院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理制度?一、總則1.目的本制度旨在加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療技術(shù)水平，保障醫(yī)療安全，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、職能部門及全體醫(yī)務(wù)人員。3.基本原則以患者為中心，把保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全作為核心目標(biāo)。依法執(zhí)業(yè)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和診療規(guī)范。全員參與，明確各部門和人員在醫(yī)療質(zhì)量管理中的職責(zé)，共同推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?？茖W(xué)管理，運(yùn)用先進(jìn)的質(zhì)量管理方法和技術(shù)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)。二、組織管理1.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，各相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床和醫(yī)技科室主任為成員。職責(zé)：制定和修訂醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、質(zhì)量目標(biāo)和質(zhì)量計(jì)劃。定期召開會(huì)議，分析醫(yī)療質(zhì)量狀況，研究解決醫(yī)療質(zhì)量管理中的重大問題。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量事件進(jìn)行調(diào)查、分析和處理，提出改進(jìn)措施并監(jiān)督實(shí)施。組織開展醫(yī)療質(zhì)量考核、評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)懲工作。2.科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組各臨床、醫(yī)技科室成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長及相關(guān)醫(yī)療人員為成員。職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度的具體落實(shí)和日常監(jiān)控。定期組織本科室醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，查找存在的問題并制定改進(jìn)措施。對(duì)本科室發(fā)生的醫(yī)療質(zhì)量缺陷及時(shí)進(jìn)行調(diào)查、分析和整改，并向上級(jí)報(bào)告。配合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)開展相關(guān)工作。3.質(zhì)量管理部門設(shè)立獨(dú)立的質(zhì)量管理部門，配備專職的質(zhì)量管理工作人員。職責(zé)：負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核方案和評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。對(duì)醫(yī)院各科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行定期檢查、抽查和專項(xiàng)督查，收集、整理和分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)。組織開展醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)和教育活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)和質(zhì)量管理能力。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行預(yù)警，及時(shí)向相關(guān)部門和科室反饋，并跟蹤整改情況。參與醫(yī)療質(zhì)量事件的調(diào)查和分析，提出處理建議和改進(jìn)措施。三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.首診負(fù)責(zé)制度患者就診時(shí)，首診醫(yī)師必須認(rèn)真接待，詳細(xì)詢問病史、進(jìn)行體格檢查，做出初步診斷并進(jìn)行相應(yīng)處理。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者，應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，不得推諉患者。患者需要住院治療時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)開寫住院證，并與病房聯(lián)系安排住院事宜。急診患者如非本科室疾病，首診醫(yī)師應(yīng)先進(jìn)行必要的緊急處理，然后及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，在病情允許的情況下，安全轉(zhuǎn)送至相關(guān)科室進(jìn)一步治療。2.三級(jí)醫(yī)師查房制度主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的時(shí)間和要求進(jìn)行查房。主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房每周至少2次，主治醫(yī)師查房每日至少1次，住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，早晚各查房1次。查房內(nèi)容包括：了解患者病情變化、檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況、分析討論診斷和治療方案、決定重大手術(shù)及特殊檢查治療、聽取下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)等。上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)患者病情及診療情況，認(rèn)真聽取上級(jí)醫(yī)師的指示，及時(shí)記錄并執(zhí)行。3.疑難病例討論制度凡遇疑難病例，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，組織本科室醫(yī)師、護(hù)士長及相關(guān)人員進(jìn)行討論。討論內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案、病情預(yù)后等。討論前，主管醫(yī)師應(yīng)將有關(guān)資料準(zhǔn)備齊全，包括病歷、檢查報(bào)告、影像學(xué)資料等。參加討論人員應(yīng)充分發(fā)表意見，認(rèn)真分析討論，明確診斷，制定合理的治療方案。討論結(jié)果應(yīng)詳細(xì)記錄在病歷中，包括討論時(shí)間、主持人、參加人員、討論內(nèi)容及結(jié)論等。4.會(huì)診制度科間會(huì)診：凡本科室難以診斷或治療的患者，由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意后，填寫會(huì)診單，邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。受邀科室應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，并將會(huì)診意見填寫在會(huì)診單上返回申請(qǐng)科室。急診會(huì)診：對(duì)急危重癥患者需要其他科室會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)科室應(yīng)在電話通知受邀科室的同時(shí)，填寫急診會(huì)診單。受邀科室應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。全院會(huì)診：病情復(fù)雜或涉及多學(xué)科的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理部門同意后，組織全院相關(guān)科室專家進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診應(yīng)提前通知各受邀專家，明確會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)和病例資料。院外會(huì)診：因病情需要邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診時(shí)，由科主任提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核，分管院長批準(zhǔn)后，與受邀專家所在單位聯(lián)系安排會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書寫會(huì)診意見，對(duì)診斷和治療提出明確建議，并簽字確認(rèn)。申請(qǐng)科室應(yīng)將會(huì)診意見及時(shí)記錄在病歷中，并根據(jù)會(huì)診意見調(diào)整治療方案。5.急危重癥患者搶救制度醫(yī)院應(yīng)建立健全急危重癥患者搶救組織和流程，確保搶救工作及時(shí)、高效、有序進(jìn)行。遇急危重癥患者，值班醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)立即采取緊急救治措施，同時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師和科主任。搶救工作由科主任或在場最高職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)組織指揮，參與搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?fù)尵炔僮饕?guī)程，密切配合，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。及時(shí)記錄患者病情變化、搶救措施、用藥情況及執(zhí)行時(shí)間等，要求字跡清晰、準(zhǔn)確完整。搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)，主管醫(yī)師應(yīng)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄，并注明補(bǔ)記時(shí)間。對(duì)因病情復(fù)雜或涉及多學(xué)科的急危重癥患者，應(yīng)及時(shí)組織多學(xué)科會(huì)診，共同制定搶救方案。定期對(duì)急危重癥患者搶救工作進(jìn)行總結(jié)分析，不斷提高搶救成功率。6.手術(shù)分級(jí)管理制度根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜程度、技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度，將手術(shù)分為四級(jí)：一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。醫(yī)院制定各級(jí)手術(shù)醫(yī)師的資質(zhì)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，明確不同級(jí)別手術(shù)的術(shù)者要求。醫(yī)師開展手術(shù)應(yīng)在其相應(yīng)資質(zhì)范圍內(nèi)進(jìn)行，嚴(yán)禁超范圍開展手術(shù)。手術(shù)科室應(yīng)建立手術(shù)分級(jí)管理檔案，記錄醫(yī)師手術(shù)權(quán)限及手術(shù)開展情況。醫(yī)務(wù)科定期對(duì)手術(shù)分級(jí)管理執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。7.術(shù)前討論制度凡擬行手術(shù)的患者，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。由科主任或主刀醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及其他相關(guān)人員參加。討論內(nèi)容包括：患者病情、診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施等。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)介紹手術(shù)方案，麻醉醫(yī)師應(yīng)評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)，提出麻醉建議。參會(huì)人員應(yīng)充分發(fā)表意見，對(duì)手術(shù)方案進(jìn)行充分論證。術(shù)前討論結(jié)果應(yīng)記錄在病歷中，包括討論時(shí)間、主持人、參加人員、討論內(nèi)容及結(jié)論等。重大手術(shù)、疑難手術(shù)或新開展手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前討論的基礎(chǔ)上，組織全院相關(guān)專家進(jìn)行討論，進(jìn)一步完善手術(shù)方案。8.死亡病例討論制度患者死亡后，主管醫(yī)師應(yīng)在死亡后一周內(nèi)組織死亡病例討論。如系意外死亡或死因不明，應(yīng)及時(shí)組織討論。討論由科主任主持，全體醫(yī)師參加，必要時(shí)邀請(qǐng)護(hù)理人員及相關(guān)人員參加。討論內(nèi)容包括：死亡原因、診斷過程、治療經(jīng)過、存在的問題及教訓(xùn)、死亡對(duì)今后工作的啟示等。主管醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)患者的診治過程，包括病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果、治療措施及病情變化等。參會(huì)人員應(yīng)認(rèn)真分析討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)記錄在病歷中，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科定期對(duì)死亡病例討論情況進(jìn)行檢查和分析，從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題，提出改進(jìn)措施。9.病歷書寫與管理制度醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范地記錄患者的病情變化及診療過程。病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；急診病歷應(yīng)在接診后及時(shí)完成。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真審查修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，對(duì)病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)。醫(yī)院建立病歷質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，將病歷質(zhì)量納入科室和個(gè)人績效考核體系。嚴(yán)格病歷借閱、復(fù)印管理，防止病歷丟失、損毀和信息泄露。病歷復(fù)印應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定辦理手續(xù)。10.臨床用血管理制度醫(yī)院設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定臨床用血管理制度、用血計(jì)劃和輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)方案等。臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，遵循科學(xué)、合理、安全、有效的原則，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果決定是否輸血及輸血量。輸血前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸血目的、可能發(fā)生的輸血不良反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，并簽署輸血治療同意書。護(hù)士在輸血前應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)制度，認(rèn)真核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、血型、血液品種、劑量、規(guī)格、輸血裝置及有效期等，確保準(zhǔn)確無誤。輸血過程中，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，及時(shí)處理輸血不良反應(yīng)，并做好記錄。輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回血庫至少保存一天。醫(yī)院定期對(duì)臨床用血情況進(jìn)行評(píng)估和分析，促進(jìn)合理用血，減少不必要的輸血。11.醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃、制度和流程，組織開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、防控和培訓(xùn)等工作。各科室成立醫(yī)院感染管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的具體落實(shí)，督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，認(rèn)真執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，防止交叉感染。加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境、物體表面、醫(yī)療器械等進(jìn)行清潔、消毒和滅菌，確保醫(yī)療環(huán)境安全。對(duì)醫(yī)院感染病例及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、報(bào)告和調(diào)查，分析感染原因，采取有效的控制措施，防止感染的傳播和蔓延。開展醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和能力。12.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度醫(yī)院建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行評(píng)估、審核和管理。制定醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用目錄，明確各類醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入條件、應(yīng)用范圍和管理要求。新開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行申報(bào)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后，方可在臨床應(yīng)用。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的質(zhì)量控制，定期對(duì)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用效果進(jìn)行評(píng)估和分析，確保醫(yī)療技術(shù)安全、有效。對(duì)違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重的依法依規(guī)追究責(zé)任。建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用檔案，記錄技術(shù)開展情況、療效評(píng)價(jià)、并發(fā)癥發(fā)生情況等信息。四、醫(yī)療質(zhì)量考核與評(píng)價(jià)1.考核評(píng)價(jià)體系醫(yī)院制定醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效率等方面?？己嗽u(píng)價(jià)方法包括定期檢查、不定期抽查、病例點(diǎn)評(píng)、患者滿意度調(diào)查等。建立醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)檔案，記錄各科室和醫(yī)務(wù)人員的考核評(píng)價(jià)結(jié)果。2.考核評(píng)價(jià)周期醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)分為月度考核、季度考核和年度考核。月度考核由質(zhì)量管理部門組織實(shí)施，對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行日常檢查和評(píng)價(jià)。季度考核在月度考核的基礎(chǔ)上，對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估。年度考核結(jié)合全年各季度考核結(jié)果，對(duì)各科室和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。3.考核評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用將考核評(píng)價(jià)結(jié)果與科室和個(gè)人的績效分配、評(píng)先評(píng)優(yōu)、職稱晉升等掛鉤。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量考核優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)考核不合格的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令限期整改。連續(xù)多次考核不合格的科室，將對(duì)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行誡勉談話或調(diào)整崗位；對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行暫停執(zhí)業(yè)、培訓(xùn)考核等處理。五、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1.質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃醫(yī)院每年根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量狀況分析結(jié)果，制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，明確改進(jìn)目標(biāo)、措施、責(zé)任人及時(shí)間節(jié)點(diǎn)。各科室根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，結(jié)合本科室實(shí)際情況，制定本科室質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施方案，并組織實(shí)施。2.質(zhì)量監(jiān)測(cè)與分析質(zhì)量管理部門定期收集、整理和分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，包括醫(yī)療指標(biāo)、質(zhì)量缺陷、患者投訴等信息。運(yùn)用質(zhì)量管理工具和方法，如魚骨圖、PDCA循環(huán)等，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行深入分析，查找原因，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施。3.效果評(píng)估與反饋對(duì)質(zhì)量改進(jìn)措施的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估，通過對(duì)比改進(jìn)前后的數(shù)據(jù)指標(biāo)，判斷改進(jìn)措施是否有效。將質(zhì)量改進(jìn)效果及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為進(jìn)一步改進(jìn)提供參考。4.持續(xù)改進(jìn)機(jī)制建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長效機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、流程和考核評(píng)價(jià)體系進(jìn)行修訂和完善。鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參與醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，對(duì)提出合理化建議并取得良好效果的個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。六、醫(yī)療質(zhì)量缺陷管理1.缺陷報(bào)告與登記醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量缺陷時(shí)，應(yīng)及時(shí)向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，并填寫醫(yī)療質(zhì)量缺陷報(bào)告表，詳細(xì)記錄缺陷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、原因及影響等信息?？剖邑?fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)立即組織調(diào)查處理，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將缺陷情況上報(bào)質(zhì)量管理部門。質(zhì)量管理部門對(duì)收到的醫(yī)療質(zhì)量缺陷報(bào)告進(jìn)行統(tǒng)一登記，建立醫(yī)療質(zhì)量缺陷管理臺(tái)賬。2.缺陷調(diào)查與分析發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量缺陷后，科室應(yīng)組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查，全面收集與缺陷有關(guān)的資料，包括病歷、檢查報(bào)告、護(hù)理記錄、藥品使用記錄等。運(yùn)用科學(xué)的方法對(duì)缺陷進(jìn)行分析，找出導(dǎo)致缺陷發(fā)生的直接原因和間接原因，確定責(zé)任主體。3.缺陷處理與整改根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量缺陷的嚴(yán)重程度和原因，制定相