞴偬禺愋灾委熆祻?fù)醫(yī)師功能評(píng)估和康復(fù)方案輔助器具處方專科護(hù)士健康教育和用藥指導(dǎo)自我管理支持結(jié)締組織病的社會(huì)支持系統(tǒng)醫(yī)療保障醫(yī)保報(bào)銷政策大病保險(xiǎn)特殊病種救助社區(qū)資源家庭醫(yī)生