院內(nèi)死亡原因管理制度?一、總則（一）目的為規(guī)范院內(nèi)死亡原因的判定、登記、報(bào)告及管理工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供科學(xué)依據(jù)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生的所有死亡病例。（三）定義1.院內(nèi)死亡：指患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的死亡。2.死亡原因：指直接導(dǎo)致死亡的疾病或損傷，以及造成致命損傷的事故或暴力的情況。二、職責(zé)分工（一）臨床科室1.負(fù)責(zé)本科室死亡病例的死因初步判定、填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書相關(guān)內(nèi)容，并及時(shí)上報(bào)。2.配合醫(yī)院相關(guān)部門對(duì)死亡病例進(jìn)行調(diào)查、分析。（二）醫(yī)院質(zhì)量控制部門1.負(fù)責(zé)對(duì)全院死亡病例死因判定及相關(guān)資料的審核。2.定期對(duì)死亡病例進(jìn)行匯總、分析，提出改進(jìn)措施并跟蹤落實(shí)。（三）醫(yī)務(wù)部門1.協(xié)調(diào)各部門在死亡病例管理工作中的職責(zé)。2.對(duì)重大、疑難死亡病例組織多學(xué)科討論，明確死因。（四）病案管理部門1.負(fù)責(zé)死亡病例相關(guān)資料的收集、整理、歸檔。2.確保死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫規(guī)范、完整，并及時(shí)上傳至相關(guān)系統(tǒng)。（五）信息管理部門1.保障死亡病例信息管理系統(tǒng)的正常運(yùn)行。2.協(xié)助相關(guān)部門進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析及上報(bào)。三、死亡原因判定流程（一）臨床醫(yī)生初步判定1.患者死亡后，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)在[具體時(shí)間]內(nèi)對(duì)患者的死亡原因進(jìn)行初步判定，并在病程記錄中詳細(xì)記錄死亡經(jīng)過、搶救過程及初步死因分析。2.初步判定應(yīng)依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、治療經(jīng)過等綜合判斷，盡量明確直接死因和根本死因。（二）科室討論1.科室主任應(yīng)在患者死亡后[規(guī)定時(shí)間]內(nèi)組織本科室醫(yī)生對(duì)死亡病例進(jìn)行討論。2.討論內(nèi)容包括死亡原因、診療過程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、存在的問題及改進(jìn)措施等，并形成科室討論記錄。（三）多學(xué)科會(huì)診（如有需要）1.對(duì)于診斷不明、死因復(fù)雜或涉及多學(xué)科的死亡病例，由醫(yī)務(wù)部門組織相關(guān)科室進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診。2.會(huì)診專家應(yīng)包括臨床科室醫(yī)生、病理科醫(yī)生、檢驗(yàn)科醫(yī)生等，必要時(shí)邀請(qǐng)外院專家參與。3.多學(xué)科會(huì)診應(yīng)形成會(huì)診意見，明確死亡原因。（四）最終判定1.經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)科室討論及多學(xué)科會(huì)診意見，對(duì)死亡原因進(jìn)行最終判定，并填寫在死亡醫(yī)學(xué)證明書上。2.死亡醫(yī)學(xué)證明書的填寫應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，內(nèi)容準(zhǔn)確、完整、清晰。四、死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫規(guī)范（一）基本信息1.填寫患者姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻狀況、身份證號(hào)、常住地址、工作單位、聯(lián)系電話等。2.填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、患者入院日期、死亡日期、科室、床號(hào)等。（二）死亡原因填寫1.第Ⅰ部分：直接死因按照導(dǎo)致死亡的順序填寫，每行只填一個(gè)死因。應(yīng)盡可能詳細(xì)地填寫疾病的診斷名稱、損傷或中毒的具體情況等。2.第Ⅱ部分：根本死因填寫引起一系列疾病或損傷并最終導(dǎo)致死亡的那個(gè)疾病或損傷。如果沒有根本死因，則應(yīng)填寫與死亡直接相關(guān)的最主要的疾病或情況。3.對(duì)于復(fù)雜死因，應(yīng)在備注欄中詳細(xì)說明死因之間的關(guān)系及演變過程。（三）其他要求1.死亡醫(yī)學(xué)證明書應(yīng)用黑色或藍(lán)黑色鋼筆書寫，字跡清楚，不得隨意涂改。2.如有漏填項(xiàng)目，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)填，并在補(bǔ)填處加蓋醫(yī)生簽名章。五、死亡病例登記與報(bào)告（一）登記1.病案管理部門應(yīng)建立死亡病例登記本，對(duì)每例死亡病例進(jìn)行詳細(xì)登記。2.登記內(nèi)容包括患者基本信息、死亡日期、科室、死亡原因、診療經(jīng)過等。（二）報(bào)告1.臨床科室應(yīng)在患者死亡后[規(guī)定時(shí)間]內(nèi)將死亡醫(yī)學(xué)證明書報(bào)送至醫(yī)院質(zhì)量控制部門。2.醫(yī)院質(zhì)量控制部門在收到死亡醫(yī)學(xué)證明書后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核，并在[規(guī)定時(shí)間]內(nèi)將審核后的死亡病例信息報(bào)送至醫(yī)務(wù)部門。3.醫(yī)務(wù)部門應(yīng)定期對(duì)全院死亡病例進(jìn)行匯總分析，并向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。六、死亡病例資料管理（一）病歷資料1.病案管理部門應(yīng)及時(shí)收集死亡病例的完整病歷資料，包括住院病歷、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、死亡醫(yī)學(xué)證明書等。2.病歷資料應(yīng)按照病案管理相關(guān)規(guī)定進(jìn)行整理、歸檔，永久保存。（二）電子數(shù)據(jù)1.信息管理部門應(yīng)將死亡病例的相關(guān)信息錄入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，并確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。2.電子數(shù)據(jù)應(yīng)進(jìn)行備份，定期存儲(chǔ)在安全的存儲(chǔ)介質(zhì)上，防止數(shù)據(jù)丟失。（三）借閱與查閱1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱或借閱死亡病例資料的，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定辦理審批手續(xù)。2.查閱或借閱人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得擅自復(fù)制、傳播或泄露死亡病例資料。七、死亡病例分析與持續(xù)改進(jìn)（一）定期分析1.醫(yī)院質(zhì)量控制部門應(yīng)每月對(duì)全院死亡病例進(jìn)行匯總分析，分析內(nèi)容包括死亡原因構(gòu)成、科室分布、年齡分布等。2.每季度對(duì)死亡病例進(jìn)行專題分析，針對(duì)存在的問題提出改進(jìn)措施和建議。（二）持續(xù)改進(jìn)1.各科室應(yīng)根據(jù)死亡病例分析結(jié)果，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，并在科室內(nèi)部組織培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量。2.醫(yī)院質(zhì)量控制部門對(duì)各科室改進(jìn)措施的落實(shí)情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保改進(jìn)措施有效實(shí)施。3.醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)死亡病例管理制度進(jìn)行評(píng)估和修訂，不斷完善制度內(nèi)容，提高管理水平。八、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)務(wù)部門應(yīng)制定死亡病例管理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織對(duì)臨床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等進(jìn)行培訓(xùn)。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括死亡原因判定標(biāo)準(zhǔn)、死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫規(guī)范、死亡病例分析方法等。（二）培訓(xùn)方式1.采用集中授課、專題講座、案例分析等多種培訓(xùn)方式，提高培訓(xùn)效果。2.邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課，分享死亡病例管理的經(jīng)驗(yàn)和技巧。（三）教育宣傳1.醫(yī)院應(yīng)通過內(nèi)部網(wǎng)站、宣傳欄等形式，宣傳死亡病例管理的重要性和相關(guān)知識(shí)。2.鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參與死亡病例管理工作，提高對(duì)死亡原因判定的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。九、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院質(zhì)量控制部門定期對(duì)各科室死亡病例管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括死亡原因判定、死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫、病例登記與報(bào)告、資料管理等。2.對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求科室限期整改。（二）考核評(píng)價(jià)1.將死亡病例管理工作納入科室績效考核指標(biāo)體系，對(duì)科室和個(gè)人進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.考核內(nèi)容包括死亡原因判定準(zhǔn)確性、死亡醫(yī)學(xué)證明