肝臟的超聲診斷歡迎參加肝臟超聲診斷專題講座。肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性器官，也是臨床超聲檢查的重要目標(biāo)器官之一。超聲作為一種無創(chuàng)、便捷、經(jīng)濟(jì)的影像學(xué)檢查方法，在肝臟疾病的篩查、診斷、鑒別診斷、隨訪及介入治療中發(fā)揮著極其重要的作用。課程目標(biāo)掌握肝臟正常解剖結(jié)構(gòu)及超聲表現(xiàn)理解肝臟正常解剖、分段及其在超聲圖像上的體現(xiàn)，為病變定位提供基礎(chǔ)熟悉各種肝臟疾病的超聲表現(xiàn)系統(tǒng)學(xué)習(xí)彌漫性和局灶性肝病的超聲診斷要點(diǎn)及鑒別診斷了解超聲新技術(shù)及介入應(yīng)用掌握彩色多普勒、能量多普勒、超聲造影及超聲引導(dǎo)下介入治療技術(shù)提高臨床診斷及報(bào)告書寫能力肝臟解剖結(jié)構(gòu)回顧位置位于右上腹，主要在右肋弓下，部分延伸至左肋弓下1形態(tài)楔形，有尖銳的下緣和圓鈍的上緣2分葉傳統(tǒng)解剖分為左右兩葉，功能學(xué)分為八個(gè)段3重量成人約1200-1500克，占體重的2.5%4肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性器官，由肝實(shí)質(zhì)、血管系統(tǒng)和膽管系統(tǒng)組成。肝臟的解剖位置決定了超聲檢查時(shí)需通過不同切面和體位進(jìn)行全面觀察。了解肝臟的正常解剖結(jié)構(gòu)是進(jìn)行超聲診斷的基礎(chǔ)，也是正確定位肝內(nèi)病變的前提。肝臟血供肝動(dòng)脈提供25-30%的血液供應(yīng)，富含氧氣，源自腹腔干門靜脈提供70-75%的血液供應(yīng)，含有豐富的營養(yǎng)物質(zhì)肝內(nèi)分布血管隨肝段分布，形成獨(dú)立的供血單位肝靜脈回流通過三支主要肝靜脈匯入下腔靜脈肝臟的雙重血供系統(tǒng)是其重要特點(diǎn)，也是超聲檢查的重點(diǎn)。門靜脈系統(tǒng)異常可提示門脈高壓、門脈栓塞等病變；肝動(dòng)脈血流增加常見于腫瘤性病變；肝靜脈改變可見于肝硬化、布-加綜合征等。正確識別不同血管的超聲表現(xiàn)有助于疾病診斷。肝段劃分1傳統(tǒng)解剖分葉以肝鐮狀韌帶為界分為左右葉2外科學(xué)分葉以中肝靜脈為界劃分為功能性左右葉3Couinaud分段以肝靜脈和門靜脈分支為標(biāo)志分為8個(gè)段法國解剖學(xué)家Couinaud提出的肝段劃分法是目前最廣泛采用的系統(tǒng)，將肝臟分為8個(gè)獨(dú)立的功能段（Ⅰ-Ⅷ段）。每個(gè)肝段都有獨(dú)立的血管供應(yīng)和膽管引流，這種分段對于超聲定位肝內(nèi)病變、指導(dǎo)手術(shù)和介入治療具有重要意義。在超聲檢查中，通過識別肝靜脈和門靜脈分支的走行，可以大致判斷病變所在的肝段，為臨床提供準(zhǔn)確的定位信息，指導(dǎo)手術(shù)或介入治療方案的制定。超聲檢查的基本原理超聲波產(chǎn)生探頭中的壓電晶體在電脈沖激勵(lì)下產(chǎn)生超聲波組織傳播超聲波在體內(nèi)以不同速度傳播，穿透不同組織界面反射和散射聲阻抗差異導(dǎo)致回波，形成圖像基礎(chǔ)信號接收與處理探頭接收回波并轉(zhuǎn)換為電信號，經(jīng)處理形成圖像超聲波是一種頻率高于20kHz的機(jī)械波，醫(yī)學(xué)超聲通常使用2-15MHz的頻率。超聲成像基于聲波在不同組織間傳播時(shí)產(chǎn)生的反射和散射信號。肝臟超聲檢查通常選用3.5-5MHz的探頭，可以在保證足夠穿透深度的同時(shí)獲得較好的空間分辨率。超聲波在肝臟組織中的傳播特性組織類型聲速(m/s)聲阻抗衰減特性肝實(shí)質(zhì)1570中等均勻肝內(nèi)血管1570低幾乎無衰減脂肪肝1450低高衰減肝纖維組織1600高高散射超聲波在肝臟不同組織中的傳播特性差異是肝臟超聲診斷的基礎(chǔ)。正常肝實(shí)質(zhì)具有均勻中等回聲和適中的聲衰減，而脂肪、纖維化、液體和實(shí)性腫塊等不同病變則表現(xiàn)出各自特有的聲學(xué)特性。了解這些差異有助于理解各種肝臟疾病的超聲表現(xiàn)，提高超聲診斷的準(zhǔn)確性。同時(shí)，考慮到超聲波的衰減特性，在檢查深部肝組織時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整增益和頻率設(shè)置。正常肝臟的超聲表現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)回聲中等均勻回聲與腎臟皮質(zhì)等同或略強(qiáng)比脾臟略強(qiáng)肝臟邊緣光滑規(guī)則邊界清晰下緣銳利肝內(nèi)結(jié)構(gòu)肝內(nèi)血管呈管狀無回聲門靜脈壁高回聲膽管通常不顯示正常肝臟在超聲圖像上表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊緣光滑、內(nèi)部回聲均勻的實(shí)質(zhì)性器官。肝實(shí)質(zhì)回聲強(qiáng)度與腎皮質(zhì)相當(dāng)或略強(qiáng)，略強(qiáng)于脾臟。肝內(nèi)血管呈管狀無回聲結(jié)構(gòu)，可見門靜脈、肝靜脈和肝動(dòng)脈。對這些正常表現(xiàn)的熟悉是識別異常改變的基礎(chǔ)。肝臟超聲檢查的標(biāo)準(zhǔn)切面右肋間切面探頭置于右肋間，平行肋骨方向掃查，顯示肝右葉、肝靜脈和下腔靜脈劍突下切面探頭置于劍突下，掃查肝左葉、肝門區(qū)、門靜脈主干和分支右肋弓下切面探頭置于右肋弓下，垂直掃查肝右葉、膽囊和肝腎交界左肋弓下切面探頭置于左肋弓下，掃查肝左葉、胰腺和脾臟標(biāo)準(zhǔn)切面檢查對于肝臟的全面評估至關(guān)重要。系統(tǒng)性掃查可避免漏診，特別是對于肝深部和膈下區(qū)域的病變。為增加圖像質(zhì)量，可指導(dǎo)患者屏氣或采取不同體位（如右側(cè)臥位）來優(yōu)化成像窗口。肝臟大小的測量方法肝右葉測量右肋間切面測量肝右葉垂直徑，正常值為10-12cm。測量時(shí)探頭垂直于肝右葉最長徑線，從膈面至肝下緣。這是最常用的肝臟大小評估指標(biāo)，增大提示肝臟腫大。肝左葉測量劍突下切面測量肝左葉前后徑，正常值為4-6cm。測量時(shí)探頭朝向左肩方向，從肝前緣至后緣。肝左葉增大常見于肝硬化早期，可作為肝功能異常的早期征象。肝門部測量劍突下切面測量門靜脈前后徑，正常值小于1.3cm。同時(shí)可評估門靜脈壁厚度和內(nèi)徑變化。門靜脈擴(kuò)張常提示門脈高壓，是肝硬化的重要征象。肝臟大小測量是肝臟超聲檢查的基本內(nèi)容，對判斷肝臟腫大或萎縮具有重要意義。測量時(shí)應(yīng)注意體位和呼吸狀態(tài)保持一致，以確保結(jié)果的可重復(fù)性和可比性。肝臟大小與年齡、性別和體型相關(guān)，判斷時(shí)應(yīng)結(jié)合患者個(gè)體差異。肝臟回聲的評估肝臟回聲的評估是肝臟超聲檢查的重要內(nèi)容，主要包括回聲強(qiáng)度、回聲均勻性和肝內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示情況三個(gè)方面。正常肝實(shí)質(zhì)呈均勻中等回聲，與腎皮質(zhì)回聲相當(dāng)或略強(qiáng)?；芈曉鰪?qiáng)常見于脂肪肝、粗大不均勻回聲多見于肝硬化，回聲減低則可見于急性肝炎。評估肝回聲時(shí)，需結(jié)合肝內(nèi)血管邊界清晰度、后方回聲衰減情況以及與鄰近器官（如腎臟、脾臟）的回聲對比進(jìn)行綜合判斷，以提高診斷準(zhǔn)確性。肝內(nèi)血管的超聲表現(xiàn)門靜脈主干位于肝門部，分為左右支，管腔內(nèi)無回聲，管壁呈高回聲，直徑約1.0-1.3cm，血流方向由外向內(nèi)肝靜脈主要包括左、中、右三支主靜脈，匯入下腔靜脈，管壁回聲不明顯，呈"星芒狀"分布，血流方向由內(nèi)向外肝動(dòng)脈沿門靜脈分布，管徑較?。ㄕ＜s3-5mm），多普勒顯示高速搏動(dòng)性血流信號肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)是超聲檢查的重要標(biāo)志物，有助于肝段定位及病變定位。門靜脈與肝靜脈的識別是肝臟超聲檢查的基礎(chǔ)，兩者的主要區(qū)別在于：門靜脈有明顯的管壁回聲，向肝內(nèi)分支呈"樹枝狀"；而肝靜脈管壁回聲不明顯，向肝內(nèi)分支呈"星芒狀"。門靜脈系統(tǒng)的超聲評估測量指標(biāo)門靜脈直徑、血流速度、血流方向和血流量正常參考值門靜脈直徑<1.3cm，血流速度20-30cm/s，向肝臟方向異常表現(xiàn)擴(kuò)張、血流減慢、血流方向改變、門靜脈栓塞等門靜脈系統(tǒng)評估對于門脈高壓和肝硬化的診斷具有重要價(jià)值。正常門靜脈呈管狀無回聲，管壁高回聲，直徑小于1.3cm，血流呈連續(xù)性向肝內(nèi)流動(dòng)。門脈高壓時(shí)，門靜脈直徑增寬(>1.3cm)，血流速度減慢(<15cm/s)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血流方向改變（肝外門靜脈血流向肝外流動(dòng)）。門靜脈栓塞表現(xiàn)為管腔內(nèi)可見低中等回聲充塞，彩色多普勒顯示血流信號消失，是肝硬化和肝癌患者需警惕的嚴(yán)重并發(fā)癥。肝靜脈的超聲評估正常肝靜脈頻譜肝硬化肝靜脈頻譜肝靜脈是評估肝臟血流動(dòng)力學(xué)的重要窗口。正常肝靜脈超聲表現(xiàn)為管壁回聲不明顯的管狀無回聲結(jié)構(gòu)，分為左、中、右三支，呈"星芒狀"匯入下腔靜脈。脈沖多普勒可顯示三相波，與心臟活動(dòng)同步，包括心房收縮(a波)、心室收縮(s波)和舒張期(d波)。在肝硬化、右心衰竭等疾病中，肝靜脈波形可出現(xiàn)異常改變，如三相波消失、波形平坦化等。肝靜脈狹窄或閉塞則可見于布-加綜合征，表現(xiàn)為管腔狹窄、擴(kuò)張或側(cè)支循環(huán)形成。肝動(dòng)脈的超聲評估30-50正常阻力指數(shù)(RI)正常肝動(dòng)脈RI值范圍，可反映肝動(dòng)脈阻力狀態(tài)100-120收縮期峰值速度(cm/s)正常肝動(dòng)脈收縮期峰值速度，增高提示狹窄5-7直徑(mm)正常肝總動(dòng)脈直徑，腫瘤供血?jiǎng)用}常增粗3-5收縮/舒張比正常肝動(dòng)脈收縮期與舒張期流速比值肝動(dòng)脈是肝臟雙重血供中的重要組成部分，約提供25-30%的肝臟血液供應(yīng)。超聲上表現(xiàn)為伴隨門靜脈走行的細(xì)小管道，通過彩色多普勒和脈沖多普勒可顯示高速低阻力的動(dòng)脈頻譜。肝動(dòng)脈參數(shù)的變化可反映多種肝臟病理狀態(tài)，如動(dòng)脈血流增加常提示腫瘤性病變。肝移植術(shù)后，肝動(dòng)脈血流監(jiān)測尤為重要，可早期發(fā)現(xiàn)血管并發(fā)癥。肝動(dòng)脈RI升高(>0.8)可見于急性排斥反應(yīng)，而RI降低伴血流速度增快則提示狹窄，血流信號消失提示血栓形成。膽管系統(tǒng)的超聲表現(xiàn)肝內(nèi)膽管正常不顯示或僅見肝門部，擴(kuò)張時(shí)呈"管中管"征肝總管位于肝門部，直徑正常<4mm，壁回聲增強(qiáng)膽總管位于肝十二指腸韌帶內(nèi)，直徑正常<7mm壺腹部膽總管末端，常因腸氣影響顯示不清膽管系統(tǒng)在正常情況下，肝內(nèi)膽管通常不顯示，僅肝門部膽管可見。膽管擴(kuò)張是膽道系統(tǒng)疾病的重要征象，超聲表現(xiàn)為管狀無回聲結(jié)構(gòu)，膽管壁呈線狀高回聲，橫切面呈"管中管"征（壁高回聲，腔內(nèi)無回聲）。膽管擴(kuò)張常見于膽道梗阻性疾病，如結(jié)石、腫瘤等。鑒別診斷膽管擴(kuò)張的原因需結(jié)合膽管末端情況、膽管內(nèi)部回聲、肝實(shí)質(zhì)改變等綜合分析。膽管結(jié)石表現(xiàn)為強(qiáng)回聲伴聲影，而膽管腫瘤則可表現(xiàn)為低回聲占位性病變。彌漫性肝病的超聲診斷（一）：脂肪肝超聲表現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)肝腎回聲反轉(zhuǎn)（肝回聲強(qiáng)于腎皮質(zhì)）遠(yuǎn)場回聲衰減肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)顯示不清肝臟邊緣鈍化嚴(yán)重程度分級輕度：肝回聲略增強(qiáng)，肝內(nèi)血管清晰中度：肝回聲明顯增強(qiáng)，肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)模糊重度：肝回聲顯著增強(qiáng)，肝深部結(jié)構(gòu)幾乎不可見，伴遠(yuǎn)場衰減脂肪肝是最常見的彌漫性肝病，超聲具有較高的診斷敏感性。脂肪肝的診斷主要基于肝回聲增強(qiáng)、肝腎回聲對比反轉(zhuǎn)和遠(yuǎn)場回聲衰減這三個(gè)特征。隨著脂肪浸潤程度的加重，肝實(shí)質(zhì)回聲進(jìn)行性增強(qiáng)，肝內(nèi)血管顯示逐漸模糊，深部回聲逐漸衰減。需注意與肝纖維化的鑒別，后者雖也表現(xiàn)為回聲增強(qiáng)，但通常無遠(yuǎn)場衰減，且常伴有肝表面不規(guī)則等其他征象。定量評估脂肪含量可通過聲衰減系數(shù)測量等技術(shù)實(shí)現(xiàn)。彌漫性肝病的超聲診斷（二）：肝炎急性肝炎超聲表現(xiàn)肝臟腫大，回聲減低或不均勻，門靜脈壁模糊，膽囊壁水腫，脾臟輕度腫大慢性肝炎超聲表現(xiàn)肝臟體積正常或輕度腫大，回聲輕度增強(qiáng)或粗糙，肝表面光滑，脾臟可輕度腫大重癥肝炎超聲表現(xiàn)肝臟回聲明顯減低，肝體積縮小，可見肝實(shí)質(zhì)內(nèi)斑片狀或結(jié)節(jié)狀異常回聲區(qū)，腹水病程演變規(guī)律發(fā)病初期肝回聲減低，恢復(fù)期肝回聲增高，慢性期肝回聲不均勻或增粗肝炎的超聲表現(xiàn)與疾病階段密切相關(guān)。急性肝炎早期，肝實(shí)質(zhì)水腫導(dǎo)致回聲減低，常伴有肝腫大和門靜脈壁模糊。慢性肝炎則表現(xiàn)為肝回聲輕度增強(qiáng)或粗糙，但肝表面仍保持光滑，無明顯結(jié)節(jié)形成。重癥肝炎可見肝實(shí)質(zhì)回聲明顯減低，甚至出現(xiàn)"暗肝"現(xiàn)象。彌漫性肝病的超聲診斷（三）：肝硬化肝實(shí)質(zhì)改變早期肝體積增大，晚期萎縮回聲粗糙不均勻肝表面結(jié)節(jié)狀改變肝左葉肥大，右葉萎縮血流動(dòng)力學(xué)改變門靜脈擴(kuò)張(>1.3cm)門靜脈血流速度降低肝靜脈狹窄變形側(cè)支循環(huán)形成并發(fā)癥表現(xiàn)腹水脾臟腫大食管胃底靜脈曲張肝癌發(fā)生肝硬化是各種慢性肝病的終末階段，超聲表現(xiàn)多樣，取決于疾病程度。典型表現(xiàn)包括肝表面結(jié)節(jié)狀改變、肝實(shí)質(zhì)回聲粗糙不均勻、右葉萎縮左葉代償性肥大、脾腫大和門脈系統(tǒng)改變等。彩色多普勒可顯示門靜脈血流速度減慢，嚴(yán)重者可出現(xiàn)血流方向改變和側(cè)支循環(huán)形成。肝纖維化的超聲評估常規(guī)超聲征象肝實(shí)質(zhì)回聲粗糙不均勻，肝表面不規(guī)則性，肝靜脈形態(tài)改變彈性成像技術(shù)瞬時(shí)彈性成像、聲輻射力脈沖成像等定量評估肝組織硬度多普勒參數(shù)門靜脈血流速度降低，肝動(dòng)脈阻力指數(shù)升高，肝靜脈波形改變肝纖維化是慢性肝病進(jìn)展過程中的關(guān)鍵病理改變，超聲評估肝纖維化的價(jià)值日益受到重視。傳統(tǒng)二維超聲表現(xiàn)為肝回聲粗糙不均勻，但早期纖維化的常規(guī)超聲征象不明顯，診斷價(jià)值有限。近年來，超聲彈性成像技術(shù)（如FibroScan、聲輻射力脈沖成像等）為無創(chuàng)評估肝纖維化提供了新方法。彈性成像技術(shù)通過測量肝組織硬度來間接評估纖維化程度，具有操作簡便、無創(chuàng)和可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床評估肝纖維化的重要工具。纖維化越嚴(yán)重，肝組織硬度值越高，典型肝硬化患者的肝硬度常超過12kPa。肝臟瞬時(shí)彈性成像技術(shù)（FibroScan/FibroTouch）2.5-7.0正常肝硬度值(kPa)健康成人肝硬度參考范圍7.0-9.5輕度纖維化(kPa)對應(yīng)組織學(xué)F1-F2期9.5-12.5顯著纖維化(kPa)對應(yīng)組織學(xué)F3期>12.5肝硬化(kPa)對應(yīng)組織學(xué)F4期瞬時(shí)彈性成像技術(shù)是目前應(yīng)用最廣泛的肝臟硬度測量方法，通過測量剪切波在肝組織中的傳播速度來計(jì)算肝臟硬度。檢查時(shí)，患者仰臥，右上肢最大限度外展，探頭放置于右肋間，避開肋骨，獲取肝右葉深度為25-65mm區(qū)域的測量值。要獲得可靠結(jié)果，需至少成功測量10次，成功率應(yīng)>60%，測量值變異系數(shù)應(yīng)<30%。肥胖、腹水、肋間隙狹窄等可能影響測量準(zhǔn)確性。除評估肝纖維化外，該技術(shù)還可用于慢性肝病隨訪、抗病毒治療效果評估及肝硬化并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測。局灶性肝病變的超聲診斷概述回聲特征無回聲、低回聲、等回聲、高回聲或混合回聲邊界特點(diǎn)清晰或模糊、規(guī)則或不規(guī)則包膜情況有無包膜，包膜完整性內(nèi)部結(jié)構(gòu)均質(zhì)或不均質(zhì)，有無鈣化、壞死或出血后方回聲聲增強(qiáng)、聲影或無改變血流特點(diǎn)無血流、周邊血流或內(nèi)部血流局灶性肝病變是臨床常見病變，包括囊性、實(shí)性和混合性病變。超聲診斷主要基于病變的回聲特征、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、后方回聲、周圍組織影響及血流特點(diǎn)等。良性病變通常邊界清晰、內(nèi)部結(jié)構(gòu)均勻、生長緩慢；而惡性病變多表現(xiàn)為邊界不清、內(nèi)部不均勻、生長迅速且可侵犯周圍組織。肝囊腫的超聲表現(xiàn)典型超聲征象圓形或橢圓形無回聲區(qū)邊界銳利清晰后方回聲增強(qiáng)側(cè)壁無聲影無內(nèi)部回聲特殊情況出血：可見內(nèi)部低回聲感染：可見內(nèi)部碎屑回聲多房性：見多個(gè)分隔肝包蟲囊腫：內(nèi)見女兒囊鑒別診斷肝膿腫壞死性腫瘤囊性肝轉(zhuǎn)移膽管擴(kuò)張肝囊腫是最常見的良性肝臟病變，多為先天性，通常無臨床癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)。典型超聲表現(xiàn)為邊界清晰銳利的圓形或橢圓形無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)，無內(nèi)部回聲，彩色多普勒無血流信號。單純性肝囊腫一般無需特殊處理，定期隨訪觀察即可。需注意與肝膿腫、囊性腫瘤等鑒別。如囊內(nèi)出現(xiàn)分隔、壁結(jié)節(jié)或內(nèi)部回聲，應(yīng)考慮感染、出血或惡性變化可能，需進(jìn)一步檢查明確診斷。肝膿腫的超聲表現(xiàn)早期表現(xiàn)邊界模糊的低回聲區(qū)，內(nèi)部回聲不均勻，后方回聲輕度增強(qiáng)，周圍可見炎性水腫帶。膿腫形成早期，內(nèi)部可能尚未完全液化，呈現(xiàn)實(shí)性或混合性回聲。隨著病程進(jìn)展，內(nèi)部逐漸液化形成囊性區(qū)域。成熟期表現(xiàn)邊界較清晰的囊性病變，內(nèi)部可見不規(guī)則碎屑回聲、分隔和液氣平面，后方回聲明顯增強(qiáng)。成熟膿腫常呈"靶環(huán)征"，即中央液化區(qū)、內(nèi)部碎屑回聲和周圍低回聲水腫區(qū)三層結(jié)構(gòu)。彩色多普勒顯示周圍血流增多，內(nèi)部無血流信號。肝膿腫是由細(xì)菌、阿米巴原蟲等病原體引起的肝臟化膿性感染，在超聲圖像上表現(xiàn)多樣，與病程和病原體類型相關(guān)。細(xì)菌性肝膿腫多為多發(fā)性，而阿米巴性肝膿腫常為單發(fā)。超聲引導(dǎo)下穿刺引流是肝膿腫治療的重要手段，既可獲取標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查，又可減輕膿液壓力促進(jìn)愈合。肝血管瘤的超聲表現(xiàn)1典型表現(xiàn)邊界清晰的高回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)部回聲均勻，無后方衰減，彩色多普勒內(nèi)部血流信號稀少2非典型表現(xiàn)等回聲或低回聲，內(nèi)部回聲不均勻，可見鈣化或纖維化，大血管瘤可呈"牛眼征"3超聲造影特征動(dòng)脈期周邊結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，門靜脈期向心性充盈，延遲期持續(xù)強(qiáng)化肝血管瘤是最常見的良性肝臟腫瘤，超聲表現(xiàn)多樣。典型病例表現(xiàn)為邊界清晰的高回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)部回聲均勻，直徑多小于5cm。大型血管瘤內(nèi)部可見無回聲區(qū)，形成"牛眼征"，代表中央血池結(jié)構(gòu)。由于血流緩慢，常規(guī)彩色多普勒檢查血流信號不明顯。超聲造影對肝血管瘤的診斷具有很高的特異性，典型的"周邊結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化-向心性充盈-延遲期持續(xù)強(qiáng)化"被稱為"填充征"，是肝血管瘤的特征性表現(xiàn)。小于1cm的血管瘤可在動(dòng)脈期快速均勻強(qiáng)化，應(yīng)與小肝癌鑒別。局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）的超聲表現(xiàn)灰階超聲等回聲或輕度低回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰但輪廓不規(guī)則，直徑一般2-5cm。中央可見"車輪輻射狀"高回聲疤痕，是FNH的特征性表現(xiàn)，但僅30-40%病例可見。彩色多普勒顯示豐富的血流信號，特征性"車輪輻射狀"血流分布，中央動(dòng)脈向四周分支。血流頻譜顯示低阻力高速血流，動(dòng)脈收縮期峰值速度常高于周圍肝實(shí)質(zhì)。超聲造影動(dòng)脈期顯示中心向外的"輻射狀"強(qiáng)化，門靜脈期和延遲期等同或輕度低于肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)。中央疤痕在晚期呈低增強(qiáng)。這種快速強(qiáng)化并迅速消退的方式有助于與肝血管瘤鑒別。局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)是第二常見的良性肝腫瘤，多見于年輕女性，多為單發(fā)，通常無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)。超聲表現(xiàn)多樣，診斷常具挑戰(zhàn)性。典型FNH為等回聲或輕度低回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，中央可見星芒狀高回聲疤痕，彩色多普勒顯示豐富的中央供血?jiǎng)用}和輻射狀分支。肝腺瘤的超聲表現(xiàn)肝腺瘤是一種良性肝腫瘤，與長期口服避孕藥、雄激素使用和糖原貯積病相關(guān)。超聲表現(xiàn)多樣且非特異，常見表現(xiàn)為邊界清晰的等回聲或輕度高回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)部回聲均勻或不均勻。由于易出血，可見內(nèi)部無回聲區(qū)或不規(guī)則雜亂回聲區(qū)。彩色多普勒通常顯示周邊血流豐富，內(nèi)部血流信號較少。超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈期整體均勻強(qiáng)化，門靜脈期和延遲期逐漸消退，晚期多呈低增強(qiáng)。診斷困難時(shí)需結(jié)合CT、MRI或活檢明確。鑒于肝腺瘤有惡變風(fēng)險(xiǎn)和破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，大于5cm的肝腺瘤通常建議手術(shù)切除。原發(fā)性肝癌的超聲表現(xiàn)（一）：小肝癌定義與分類最大徑≤3cm的肝細(xì)胞癌，分為早期(<2cm)和小肝癌(2-3cm)灰階超聲表現(xiàn)多呈等回聲或低回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰或模糊，內(nèi)部回聲均勻或不均勻彩色多普勒征象周邊或內(nèi)部可見豐富血流信號，呈"籃子樣"分布，頻譜顯示高速低阻力超聲造影特征"快進(jìn)快出"強(qiáng)化模式，動(dòng)脈期明顯高增強(qiáng)，門靜脈期和晚期迅速消退呈低增強(qiáng)小肝癌的早期發(fā)現(xiàn)對提高患者生存率至關(guān)重要。常規(guī)超聲檢查對小肝癌的敏感性有限，特別是背景為肝硬化時(shí)。小肝癌在灰階超聲上表現(xiàn)多樣，多為低回聲或等回聲結(jié)節(jié)，邊界可清晰或模糊。彩色多普勒對直徑小于2cm的肝癌檢出率較低，但超聲造影技術(shù)大幅提高了小肝癌的檢出率。小肝癌的超聲造影典型表現(xiàn)為動(dòng)脈期整體高增強(qiáng)，門靜脈期和延遲期快速消退呈低增強(qiáng)（"快進(jìn)快出"）。對高危人群（如慢性肝炎、肝硬化患者）應(yīng)定期超聲隨訪，發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié)時(shí)及時(shí)進(jìn)行超聲造影或其他影像學(xué)檢查。原發(fā)性肝癌的超聲表現(xiàn)（二）：大肝癌1最常見征象低回聲或混合回聲腫塊，邊界不規(guī)則，侵襲性生長2特征性表現(xiàn)包膜形成，內(nèi)部壞死液化，血流豐富，可見門靜脈癌栓3進(jìn)展征象侵犯周圍組織器官，衛(wèi)星灶形成，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象大肝癌（>3cm）在超聲上表現(xiàn)多樣，但有一些典型特征。常見表現(xiàn)為邊界不清的低回聲或混合回聲腫塊，內(nèi)部回聲不均勻，可見壞死液化區(qū)。約70%的大肝癌可見周圍"假包膜"，表現(xiàn)為環(huán)狀低回聲帶。腫瘤生長迅速，易侵犯周圍血管和膽管，形成門靜脈或肝靜脈癌栓，也可侵犯膈肌和周圍器官。彩色多普勒顯示腫瘤內(nèi)豐富的血流信號，呈"籃子樣"分布，血流頻譜呈高速低阻力型。超聲造影表現(xiàn)為典型的"快進(jìn)快出"模式，動(dòng)脈期不規(guī)則高增強(qiáng)，可見"馬賽克"樣強(qiáng)化，門靜脈期和延遲期呈明顯低增強(qiáng)。多發(fā)肝癌表現(xiàn)為多個(gè)結(jié)節(jié)，可伴有肝硬化背景和門脈高壓表現(xiàn)。轉(zhuǎn)移性肝癌的超聲表現(xiàn)典型"靶征"中央高回聲、周圍低回聲環(huán)或中央低回聲、周圍高回聲環(huán)，約60%轉(zhuǎn)移瘤可見回聲特點(diǎn)多樣化：低回聲、高回聲、混合回聲或囊性回聲，取決于原發(fā)腫瘤特性分布特點(diǎn)多發(fā)、雙葉分布，沿血管播散，肝周邊部位多見，伴"跳躍性"分布造影特點(diǎn)動(dòng)脈期環(huán)狀強(qiáng)化，門靜脈期和延遲期呈低增強(qiáng)，類似"快進(jìn)快出"模式轉(zhuǎn)移性肝癌是肝臟最常見的惡性腫瘤，常見原發(fā)灶包括胃腸道腫瘤、胰腺癌、肺癌、乳腺癌等。超聲表現(xiàn)多樣，最具特征性的是"靶征"或"牛眼征"，表現(xiàn)為中心與周邊回聲不同的圓形結(jié)節(jié)。多數(shù)轉(zhuǎn)移瘤為多發(fā)性，呈"跳躍性"分布，肝表面多見，不同于原發(fā)性肝癌常位于肝深部。不同原發(fā)腫瘤的肝轉(zhuǎn)移灶可表現(xiàn)不同：結(jié)腸直腸癌轉(zhuǎn)移常呈高回聲伴聲影，胰腺癌轉(zhuǎn)移常呈低回聲，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤轉(zhuǎn)移常高度血管化。超聲造影對肝轉(zhuǎn)移瘤診斷價(jià)值高，特別是小于1cm的病灶。典型表現(xiàn)為動(dòng)脈期環(huán)狀強(qiáng)化，門靜脈期和晚期呈低增強(qiáng)。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的超聲表現(xiàn)灰階超聲特點(diǎn)邊界不規(guī)則的低回聲腫塊，內(nèi)部回聲不均勻，可伴聲影?；旌闲涂梢娔[塊內(nèi)膽管擴(kuò)張。伴有中央瘢痕或鈣化。腫瘤周圍?？梢娔懝軘U(kuò)張，這是與肝細(xì)胞癌鑒別的重要特征之一。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌傾向于向肝內(nèi)浸潤性生長，而非膨脹性生長。血流特點(diǎn)彩色多普勒顯示腫瘤血供相對不豐富，主要為周邊血流，內(nèi)部血流信號較少。這與肝細(xì)胞癌內(nèi)部豐富血供形成對比。超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈期不均勻低水平強(qiáng)化，門靜脈期和延遲期持續(xù)低增強(qiáng)或呈輕度向心性強(qiáng)化。典型表現(xiàn)為"慢進(jìn)慢出"，與肝細(xì)胞癌"快進(jìn)快出"不同。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌是原發(fā)于肝內(nèi)膽管上皮的惡性腫瘤，是肝臟第二常見的原發(fā)性惡性腫瘤。超聲表現(xiàn)特點(diǎn)主要包括：①腫瘤實(shí)性低回聲，邊界不規(guī)則；②膽管擴(kuò)張，表現(xiàn)為"管中管"征；③周圍膽管可受侵犯阻塞；④血供相對較少；⑤可伴有肝門淋巴結(jié)腫大。門靜脈癌栓的超聲診斷大肝癌(>5cm)多發(fā)肝癌中等大小肝癌(3-5cm)小肝癌(<3cm)門靜脈癌栓是肝細(xì)胞癌的常見并發(fā)癥，也是預(yù)后不良的標(biāo)志。超聲診斷要點(diǎn)包括：①門靜脈內(nèi)可見不均質(zhì)回聲團(tuán)；②栓子回聲多與原發(fā)腫瘤相似；③門靜脈擴(kuò)張，管腔部分或完全充塞；④彩色多普勒示血流受阻或繞行；⑤脈沖多普勒示癌栓內(nèi)可探及動(dòng)脈頻譜信號。門靜脈癌栓與血栓的鑒別要點(diǎn)：癌栓內(nèi)可見血流信號，而血栓內(nèi)無血流；超聲造影顯示癌栓在動(dòng)脈期強(qiáng)化，而血栓不強(qiáng)化；癌栓多與原發(fā)灶相連；癌栓內(nèi)可見多普勒動(dòng)脈頻譜。門靜脈癌栓的存在提示腫瘤通過血行途徑播散，是肝癌分期的重要依據(jù)。彩色多普勒超聲在肝臟診斷中的應(yīng)用血管結(jié)構(gòu)辨認(rèn)區(qū)分肝內(nèi)動(dòng)脈、門靜脈和肝靜脈血流動(dòng)力學(xué)評估門靜脈和肝靜脈血流速度、方向和阻力指數(shù)測量腫瘤血供顯示肝腫瘤內(nèi)部和周邊血流特征分析病理狀態(tài)識別門脈高壓、側(cè)支循環(huán)、血栓和動(dòng)靜脈瘺評估彩色多普勒超聲通過顯示血流方向和速度的彩色編碼，為肝臟疾病的診斷提供了血流動(dòng)力學(xué)信息。在肝臟檢查中，彩色多普勒可清晰顯示肝動(dòng)脈、門靜脈和肝靜脈的走行及血流特點(diǎn)。肝動(dòng)脈呈搏動(dòng)性高速低阻力型頻譜，門靜脈呈連續(xù)性低速血流，肝靜脈呈隨心動(dòng)周期變化的三相波。在肝腫瘤診斷中，彩色多普勒有助于區(qū)分不同性質(zhì)的病變：肝癌常表現(xiàn)為豐富的內(nèi)部和周邊血流信號，血流頻譜呈高速低阻力型；轉(zhuǎn)移瘤多表現(xiàn)為周邊環(huán)狀血流；血管瘤血流信號稀少；囊腫和膿腫內(nèi)無血流信號。此外，彩色多普勒在門脈高壓、門靜脈血栓和肝靜脈阻塞等疾病診斷中也具有重要價(jià)值。能量多普勒超聲在肝臟診斷中的應(yīng)用優(yōu)勢特點(diǎn)對緩慢血流更敏感，不受角度依賴，邊界顯示更清晰，不易產(chǎn)生偽像微血流顯示能檢測腫瘤內(nèi)微小血管和低速血流，有助于腫瘤性質(zhì)判斷腫瘤血管評估更好地顯示腫瘤血管分布模式和血流豐富程度局限性無法顯示血流方向和速度信息，易受呼吸和體動(dòng)影響能量多普勒(PowerDoppler)是彩色多普勒的一種特殊形式，它基于反射回波的能量而非頻率變化，因此對低速血流更敏感，不受入射角度的影響。在肝臟檢查中，能量多普勒在發(fā)現(xiàn)小血管和低速血流方面優(yōu)于常規(guī)彩色多普勒，特別適用于深部組織血流檢測。在肝腫瘤診斷中，能量多普勒能更好地顯示腫瘤內(nèi)部的血管分布模式，有助于良惡性鑒別。肝細(xì)胞癌通常表現(xiàn)為豐富的內(nèi)部血流信號；轉(zhuǎn)移瘤多為周邊環(huán)狀血流；而血管瘤可顯示內(nèi)部點(diǎn)狀血流信號。肝硬化早期微循環(huán)改變和門靜脈側(cè)支循環(huán)的評估也可受益于能量多普勒技術(shù)。超聲造影技術(shù)原理微泡造影劑由惰性氣體核心和穩(wěn)定外殼組成的微泡，直徑1-8μm，僅在血管內(nèi)循環(huán)非線性振蕩在超聲場中微泡產(chǎn)生非線性振蕩，發(fā)出特定諧波信號造影特定顯像技術(shù)利用特殊算法分離微泡信號與組織信號，增強(qiáng)對比度實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察連續(xù)觀察不同時(shí)相（動(dòng)脈期、門靜脈期、延遲期）的強(qiáng)化特點(diǎn)超聲造影是通過靜脈注射微泡造影劑，在超聲檢查過程中實(shí)時(shí)觀察微泡在血管內(nèi)的流動(dòng)和分布特點(diǎn)，從而評估組織血供和血流動(dòng)力學(xué)特征的技術(shù)。目前臨床常用的超聲造影劑包括SonoVue（聲諾維）、Definity等，主要由六氟化硫等惰性氣體包裹在磷脂殼中形成的微泡組成。微泡只存在于血管內(nèi)，不進(jìn)入細(xì)胞外間隙，這與CT和MRI造影劑不同。超聲造影的優(yōu)勢在于可實(shí)時(shí)觀察、無輻射、無腎毒性，且圖像分辨率高。在肝臟檢查中，超聲造影能提供與增強(qiáng)CT/MRI相似的診斷信息，在鑒別診斷局灶性肝病變方面具有重要價(jià)值。肝臟超聲造影檢查流程常規(guī)超聲檢查全面掃查肝臟，發(fā)現(xiàn)并定位目標(biāo)病灶造影劑注射外周靜脈快速注射1.0-2.4ml造影劑，立即用生理鹽水沖管動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)脈期(10-30秒)，門靜脈期(30-120秒)，延遲期(>120秒)圖像采集與分析記錄各期圖像和視頻，分析強(qiáng)化方式、程度和消退情況肝臟超聲造影檢查是在常規(guī)超聲基礎(chǔ)上進(jìn)行的。首先進(jìn)行常規(guī)超聲檢查確定目標(biāo)病灶，選擇最佳顯示切面；然后通過外周靜脈注射超聲造影劑，同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)和記錄；接著實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察不同時(shí)相的造影特點(diǎn)，包括動(dòng)脈期(10-30秒)、門靜脈期(30-120秒)和延遲期(>120秒)。檢查過程中關(guān)注病灶的強(qiáng)化模式（整體、邊緣、不均勻等）、強(qiáng)化程度（高、等、低增強(qiáng)）和強(qiáng)化消退情況。通過分析這些特征可以鑒別不同性質(zhì)的肝臟病變。為獲得最佳圖像質(zhì)量，建議患者檢查前禁食6小時(shí)，檢查過程中避免深呼吸和體位移動(dòng)。良性肝臟病變的超聲造影表現(xiàn)病變類型動(dòng)脈期門靜脈期延遲期肝血管瘤周邊結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化向心性填充持續(xù)高增強(qiáng)局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)中心向外輻射狀強(qiáng)化等增強(qiáng)或輕度高增強(qiáng)等增強(qiáng)，中央疤痕低增強(qiáng)肝腺瘤整體均勻強(qiáng)化等增強(qiáng)或輕度低增強(qiáng)等增強(qiáng)或低增強(qiáng)肝囊腫無強(qiáng)化無強(qiáng)化無強(qiáng)化超聲造影在良性肝臟病變診斷中具有重要價(jià)值，不同良性病變表現(xiàn)出特征性的強(qiáng)化模式。肝血管瘤的典型表現(xiàn)是"填充征"：動(dòng)脈期周邊結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，隨后向心性填充，延遲期持續(xù)高增強(qiáng)。局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)的特征是動(dòng)脈期輻射狀快速強(qiáng)化，門靜脈期和延遲期與肝實(shí)質(zhì)等強(qiáng)化，中央疤痕延遲低增強(qiáng)。肝腺瘤則表現(xiàn)為動(dòng)脈期快速整體強(qiáng)化，門靜脈期和延遲期逐漸消退，類似"快進(jìn)快出"。肝囊腫、膽管囊腫等囊性病變在各期均無強(qiáng)化。了解這些特征性表現(xiàn)有助于良性病變的準(zhǔn)確診斷和良惡性鑒別。惡性肝臟病變的超聲造影表現(xiàn)肝細(xì)胞癌典型"快進(jìn)快出"模式：動(dòng)脈期整體不均勻高增強(qiáng)，可見腫瘤血管和特征性"籃子樣"強(qiáng)化；門靜脈期和延遲期迅速消退，呈明顯低增強(qiáng)。大肝癌可見內(nèi)部壞死區(qū)無強(qiáng)化。肝內(nèi)膽管癌動(dòng)脈期邊緣不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化，內(nèi)部多不強(qiáng)化；門靜脈期和延遲期持續(xù)低增強(qiáng)，可見輕度向心性充盈。典型"慢進(jìn)慢出"模式，強(qiáng)化程度較肝細(xì)胞癌弱。轉(zhuǎn)移性肝癌多表現(xiàn)為動(dòng)脈期環(huán)狀強(qiáng)化，中央無強(qiáng)化區(qū)；門靜脈期和延遲期明顯低增強(qiáng)。不同原發(fā)腫瘤的轉(zhuǎn)移瘤強(qiáng)化模式可有差異，如神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤轉(zhuǎn)移可呈高度強(qiáng)化。惡性肝臟病變在超聲造影上通常表現(xiàn)為"快進(jìn)快出"模式，即動(dòng)脈期強(qiáng)化，門靜脈期和延遲期迅速消退呈低增強(qiáng)。這一特點(diǎn)與腫瘤新生血管豐富但缺乏正常肝竇結(jié)構(gòu)有關(guān)。肝細(xì)胞癌的典型表現(xiàn)是動(dòng)脈期整體高增強(qiáng)，延遲期低增強(qiáng)；而肝內(nèi)膽管癌和轉(zhuǎn)移瘤更常見環(huán)狀強(qiáng)化。超聲造影在肝癌診斷中的價(jià)值95%診斷敏感性超聲造影對肝細(xì)胞癌的檢出率93%診斷特異性鑒別肝細(xì)胞癌與其他病變的準(zhǔn)確率89%小肝癌檢出率對直徑≤2cm肝癌的檢出能力30%診斷提升相比常規(guī)超聲的診斷準(zhǔn)確率提升幅度超聲造影在肝癌診斷中具有重要價(jià)值，特別是在早期肝癌的發(fā)現(xiàn)和良惡性結(jié)節(jié)的鑒別方面。肝細(xì)胞癌的超聲造影典型表現(xiàn)為"快進(jìn)快出"模式，即動(dòng)脈期高增強(qiáng)、門靜脈期和延遲期快速消退呈低增強(qiáng)。這一特征與肝癌豐富的不成熟新生血管和缺乏庫普弗細(xì)胞有關(guān)。超聲造影對肝硬化背景下的結(jié)節(jié)鑒別診斷尤為重要。肝硬化結(jié)節(jié)、再生結(jié)節(jié)和早期肝癌在常規(guī)超聲上表現(xiàn)相似，而超聲造影可通過血供特點(diǎn)進(jìn)行鑒別：再生結(jié)節(jié)和大部分異型增生結(jié)節(jié)在各期與肝實(shí)質(zhì)等增強(qiáng)；而早期肝癌則表現(xiàn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)，晚期低增強(qiáng)。此外，超聲造影還可評估腫瘤范圍、指導(dǎo)靶向活檢和監(jiān)測局部治療效果。超聲造影在鑒別診斷中的應(yīng)用超聲造影在肝臟局灶性病變的鑒別診斷中具有重要價(jià)值，通過分析不同病變在各期的強(qiáng)化特點(diǎn)，可以提高診斷準(zhǔn)確率。肝血管瘤與肝癌是臨床常見的鑒別診斷難題，超聲造影可通過"填充征"與"快進(jìn)快出"的不同模式進(jìn)行區(qū)分。局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)與肝腺瘤在常規(guī)超聲上難以區(qū)分，但超聲造影可顯示FNH特征性的中心性動(dòng)脈和輻射狀強(qiáng)化。在肝硬化背景下，區(qū)分早期肝癌與再生結(jié)節(jié)/異型增生結(jié)節(jié)尤為重要，超聲造影通過顯示動(dòng)脈期高增強(qiáng)和晚期低增強(qiáng)的特點(diǎn)，可提高早期肝癌的檢出率。雖然超聲造影無法完全替代組織學(xué)檢查，但其無創(chuàng)、便捷和實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察的特點(diǎn)使其成為肝臟病變鑒別診斷的重要工具。肝血管瘤與肝癌血管瘤："填充征"與持續(xù)高增強(qiáng)；肝癌：整體高增強(qiáng)與快速消退FNH與肝腺瘤FNH：中心向外輻射狀強(qiáng)化，延遲期等增強(qiáng)；肝腺瘤：整體強(qiáng)化，延遲期低增強(qiáng)肝癌與轉(zhuǎn)移瘤肝癌：整體高增強(qiáng)；轉(zhuǎn)移瘤：環(huán)狀強(qiáng)化，中央低增強(qiáng)肝癌與再生結(jié)節(jié)肝癌：動(dòng)脈期高增強(qiáng)，延遲期低增強(qiáng)；再生結(jié)節(jié)：各期等增強(qiáng)膿腫與壞死腫瘤膿腫：邊緣環(huán)狀強(qiáng)化，內(nèi)部無強(qiáng)化；壞死腫瘤：殘存腫瘤組織不規(guī)則強(qiáng)化超聲引導(dǎo)下肝臟穿刺活檢技術(shù)活檢前評估全面超聲檢查，確定穿刺路徑，避開血管、膽管和腸管2穿刺操作局部麻醉，實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下將穿刺針刺入目標(biāo)病灶取材方式根據(jù)目的選擇細(xì)針穿刺(FNA)或粗針穿刺(CNB)獲取組織樣本活檢后監(jiān)測超聲檢查排除出血等并發(fā)癥，監(jiān)測生命體征超聲引導(dǎo)下肝臟穿刺活檢是獲取肝臟組織樣本進(jìn)行病理診斷的重要手段。與盲穿相比，超聲引導(dǎo)大大提高了穿刺準(zhǔn)確性，降低了并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。穿刺前需全面評估肝臟情況、血管分布和穿刺路徑，確定最佳穿刺點(diǎn)和角度。根據(jù)診斷目的可選擇不同穿刺方式：細(xì)針穿刺(FNA)主要獲取細(xì)胞學(xué)樣本，適用于囊性病變；粗針穿刺(CNB)可獲取組織學(xué)樣本，保留組織結(jié)構(gòu)。超聲引導(dǎo)下肝臟穿刺的常見適應(yīng)癥包括：彌漫性肝病的診斷和分期、肝內(nèi)占位性病變的性質(zhì)判斷、肝移植術(shù)后排斥反應(yīng)評估等。主要并發(fā)癥包括出血、膽漏、氣胸和穿刺道種植等，但在超聲引導(dǎo)下發(fā)生率極低。穿刺后應(yīng)常規(guī)超聲檢查排除并發(fā)癥，并密切監(jiān)測生命體征。超聲引導(dǎo)下肝臟腫瘤消融治療射頻消融(RFA)高頻交變電流產(chǎn)生熱效應(yīng)適用于直徑≤5cm腫瘤單次治療范圍有限微波消融(MWA)微波輻射產(chǎn)生組織熱凝固升溫更快，受"熱沉效應(yīng)"影響小適合大血管旁腫瘤冷凍消融利用低溫冷凍組織可視化"冰球"形成適合痛覺敏感患者超聲引導(dǎo)下肝腫瘤消融治療是一種微創(chuàng)治療手段，適用于不適合手術(shù)的早期肝癌和肝轉(zhuǎn)移瘤患者。超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)確保準(zhǔn)確定位，提高治療安全性和有效性。治療前超聲評估腫瘤位置、大小、數(shù)量及與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系，規(guī)劃穿刺路徑；治療中實(shí)時(shí)監(jiān)測針尖位置和消融范圍；治療后立即評估消融效果并監(jiān)測并發(fā)癥。射頻消融(RFA)和微波消融(MWA)是最常用的消融方式，兩者均通過熱效應(yīng)導(dǎo)致腫瘤組織凝固壞死。微波消融升溫更快，受"熱沉效應(yīng)"影響較小，適合大血管旁腫瘤。超聲造影在消融治療中起著重要作用，可提高小腫瘤的檢出率，更準(zhǔn)確評估消融范圍，及早發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。超聲在肝移植術(shù)前評估中的應(yīng)用供肝體積評估測量供肝大小和分葉情況，評估是否滿足受者需求血管評估觀察門靜脈、肝靜脈、肝動(dòng)脈等血管的開放性和變異情況排除腫瘤全面掃查供肝，確保無腫瘤或其他病變膽管評估觀察膽管系統(tǒng)情況，排除異常和結(jié)石超聲在肝移植術(shù)前評估中發(fā)揮著重要作用，包括供肝和受體肝臟的評估。對于供肝，超聲可評估肝臟大小、形態(tài)、實(shí)質(zhì)回聲和血管變異情況，排除隱匿性病變。肝體積測量有助于判斷供肝是否滿足受者需求，特別是在活體肝移植中更為重要。肝血管變異較為常見，術(shù)前超聲評估可為外科手術(shù)提供重要信息。對于受體，超聲可評估原發(fā)病嚴(yán)重程度、門靜脈和肝靜脈通暢情況，排除肝外轉(zhuǎn)移和血管侵犯。對于肝癌患者，超聲造影有助于發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲不易顯示的小肝癌結(jié)節(jié)，評估腫瘤范圍和血管侵犯，判斷是否符合肝移植適應(yīng)癥。超聲多普勒可評估肝動(dòng)脈、門靜脈和肝靜脈的血流情況，為手術(shù)方案制定提供依據(jù)。超聲在肝移植術(shù)后隨訪中的應(yīng)用超聲檢查是肝移植術(shù)后隨訪的首選影像學(xué)方法，具有無創(chuàng)、便捷、經(jīng)濟(jì)和可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后早期超聲主要關(guān)注血管通暢性和移植物功能；長期隨訪則關(guān)注慢性排斥反應(yīng)、復(fù)發(fā)性原發(fā)病和新發(fā)腫瘤等。肝動(dòng)脈并發(fā)癥是最嚴(yán)重的早期并發(fā)癥之一，超聲多普勒可早期發(fā)現(xiàn)血栓形成或狹窄，表現(xiàn)為動(dòng)脈血流信號消失或收縮期峰值速度升高。膽道并發(fā)癥是最常見的非血管性并發(fā)癥，超聲可顯示膽管擴(kuò)張、膽漏和膽汁淤積。移植肝排斥反應(yīng)在超聲上表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)回聲增粗、肝動(dòng)脈阻力指數(shù)升高，但特異性有限。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢對排斥反應(yīng)的確診至關(guān)重要。此外，超聲還可用于評估腹水、胸腔積液等并發(fā)癥，以及監(jiān)測免疫抑制劑相關(guān)并發(fā)癥如新發(fā)腫瘤。肝臟超聲診斷的局限性操作者依賴性檢查質(zhì)量和診斷準(zhǔn)確性高度依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平肥胖和氣體干擾皮下脂肪過厚和腸道氣體會(huì)導(dǎo)致聲衰減和圖像質(zhì)量下降分辨率限制對小于5mm的病灶敏感性低，深部肝組織顯示不清晰特異性不足某些病變超聲表現(xiàn)相似，難以確定性質(zhì)，需結(jié)合其他檢查盡管超聲在肝臟疾病診斷中具有諸多優(yōu)勢，但也存在一定局限性。首先，超聲檢查高度依賴操作者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，同一病變不同操作者的診斷結(jié)果可能存在差異。其次，患者因素如肥胖、肋間隙狹窄、腹部手術(shù)史等會(huì)影響圖像質(zhì)量，導(dǎo)致某些肝區(qū)域（如肝左外葉、肝后上區(qū)）難以充分顯示。在檢出率方面，超聲對直徑小于5mm的肝內(nèi)病灶敏感性較低，易漏診。在鑒別診斷方面，某些病變（如不典型血管瘤與轉(zhuǎn)移瘤、早期肝癌與再生結(jié)節(jié)）在超聲上表現(xiàn)相似，難以區(qū)分。此外，超聲無法提供組織學(xué)特征，對于性質(zhì)不明的病變最終診斷仍需依賴病理學(xué)檢查。認(rèn)識這些局限性有助于合理應(yīng)用超聲技術(shù)，必要時(shí)結(jié)合CT、MRI或病理檢查進(jìn)行綜合診斷。肝臟超聲檢查與CT、MRI的對比比較項(xiàng)目超聲CTMRI便捷性便捷，實(shí)時(shí)檢查時(shí)間短檢查時(shí)間長成本低中高輻射無有無小病灶檢出一般良好最佳組織特性評估有限良好最佳三種影像學(xué)檢查各有優(yōu)勢和適用范圍。超聲具有無輻射、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、便捷經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，適合初篩和隨訪；但對小病灶敏感性較低，受患者體型和操作者技術(shù)影響大。CT具有檢查時(shí)間短、不受患者體型限制等優(yōu)勢，能全面顯示肝臟及周圍結(jié)構(gòu)；但有輻射暴露，對囊性病變和小血管瘤的特異性略低。MRI具有最佳軟組織分辨率，對肝臟病變的檢出和定性能力最強(qiáng)，特別是在脂肪肝、鐵沉積和小病灶鑒別方面優(yōu)勢明顯；但檢查時(shí)間長、成本高，部分患者因幽閉恐懼或體內(nèi)金屬植入物無法檢查。在臨床實(shí)踐中，三種檢查方法常結(jié)合使用，如超聲作為初篩，CT用于全面評估，MRI用于疑難病例的鑒別診斷。超聲診斷報(bào)告的規(guī)范化書寫基本信息患者基本資料、檢查日期、設(shè)備型號、探頭頻率檢查所見客觀描述肝臟大小、形態(tài)、回聲、血管和各類病變診斷意見基于所見進(jìn)行專業(yè)判斷，提出明確診斷或鑒別診斷建議提供進(jìn)一步檢查或治療建議，隨訪間隔等規(guī)范化的超聲診斷報(bào)告是準(zhǔn)確傳遞檢查信息、指導(dǎo)臨床決策的重要工具。一份完整的肝臟超聲報(bào)告應(yīng)包括四個(gè)部分：基本信息、檢查所見、診斷意見和建議。檢查所見部分應(yīng)客觀詳實(shí)地描述肝臟的大小、形態(tài)、邊緣、實(shí)質(zhì)回聲、血管結(jié)構(gòu)以及病變特征，使用標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語，避免模糊表達(dá)；對于病變，應(yīng)詳細(xì)記錄位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、后方回聲和血流特點(diǎn)等。診斷意見部分應(yīng)基于檢查所見做出專業(yè)判斷，可以是明確診斷、鑒別診斷或描述性診斷。當(dāng)無法做出明確診斷時(shí)，應(yīng)誠實(shí)表達(dá)不確定性，并提出合理的鑒別診斷范圍。建議部分應(yīng)根據(jù)檢查結(jié)果提出下一步診療建議，如進(jìn)一步檢查、治療方案或隨訪計(jì)劃。規(guī)范化報(bào)告有助于減少誤解，提高診斷價(jià)值，促進(jìn)醫(yī)患溝通。肝臟超聲檢查的質(zhì)量控制1設(shè)備維護(hù)定期校準(zhǔn)和維護(hù)超聲設(shè)備，確保圖像質(zhì)量2檢查規(guī)范制定標(biāo)準(zhǔn)化檢查流程，覆蓋全部肝段3人員培訓(xùn)持續(xù)專業(yè)教育，提高技術(shù)水平4圖像存檔規(guī)范圖像采集和存儲(chǔ)，便于復(fù)查和對比5結(jié)果審核建立同行評議和質(zhì)量評估機(jī)制肝臟超聲檢查的質(zhì)量控制是保證診斷準(zhǔn)確性的關(guān)鍵。設(shè)備方面，應(yīng)定期維護(hù)和校準(zhǔn)超聲儀器，確保圖像質(zhì)量穩(wěn)定；操作方面，應(yīng)制定標(biāo)準(zhǔn)化檢查流程，包括患者準(zhǔn)備、體位調(diào)整、標(biāo)準(zhǔn)切面和圖像參數(shù)設(shè)置等，確保檢查的系統(tǒng)性和完整性；人員方面，應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高超聲醫(yī)師的技術(shù)水平和診斷能力。圖像存檔是質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)采集和保存代表性圖像，包括正常結(jié)構(gòu)和病變區(qū)域，便于隨訪對比和同行評議。此外，建立診斷結(jié)果審核機(jī)制，如疑難病例討論和定期質(zhì)量評估會(huì)議，有助于提高診斷準(zhǔn)確率。醫(yī)院間的交流和協(xié)作也是提高超聲診斷質(zhì)量的有效途徑，如開展多中心研究和建立共享病例庫。人工智能在肝臟超聲診斷中的應(yīng)用輔助檢測技術(shù)基于深度學(xué)習(xí)的算法可自動(dòng)識別和標(biāo)記肝內(nèi)病灶，提高小病變檢出率。研究顯示，AI輔助系統(tǒng)可將小肝癌（<2cm）的檢出率從人工讀片的63%提高到85%以上。AI還可提供標(biāo)準(zhǔn)化測量，如肝臟大小、血管直徑等，減少人為誤差，提高測量一致性。輔助診斷應(yīng)用機(jī)器學(xué)習(xí)算法可分析肝臟回聲模式、紋理特征和血流信息，幫助鑒別不同性質(zhì)的肝臟病變。如基于卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的分類系統(tǒng)在區(qū)分良惡性肝臟占位中準(zhǔn)確率可達(dá)85-90%。在彌漫性肝病診斷中，AI可通過定量分析肝回聲特征，輔助評估脂肪肝程度和肝纖維化階段，為臨床提供更客觀的參考。人工智能技術(shù)正逐步應(yīng)用于肝臟超聲診斷領(lǐng)域，帶來診斷效率和準(zhǔn)確性的提升。AI技術(shù)可減輕醫(yī)師工作負(fù)擔(dān)，降低漏診率，特別是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和篩查場景中價(jià)值顯著。在圖像質(zhì)量優(yōu)化方面，AI算法可通過降噪、增強(qiáng)對比度等方式改善超聲圖像質(zhì)量，使病變顯示更清晰。盡管AI技術(shù)前景廣闊，但目前仍存在一些挑戰(zhàn)，如訓(xùn)練數(shù)據(jù)的質(zhì)量和多樣性不足、算法透明度和可解釋性有限、以及臨床驗(yàn)證不充分等。AI應(yīng)被視為輔助工具而非替代醫(yī)師的判斷，最終診斷決策仍需結(jié)合臨床信息和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)。隨著技術(shù)發(fā)展和臨床數(shù)據(jù)積累，AI在肝臟超聲診斷中的應(yīng)用將更加廣泛和深入。常見肝臟疾病的超聲診斷流程系統(tǒng)掃查多切面、多體位全面掃查肝臟，觀察大小、形態(tài)和回聲重點(diǎn)觀察針對可疑區(qū)域進(jìn)行細(xì)致觀察，調(diào)整參數(shù)優(yōu)化圖像血流評估應(yīng)用彩色和脈沖多普勒評估血管結(jié)構(gòu)和血流特點(diǎn)必要時(shí)增強(qiáng)檢查對性質(zhì)不明確的病變進(jìn)行超聲造影進(jìn)一步評估肝臟疾病的超聲診斷應(yīng)遵循系統(tǒng)化流程，確保檢查全面準(zhǔn)確。首先進(jìn)行常規(guī)灰階超聲掃查，評估肝臟大小、形態(tài)、邊緣和實(shí)質(zhì)回聲，全面觀察各肝段，不遺漏任何區(qū)域；發(fā)現(xiàn)異常區(qū)域后，應(yīng)調(diào)整焦點(diǎn)、頻率和增益等參數(shù)進(jìn)行優(yōu)化顯示，從多個(gè)角度和切面觀察病變特征。對于局灶性病變，重點(diǎn)觀察其位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、后方回聲等特點(diǎn)。進(jìn)一步應(yīng)用彩色和脈沖多普勒評估肝血管結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)改變，如肝動(dòng)脈、門靜脈和肝靜脈的走行、直徑、血流方向和速度等。對于性質(zhì)不明確的病變，可考慮超聲造影檢查，觀察動(dòng)脈期、門靜脈期和延遲期的強(qiáng)化特點(diǎn)，提高診斷準(zhǔn)確性。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢是獲取組織學(xué)診斷的有效手段，適用于超聲影像學(xué)檢查難以確診的情況。臨床病例分析（一）：脂肪肝病例資料患者，男，45歲。因體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常就診。既往高脂血癥史5年，BMI28kg/m2。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT68U/L，AST52U/L，TG2.8mmol/L，TC6.2mmol/L，空腹血糖6.5mmol/L。超聲表現(xiàn)肝臟輕度腫大，右葉斜徑13.5cm。肝實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，強(qiáng)于腎皮質(zhì)回聲，呈典型"肝腎回聲對比反轉(zhuǎn)"。肝遠(yuǎn)場回聲衰減，肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)顯示不清。肝表面光滑，邊緣鈍化。脾臟大小形態(tài)正常。80%脂肪變性肝內(nèi)脂肪含量估計(jì)330肝硬度值正常范圍內(nèi)(測量單位:m/s)13.5肝右葉徑線輕度腫大(cm)超聲診斷：重度脂肪肝。根據(jù)肝回聲明顯增強(qiáng)超過腎皮質(zhì)、遠(yuǎn)場回聲顯著衰減及肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)顯示不清等特征，診斷為重度脂肪肝?；颊叻逝帧⒏咧Y、血糖升高等臨床特征符合代謝綜合征表現(xiàn)，與脂肪肝診斷相符。治療建議：1.生活方式干預(yù)：控制飲食、減輕體重、適量運(yùn)動(dòng)；2.控制血脂血糖：必要時(shí)使用降脂降糖藥物；3.保肝治療：多烯磷脂酰膽堿等；4.定期隨訪：每3-6個(gè)月復(fù)查肝功能和超聲，監(jiān)測病情變化。臨床病例分析（二）：肝硬化病例資料患者，男，52歲，慢性乙型肝炎病史20年，近3個(gè)月出現(xiàn)乏力、腹脹、下肢水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT62U/L，AST85U/L，白蛋白28g/L，總膽紅素42μmol/L，HBV-DNA1.2×10^5IU/ml超聲表現(xiàn)肝臟形態(tài)改變，左葉肥大、右葉萎縮。肝表面呈結(jié)節(jié)狀改變，肝實(shí)質(zhì)回聲粗糙不均。門靜脈內(nèi)徑1.6cm，血流速度12cm/s。脾臟腫大(長徑15cm)，腹腔可見中量液性暗區(qū)。胃底及臍周見迂曲血管增多彈性檢查肝硬度值19.8kPa，提示顯著肝纖維化(F4期)腫瘤篩查肝右葉發(fā)現(xiàn)一枚2.1cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，超聲造影呈"快進(jìn)快出"表現(xiàn)超聲診斷：1.肝硬化（乙型肝炎后），Child-PughB級；2.門脈高壓癥表現(xiàn)：門靜脈擴(kuò)張、脾腫大、側(cè)支循環(huán)形成、腹水；3.肝右葉占位性病變，考慮肝細(xì)胞癌可能。患者慢性乙肝病史長，超聲表現(xiàn)典型的肝硬化征象和門脈高壓表現(xiàn)，符合終末期肝病診斷。肝內(nèi)結(jié)節(jié)的超聲造影表現(xiàn)高度提示肝細(xì)胞癌。建議進(jìn)一步行CT或MRI增強(qiáng)掃描評估腫瘤范圍，完善AFP等腫瘤標(biāo)志物檢查，并根據(jù)結(jié)果制定綜合治療方案，包括抗病毒治療、腫瘤治療和門脈高壓并發(fā)癥處理。臨床病例分析（三）：肝血管瘤患者，女，42歲。體檢發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位，無明顯癥狀。超聲檢查顯示：肝右葉可見一枚直徑約3.5cm的類圓形高回聲腫塊，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，無明顯后方衰減。彩色多普勒顯示腫塊內(nèi)少許點(diǎn)狀血流信號。超聲造影表現(xiàn)：動(dòng)脈期腫塊邊緣呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，門靜脈期強(qiáng)化向心性進(jìn)展，延遲期持續(xù)高增強(qiáng)，顯示典型"填充征"。超聲診斷：肝右葉血管瘤。該病例超聲表現(xiàn)典型，灰階超聲高回聲、邊界清晰，超聲造影的"填充征"是肝血管瘤的特征表現(xiàn)，診斷明確。肝血管瘤是最常見的良性肝臟腫瘤，通常無需特殊處理，建議定期超聲隨訪觀察即可。對于直徑超過5cm或有癥狀的巨大血管瘤，可考慮手術(shù)或介入治療。臨床病例分析（四）：肝癌灰階超聲肝右葉見一枚3.8×4.2cm的低回聲結(jié)節(jié)，邊界不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，可見假包膜征。肝臟背景回聲增粗不均，提示肝硬化改變。彩色多普勒顯示腫塊內(nèi)豐富血流信號，呈"籃子樣"分布。超聲造影動(dòng)脈期（15秒）腫塊呈整體不均勻高增強(qiáng)，可見腫瘤內(nèi)血管；門靜脈期（45秒）強(qiáng)化迅速消退，呈明顯低增強(qiáng)；延遲期（3分鐘）持續(xù)低增強(qiáng)，典型"快進(jìn)快出"表現(xiàn)。腫塊右側(cè)門靜脈分支內(nèi)見不規(guī)則充盈缺損，強(qiáng)化方式與主腫塊相似，考慮門靜脈癌栓?；颊撸?，58歲，慢性乙型肝炎病史15年，近2個(gè)月出現(xiàn)右上腹不適。實(shí)驗(yàn)室檢查：AFP1250ng/ml，HBV-DNA陽性。超聲診斷：1.肝右葉占位性病變，考慮原發(fā)性肝細(xì)胞癌；2.門靜脈右支癌栓；3.肝硬化（乙型肝炎后）。患者具有肝癌高危因素（男性、慢性乙肝、肝硬化），結(jié)合超聲表現(xiàn)（低回聲結(jié)節(jié)、豐富內(nèi)部血流、"快進(jìn)快出"強(qiáng)化模式）和AFP顯著升高，診斷肝細(xì)胞癌可信度高。門靜脈癌栓的存在提示預(yù)后不良。建議進(jìn)一步行CT或MRI評估腫瘤分期，并盡快制定治療方案。臨床病例分析（五）：轉(zhuǎn)移性肝癌病例資料患者，女，63歲。結(jié)腸癌根治術(shù)后2年，近期發(fā)現(xiàn)肝功能異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT56U/L，AST48U/L，CEA28.5ng/ml，CA19-965U/ml。PET-CT提示肝臟多發(fā)高代謝灶。既往結(jié)腸癌病理：中分化腺癌，T3N1M0，IIIB期。術(shù)后規(guī)律化療6個(gè)周期，此前隨訪未見異常。超聲表現(xiàn)肝臟體積正常，表面光滑。肝內(nèi)見多枚類圓形低回聲結(jié)節(jié)，大小0.8-3.2cm不等，邊界清晰，部分呈"靶征"（中心高回聲、周邊低回聲環(huán)）。最大結(jié)節(jié)位于S6段，直徑3.2cm。彩色多普勒顯示結(jié)節(jié)周邊環(huán)狀血流信號，內(nèi)部血流較少。超聲造影：動(dòng)脈期結(jié)節(jié)呈環(huán)狀強(qiáng)化，內(nèi)部多無強(qiáng)化；門靜脈期和延遲期呈明顯低增強(qiáng)。超聲診斷：肝內(nèi)多發(fā)占位性病變，考慮轉(zhuǎn)移瘤，原發(fā)灶考慮結(jié)腸癌。該病例超聲表現(xiàn)典型，多發(fā)結(jié)節(jié)、"靶征"和環(huán)狀強(qiáng)化是轉(zhuǎn)移瘤的特征性表現(xiàn)。結(jié)合患者結(jié)腸癌病史和腫瘤標(biāo)志物升高，診斷結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移可信度高。建議進(jìn)一步完善腫瘤標(biāo)志物、肝功能評估及全身腫瘤分期檢查，綜合評估后制定治療方案。根據(jù)轉(zhuǎn)移灶數(shù)量、大小和分布，可考慮手術(shù)切除、局部消融、肝動(dòng)脈化療栓塞或系統(tǒng)性化療。定期超聲隨訪有助于評估治療效果和監(jiān)測病情變化。超聲診斷在肝臟疾病篩查中的作用40%肝癌早期檢出率定期超聲篩查提高的早期肝癌檢出率25%生存率提升肝癌篩查對5年生存率的改善程度90%中重度脂肪