正畸合同解除協(xié)議書模板?甲方（患者姓名）：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（正畸醫(yī)療機構(gòu)名稱）：__________________統(tǒng)一社會信用代碼：__________________法定代表人：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲乙雙方于[合同簽訂日期]簽訂了正畸服務(wù)合同（以下簡稱"原合同"），現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商，一致同意解除原合同，并就相關(guān)事宜達成如下協(xié)議：一、合同解除原因雙方一致確認，由于[具體原因，如甲方個人情況變化、乙方服務(wù)調(diào)整等]，雙方?jīng)Q定協(xié)商解除原合同。二、標的物或服務(wù)具體描述1.正畸服務(wù)內(nèi)容原合同約定，乙方為甲方提供正畸治療服務(wù)，包括但不限于口腔檢查、診斷、制定治療方案、佩戴矯治器、定期復(fù)診調(diào)整等，以達到改善甲方牙齒排列不齊等正畸目的。2.已提供服務(wù)情況截至本協(xié)議簽訂之日，乙方已為甲方提供了以下正畸服務(wù)：[具體已進行的治療階段及項目，如口腔檢查、取模、拍攝x光片、佩戴第[x]副矯治器等]乙方已投入的人力、物力資源包括但不限于醫(yī)生診療時間[x]小時、護士協(xié)助時間[x]小時、使用矯治器材料費用[x]元等。三、權(quán)利義務(wù)1.甲方權(quán)利義務(wù)權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定退還已支付的正畸費用中尚未實際發(fā)生服務(wù)對應(yīng)的部分。有權(quán)要求乙方提供已進行正畸治療的病歷、診斷報告、矯治器等相關(guān)資料。義務(wù)按照本協(xié)議約定向乙方支付因已接受服務(wù)應(yīng)承擔的費用。配合乙方辦理與正畸治療相關(guān)的交接手續(xù)，包括但不限于歸還乙方提供的矯治器、配合簽署相關(guān)確認文件等。2.乙方權(quán)利義務(wù)權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付因已接受服務(wù)應(yīng)承擔的費用。在甲方未按照本協(xié)議約定支付費用時，有權(quán)采取合理措施追討欠費。義務(wù)按照本協(xié)議約定退還甲方已支付的正畸費用中尚未實際發(fā)生服務(wù)對應(yīng)的部分。向甲方提供已進行正畸治療的完整病歷、診斷報告、矯治器等相關(guān)資料，并確保資料的真實性和完整性。對甲方已接受的正畸治療效果負責(zé)，在合同解除后，如因乙方已提供服務(wù)存在質(zhì)量問題給甲方造成損害的，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責(zé)任。四、費用結(jié)算1.已支付費用情況甲方已向乙方支付正畸費用共計人民幣[x]元。2.應(yīng)退還費用計算經(jīng)雙方核算，乙方應(yīng)退還甲方已支付的正畸費用人民幣[x]元，該費用為甲方已支付費用減去已實際發(fā)生服務(wù)對應(yīng)的費用。已實際發(fā)生服務(wù)對應(yīng)的費用明細如下：口腔檢查費用：人民幣[x]元取模費用：人民幣[x]元拍攝x光片費用：人民幣[x]元佩戴第[x]副矯治器費用：人民幣[x]元[其他已實際發(fā)生服務(wù)項目及費用]3.支付方式及時間乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起[x]個工作日內(nèi)，將應(yīng)退還的費用人民幣[x]元支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付因已接受服務(wù)應(yīng)承擔的費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付全部已實際發(fā)生服務(wù)對應(yīng)的費用及違約金，同時乙方有權(quán)采取法律手段追討欠費及違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定退還甲方已支付的正畸費用，每逾期一日，應(yīng)按照應(yīng)退還金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付應(yīng)退還費用及違約金，同時甲方有權(quán)采取法律手段追討應(yīng)退還費用及違約金。3.若一方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[x]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：[簽訂日期]乙方（簽字/蓋章）：__