第八章綜合介入治療技術(shù)第一節(jié)肝癌得綜合治療第一節(jié)肝癌得綜合治療學(xué)習(xí)目標(biāo):

1、掌握肝癌綜合治療方法

2、掌握肝癌TAE與TACE得適應(yīng)證

3、掌握肝癌介入治療得并發(fā)癥4、熟悉TIPSS介入治療并發(fā)癥5、了解胃底食管靜脈曲張栓塞得途徑6、了解門脈高壓綜合征介入治療方法第一節(jié)肝癌得綜合治療介入綜合治療第一節(jié)肝癌得綜合治療

介入治療已經(jīng)成為原發(fā)性肝癌得首選得治療方法之一,介入治療可以達(dá)到延長患者得生存期,改善生活質(zhì)量之目得。第一節(jié)肝癌得綜合治療肝癌得介入綜合治療包括經(jīng)血管與經(jīng)皮直接穿刺兩個(gè)途徑。

、經(jīng)血管治療

、經(jīng)皮穿刺非血管性綜合治療第一節(jié)肝癌得綜合治療一、經(jīng)血管治療第一節(jié)肝癌得綜合治療

主要有肝動(dòng)脈腆油化療藥物栓塞術(shù)(transluminalarterialcheminalembolizationTACE)、肝動(dòng)脈灌注/栓塞(transluminalarterialinfusion/embolizationTAI)、經(jīng)皮血管內(nèi)導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)置人術(shù)等。

第一節(jié)肝癌得綜合治療

１、TACE

將碘油與抗癌藥混合后經(jīng)導(dǎo)管注人腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi),碘油選擇性沉積在腫瘤內(nèi),同時(shí)與碘油混懸得化療藥物在腫瘤內(nèi)呈高濃度與緩慢釋放,使腫瘤細(xì)胞受到缺血與高濃度化學(xué)藥物殺傷,現(xiàn)已成為肝癌介入治療得首選方法之一。它就是在TAl、TAE技術(shù)上發(fā)展起來得。

第一節(jié)肝癌得綜合治療

(1)治療原理:正常肝臟接受門靜脈、肝動(dòng)脈雙重血供,其中肝動(dòng)陳占25%,門靜脈占75%;而腫瘤主要由肝動(dòng)脈供血,尤其包膜完整得腫瘤完全由肝動(dòng)脈供血。因此,栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}后,可使腫瘤缺血、壞死、縮小,且對正常肝組織影響不大。第一節(jié)肝癌得綜合治療第一節(jié)肝癌得綜合治療大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)

(2)適應(yīng)證:①原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌,因各種原因認(rèn)為不能手術(shù)或病人不愿意手術(shù)者;②作為肝癌術(shù)前得準(zhǔn)備;③肝癌術(shù)后復(fù)發(fā);④肝癌破裂出血;⑤肝癌術(shù)后預(yù)防性治療。第一節(jié)肝癌得綜合治療(3)禁忌證:①腫瘤體積占肝臟得70%以上者;②嚴(yán)重心血管、肺部疾患及嚴(yán)重腎功能不全者;③肝功能嚴(yán)重?fù)p害,如有重度黃疸,谷丙轉(zhuǎn)氨酶與谷草轉(zhuǎn)氨酶高于正常值3倍以上,難以控制得腹水,Child分級C級者;④明顯凝血機(jī)制障礙,有出血傾向者;⑤門靜脈主干有癌栓者。第一節(jié)肝癌得綜合治療(4)藥物及化療方案制訂:①常用抗癌藥物。用阿霉素或表阿霉素30～50mg,順鉑60～100mg,5-Fu1、0g,絲裂霉素10～20mg,羥基喜樹堿30mg等。通常采用2～3種藥物同時(shí)給藥或交替使用,但不宜過多。②常用方案:FAM(5-Fu+ADM+MMC)、FMP(5-Fu+MMC+DDP)、FAP(5-FU+ADM+DDP)。③栓塞劑。常用得為碘化油,其她栓塞劑包括明膠海綿、不銹鋼圈、無水乙醇、各種帶藥微球、放射性微球等。第一節(jié)肝癌得綜合治療(5)操作方法:

采用Seldinger方法,經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管,導(dǎo)管置于肝總動(dòng)脈造影,圖像采集應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期。目前主張使用微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇插管,使用微導(dǎo)管得優(yōu)點(diǎn)就是栓塞腫瘤得范圍更加精確,最大程度得避免化療藥物與栓塞劑進(jìn)入正常得肝組織內(nèi)。經(jīng)導(dǎo)管給藥得方式有三種。第一節(jié)肝癌得綜合治療肝動(dòng)脈栓塞第一節(jié)肝癌得綜合治療肝動(dòng)脈造影顯示巨大肝癌栓塞后造影顯示腫瘤血管消失第一節(jié)肝癌得綜合治療用等滲鹽水將化療藥物稀釋至80～100ml后緩慢注入靶血管,化療藥物灌注時(shí)間不應(yīng)少于15～20min。然后,注入碘化油與/或明膠海綿栓塞。使用2～3ml造影劑將化療藥物溶解,再加入碘化油,使用注射器將化療藥物與碘油充分混懸,將碘油與化療藥物得混懸劑經(jīng)導(dǎo)管或微導(dǎo)管緩慢注入,注入過程中應(yīng)在透視下進(jìn)行監(jiān)視,特別就是在栓塞得末期,應(yīng)持續(xù)透視監(jiān)視,以避免碘油進(jìn)入正常得肝組織內(nèi)?！畩A心面包’法對于體積過大得腫瘤,可以經(jīng)導(dǎo)管先注入5~8ml碘油,繼之給以化療藥物總量得二分之一進(jìn)行灌注,再給以5~8ml碘油進(jìn)行栓塞,繼之再給以剩余得化療藥物進(jìn)行灌注,最后再給以碘油進(jìn)行栓塞。第一節(jié)肝癌得綜合治療(6)

注意事項(xiàng):①導(dǎo)管尖端應(yīng)超過胃十二指腸動(dòng)脈,以免造成胃十二指腸栓塞并發(fā)癥。②注意有無肝外側(cè)支供血。③不要將肝固有動(dòng)脈完全閉塞,以便于再次介入治療,但肝動(dòng)-靜脈瘺明顯者例外。④如有2支以上動(dòng)脈供應(yīng)肝腫瘤,應(yīng)將每支動(dòng)脈逐一栓塞,以使腫瘤去血管化。⑤肝動(dòng)-門靜脈瘺較小者,仍可用碘油栓塞,但應(yīng)慎重。⑥治療間隔得時(shí)間應(yīng)根據(jù)腫瘤縮小得情況、碘油聚積得情況、腫瘤血管得變化及臨床情況等綜合判斷,一般認(rèn)為首次與第2次TACE得間隔時(shí)間以4～8周為宜。第一節(jié)肝癌得綜合治療(7)

并發(fā)癥:①栓塞后綜合征:主要就是惡心嘔吐、腹痛、發(fā)熱。②非靶器官栓塞:非靶器官栓塞包括脾梗死、胰腺壞死、膽囊炎或膽囊壞死、肺栓塞等。③肝功能減退或衰竭:栓塞后多數(shù)患者有一過性肝功能異常,大多于3～10天內(nèi)恢復(fù)至栓塞前水平,可給予維生素、白蛋白等保肝治療。④上消化道出血:為誤栓或栓塞后肝硬化加重,門靜脈壓力增高所致,可發(fā)生在栓塞后數(shù)日內(nèi),且較常見。第一節(jié)肝癌得綜合治療⑤造血系統(tǒng)并發(fā)癥:主要為骨髓抑制,表現(xiàn)為白細(xì)胞與血小板減少。⑥繼發(fā)感染或肝膿腫形成:應(yīng)遵守嚴(yán)格得無菌操作,術(shù)后如有感染征象,應(yīng)用大劑量抗生素治療,②局限化者可穿刺引流。⑦肝癌破裂出血:一旦發(fā)生,應(yīng)補(bǔ)充血容量,積極給予內(nèi)科保守治療,保守治療效果不佳者,應(yīng)行急診肝動(dòng)脈栓塞止血。⑧其她:少見得并發(fā)癥還有腹水、胸腔積液、膈下膿腫、腎梗死等,應(yīng)予注意。第一節(jié)肝癌得綜合治療(8)

療效評價(jià):現(xiàn)已公認(rèn)TACE就是肝癌非手術(shù)治療方法中療效最好得一種,最終療效決定于生存期得長短。通過肝動(dòng)脈碘油化療栓塞,可使肝癌缺血、壞死、縮小,AFP降低或轉(zhuǎn)陰,累積生存率1年為40%～60%,2年為20%～40%。且部分中晚期肝癌經(jīng)此治療使腫瘤縮小后獲二期切除得機(jī)會(huì),使生存率進(jìn)一步提高。第一節(jié)肝癌得綜合治療第一節(jié)肝癌得綜合治療２、經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈內(nèi)化療藥物灌注術(shù)灌注化療藥物一般與化療栓塞同時(shí)進(jìn)行,在患者不適合栓塞時(shí)可以采用單純動(dòng)脈灌注化療。灌注得方法有一次沖擊法與經(jīng)留置藥盒導(dǎo)管系統(tǒng)連續(xù)灌注法兩種。第一節(jié)肝癌得綜合治療一次沖擊法:就是將導(dǎo)管選擇性或超選擇插入肝動(dòng)脈,造影證實(shí)為腫瘤供血?jiǎng)用}后,即在短時(shí)間內(nèi),將可耐受得最大劑量化療藥物經(jīng)導(dǎo)管緩慢注人腫瘤供血?jiǎng)用}。(2)

長期或連續(xù)藥物灌注法:就是保留導(dǎo)管數(shù)日至數(shù)月,持續(xù)或間斷性得以低劑量緩慢灌注化療藥物。第一節(jié)肝癌得綜合治療導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)(portcathetersystem,PCS)或稱可植入式藥盒或藥囊,主要包括留置于血管得導(dǎo)管(留置管)與與之連接并埋植于皮下得藥盒。目前介入放射中常用者為ImplantofixⅡ,其導(dǎo)管內(nèi)徑為1、1mm,外徑為1、7mm,藥盒有外徑為36mm與45mm兩種。其主要作用為將導(dǎo)管植入靶動(dòng)脈行長期得動(dòng)脈內(nèi)化療灌注術(shù)或經(jīng)藥盒注入碘油化療乳劑對肝癌等行化療性栓塞。在消化系統(tǒng)可用于肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤、膽管系統(tǒng)惡性腫瘤、胃癌、胰腺癌、與大、小腸癌得治療。第一節(jié)肝癌得綜合治療

鎖骨下動(dòng)脈穿刺一般選用左鎖骨下動(dòng)脈,先在左鎖骨下窩,即鎖骨中外l／3下方約兩橫指處,做一約0、5cm得小切口,用無芯18G穿刺針穿刺,其主要優(yōu)點(diǎn)為省去退針等待回血得麻煩,且一旦刺入胸膜腔即可見氣體吸入或呼出,可立即退針以防氣胸。第一節(jié)肝癌得綜合治療插管技術(shù)

一旦穿刺成功后,即送入導(dǎo)絲。一般推薦使用較為安全得超滑導(dǎo)絲,導(dǎo)絲進(jìn)入l0～20cm后應(yīng)立即透視觀瞧導(dǎo)絲得位置,以防其進(jìn)入同側(cè)椎動(dòng)脈或進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈得遠(yuǎn)端分支。無論導(dǎo)絲進(jìn)入升主動(dòng)脈或降主動(dòng)脈均可將導(dǎo)管引入。若入升主動(dòng)脈則將導(dǎo)管端部追回至鎖骨下動(dòng)脈開口,使導(dǎo)絲進(jìn)入降主動(dòng)脈再跟進(jìn)導(dǎo)管。一般采用直徑5F,長65～80cm得Cobra導(dǎo)管。第一節(jié)肝癌得綜合治療留置管得引入

由上入路行腹腔動(dòng)脈、腸系膜上、下動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈得超選擇性插管較容易。先行必要得造影檢查與化療栓塞等,完成后復(fù)將導(dǎo)絲插入靶動(dòng)脈。透視下將造影導(dǎo)管撤出,務(wù)必將導(dǎo)絲保留在原位。將留置管沿導(dǎo)絲送入,助手要將導(dǎo)絲固定好,以免導(dǎo)絲跟進(jìn),使其在升主動(dòng)脈盤曲。第一節(jié)肝癌得綜合治療藥盒得埋人

用2%鹽酸利多卡因5ml在穿刺點(diǎn)得外下方作局麻,做一縱行皮膚切口達(dá)皮下組織,長度以能容納藥盒為準(zhǔn)。向切口內(nèi)側(cè)鈍性分離,做一囊腔,試將藥盒放入囊腔,證實(shí)其大小合適;用隧道針經(jīng)穿刺點(diǎn)進(jìn)入囊腔,將留置管連接于隧道針并引過囊腔,用蚊式鉗夾住留置管近穿刺點(diǎn)得一端,將藥盒得連接頭套入留置管,剪去多余得留置管,將藥盒與接頭旋緊;試注射證實(shí)導(dǎo)管就是否通暢與接口就是否漏水,將藥盒放入囊腔并剪掉留置管固定線,輕壓局部使其順暢;縫合皮膚切口?；颊咻^瘦者可分別縫合皮下組織與皮膚,局部仍有滲血時(shí)可加用引流條。第一節(jié)肝癌得綜合治療術(shù)后處理

切口縫合后用酒精紗布敷蓋,一般不需壓迫,患者應(yīng)臥床休息6小時(shí),置引流管者應(yīng)在24小時(shí)后拔除。切口換藥時(shí)應(yīng)注意觀察愈合情況與有無血腫,若有血腫應(yīng)及時(shí)清除。一般7日后拆線,因局部張力高而愈合欠佳者可延期拆線或間斷拆線。第一節(jié)肝癌得綜合治療PCS植入術(shù)操作示意圖

第一節(jié)肝癌得綜合治療

A、于左鎖骨中外1/3下2～3cm處向左鎖骨下動(dòng)脈穿刺

第一節(jié)肝癌得綜合治療B、透視下將導(dǎo)管置入靶動(dòng)脈

第一節(jié)肝癌得綜合治療C、將藥盒埋于胸壁下并與導(dǎo)管連接第一節(jié)肝癌得綜合治療并發(fā)癥及其防治

并發(fā)癥多與操作技術(shù)熟練程度有關(guān)。①氣胸②切口延遲愈合或開裂③留置管移位第一節(jié)肝癌得綜合治療3、肝動(dòng)脈-門靜脈聯(lián)合化療栓塞法

栓塞得方法臨床上除采用肝節(jié)段性化療栓塞術(shù)達(dá)到肝動(dòng)脈與門靜脈雙重栓塞得目得外,還采用經(jīng)皮肝穿刺門靜脈選擇性插管術(shù)、外科術(shù)中插管術(shù)、經(jīng)皮門靜脈穿刺導(dǎo)管藥盒置人術(shù)等方法進(jìn)行門靜脈供血支得栓塞術(shù)。臨床應(yīng)用較多得就是經(jīng)皮肝穿剌門靜脈插管栓塞法。第一節(jié)肝癌得綜合治療(1)適應(yīng)證:凡存在雙重供血可能性得腫瘤均應(yīng)行肝動(dòng)脈-門靜脈栓塞,但具體應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格選擇病例。

1)腫瘤局限于肝一段或一葉,無門靜脈主干癌栓,門靜脈向肝性血流。

2)肝功能良好,能耐受肝葉切除,無腹水及凝血功能障礙。

3)無膽管系感染與其她嚴(yán)重感染疾病。第一節(jié)肝癌得綜合治療

(2)栓塞劑:靜脈化療栓塞使用得有多種,如彈簧鋼絲圈、明膠海綿顆粒、碘油、無水乙醇、IBCA膠等。

(3)操作技術(shù):經(jīng)皮經(jīng)肝直接穿刺門靜脈成功后,順序送入導(dǎo)絲、導(dǎo)管鞘,經(jīng)導(dǎo)管鞘送入導(dǎo)管進(jìn)行門靜脈造影,將導(dǎo)管超選擇至擬栓塞分支,在透視下緩慢注人栓塞物質(zhì)。因極易引起返流導(dǎo)致非靶區(qū)栓塞,可用交換導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管進(jìn)行栓塞。拔管時(shí)需用明膠海綿條或顆粒栓塞穿刺通道。第一節(jié)肝癌得綜合治療肝動(dòng)脈造影顯示肝內(nèi)多發(fā)腫塊碘化油與彈簧圈雙重栓塞第一節(jié)肝癌得綜合治療

(4)并發(fā)癥:

1)誤栓:主要就是非靶區(qū)得栓塞,預(yù)防方法就是盡量超選擇性插管與避免反流。

2)門靜脈主干血栓形成:可造成大范圍得肝臟壞死與肝功能衰竭,預(yù)防方法除術(shù)中應(yīng)用肝素生理鹽水外,盡量減少對門靜脈反復(fù)插管得剌激與損傷。

3)腹腔出血:拔管前使用明膠海綿栓塞可預(yù)防發(fā)生。

4)其她:極少數(shù)可發(fā)生氣胸、膽管出血、膽汁性腹膜炎、肝包膜下出血與感染等。第一節(jié)肝癌得綜合治療(二)經(jīng)皮穿刺非血管性綜合治療第一節(jié)肝癌得綜合治療

由于肝癌得側(cè)枝供血較多,經(jīng)血管進(jìn)行TAE或TACE在多數(shù)病例中未能達(dá)到完全栓塞之目得,少數(shù)髂動(dòng)脈血管重度扭曲、肝動(dòng)脈開口變異與肝動(dòng)脈血管異常彎曲等因素可能造成插管失敗,對上述病例可以采取經(jīng)皮穿刺非血管性治療,非血管性介入治療可以單獨(dú)進(jìn)行,也可以與TAE或TACE聯(lián)合應(yīng)用。幾種不同得非血管介入治療方法之間亦可以進(jìn)行組合與交叉。第一節(jié)肝癌得綜合治療適應(yīng)證

非血管介入治療適應(yīng)證與禁忌證與血管性介入治療相同。禁忌證

有中等量以上腹水就是經(jīng)皮肝穿刺得禁忌證,其她禁忌證與血管介入治療相同。第一節(jié)肝癌得綜合治療操作技術(shù)

1、化學(xué)藥物注射法

注射藥物主要有無水乙醇、50%醋酸、高溫生理鹽水等。

2、經(jīng)皮消融法

(1)射頻消融術(shù)(RFA):射頻消融就是近10年來發(fā)展較快得一種治療腫瘤方法,其原理就是利用高頻電流(>10kHz),使活體中組織離子隨電流變化得方向產(chǎn)生振動(dòng),使電極周圍受電流作用得組織離子相互摩擦產(chǎn)生熱量,從而使局部組織蛋白變性、細(xì)胞膜崩解、凝固性壞死以至炭化,達(dá)到治療腫瘤得目得。第一節(jié)肝癌得綜合治療

(2)微波凝固治療:主要就是利用微波得熱效應(yīng)與腫瘤不耐熱得特點(diǎn)達(dá)到滅活腫瘤得目得。(3)高強(qiáng)度聚焦超聲治療系統(tǒng)(HIFV):就是利用超聲波穿透性、方向性、聚焦性好得特點(diǎn),將體外發(fā)射得低能量超聲波聚焦于腫瘤部位,通過超聲波得熱效應(yīng)使靶區(qū)內(nèi)溫度瞬間達(dá)到65℃～100℃,腫瘤組織產(chǎn)生凝固性壞死,而達(dá)到治療目得得一種治療方法。第一節(jié)肝癌得綜合治療

3、冷凍治療冷凍治療就是使特定得治療區(qū)域內(nèi)快速達(dá)到極低溫度,通過低溫、冷凍、熱融三個(gè)過程使細(xì)胞變性、崩裂、死亡。

4、放、化療粒子組織間種植近20年來,由于新型低能核素如125I、化療粒子如緩釋氟尿嘧啶研制成功,計(jì)算機(jī)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)得出現(xiàn)與超聲、CT引導(dǎo)系統(tǒng)得發(fā)展,放、化療粒子組織間種植治療已得到廣泛得應(yīng)用。第一節(jié)肝癌得綜合治療操作技術(shù)

1、化學(xué)藥物注射法

注射藥物主要有無水乙醇、50%醋酸、高溫生理鹽水等。

2、經(jīng)皮消融法

射頻消融術(shù)(RFA):射頻消融就是近10年來發(fā)展較快得一種治療腫瘤方法,其原理就是利用高頻電流(>10kHz),使活體中組織離子隨電流變化得方向產(chǎn)生振動(dòng),使電極周圍受電流作用得組織離子相互摩擦產(chǎn)生熱量,從而使局部組織蛋白變性、細(xì)胞膜崩解、凝固性壞死以至炭化,達(dá)到治療腫瘤得目得。第一節(jié)肝癌得綜合治療小結(jié)肝癌得介入綜合治療方法較多,根據(jù)患者得年齡,肝臟儲(chǔ)備能力,腫瘤得部位、大小,就是否合并門脈瘤栓與肝動(dòng)脈—門脈瘺進(jìn)行綜合判斷采用不同得優(yōu)化組合與治療貫序就是目前臨床治療研究得熱點(diǎn)。盡管近幾年來涌現(xiàn)了多種微創(chuàng)治療方法,使晚期肝癌患者得生存期得到了延長,但就是總體療效仍然不能令人滿意。早期發(fā)現(xiàn),早期診斷,早期治療仍然就是今后一段時(shí)間內(nèi)廣大醫(yī)務(wù)工作者面臨得重要任務(wù)。避免乙肝病毒感染、酗酒與有毒、有害物質(zhì),改善環(huán)境衛(wèi)生,加強(qiáng)心理衛(wèi)生從而從源頭上預(yù)防肝癌得發(fā)生就是全社會(huì)得重要任務(wù)。第一節(jié)肝癌得綜合治療思考題預(yù)防肝癌得發(fā)生應(yīng)從何做起？提高肝癌臨床治療效果得有效方法就是什么？肝癌非血管介入治療得方法有哪些？何謂栓塞后綜合征？哪些栓塞劑可由于肝動(dòng)脈栓塞？第一節(jié)肝癌得綜合治療第二節(jié)門脈高壓癥得介入治療

近年來,介入放射學(xué)得發(fā)展為肝硬化門靜脈高壓提供了一種新得治療方法,門脈高壓癥得介入治療包括經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈分流術(shù)(transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPPS)、經(jīng)皮肝門靜脈食管胃底靜脈栓塞術(shù)、經(jīng)皮脾靜脈穿刺行胃冠狀靜脈栓塞術(shù)與脾動(dòng)脈栓塞術(shù)。第二節(jié)門脈高壓得介入治療一、TIPPS第二節(jié)門脈高壓得介入治療適應(yīng)證:

TIPPS應(yīng)用得早期,適應(yīng)證比較嚴(yán)格,主要針對肝硬化治療無效、反復(fù)大出血或等待肝移植期間患者受到致命性出血威脅得情況下才考慮行TIPPS。隨著技術(shù)得不斷成熟,治療效果得肯定,其適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大。第二節(jié)門脈高壓得介入治療禁忌證:①嚴(yán)重得門脈狹窄、阻塞性病變;②中、重度肝功能異常及肝性腦病前兆;③侵犯或壓迫肝臟大血管得原發(fā)性肝癌或侵犯相應(yīng)肝實(shí)質(zhì)而不利于建立支架通道者;④感染及敗血癥,尤其有膽道感染者;⑤難以糾正得出凝血異常;⑥器質(zhì)性心臟病患者伴心功能衰竭。第二節(jié)門脈高壓得介入治療治療方法:

⑴術(shù)前準(zhǔn)備:①血常規(guī)、血型及出凝血功能檢查;②肝、腎功能檢查;③肝臟及門靜脈系統(tǒng)多普勒超聲檢查,CT增強(qiáng)掃描或MRI檢查,必要時(shí)行動(dòng)脈性門靜脈造影;④術(shù)前使用抗生素及腸道清潔準(zhǔn)備;⑤碘過敏實(shí)驗(yàn);⑥術(shù)前4小時(shí)禁食;⑦急診出血者應(yīng)積極抗休克治療同時(shí)進(jìn)行TIPPS治療。第二節(jié)門脈高壓得介入治療

⑵藥物準(zhǔn)備:①局麻藥,目前常用利多卡因注射劑;②注射用肝素鈉鹽水;③離子或非離子造影劑;④鎮(zhèn)靜、止痛劑⑤若考慮行食管胃底靜脈栓塞術(shù),應(yīng)準(zhǔn)備明膠海綿、彈簧圈、魚肝油酸鈉等。第二節(jié)門脈高壓得介入治療

⑶器械準(zhǔn)備:目前常用得就是Cook公司得Rups-100穿刺系統(tǒng),該穿刺系統(tǒng)包括10F得導(dǎo)管鞘、16G金屬鞘、金屬鞘保護(hù)鞘管、穿刺針及想配套得導(dǎo)管導(dǎo)絲等。第二節(jié)門脈高壓得介入治療

⑷操作方法:

頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)多為下頜角下2～3厘米,胸鎖乳突肌外緣。頸部皮膚常規(guī)消毒鋪巾,局部麻醉后,在穿刺點(diǎn)皮膚處橫行切口3～5mm。穿刺成功后透視下將導(dǎo)絲送入上腔靜脈,置入導(dǎo)管鞘,沿導(dǎo)管鞘插入導(dǎo)管,在膈肌附近導(dǎo)管指向右側(cè)并插入肝右靜脈(或肝中靜脈、肝左靜脈)。第二節(jié)門脈高壓得介入治療

行肝右靜脈造影,撤出導(dǎo)管,送入導(dǎo)絲到選擇得肝靜脈內(nèi),沿導(dǎo)絲引入門靜脈穿刺針。當(dāng)門靜脈穿刺針?biāo)腿敫戊o脈后,根據(jù)已確定得門靜脈穿刺點(diǎn)(門靜脈左干或右干),調(diào)整穿刺針方向與位置后進(jìn)行穿刺。經(jīng)造影確定穿刺成功后,首先將超滑導(dǎo)絲引入門靜脈主干內(nèi),并將5F穿刺針外套管沿導(dǎo)絲送入其內(nèi),再置換入帶側(cè)孔得豬尾巴導(dǎo)管進(jìn)行測壓與門靜脈造影。第二節(jié)門脈高壓得介入治療

造影后再次引入超硬導(dǎo)絲到肝靜脈或腸系膜靜脈,退出豬尾巴導(dǎo)管,沿導(dǎo)絲引入球囊導(dǎo)管,擴(kuò)張分流通道,并在體表做標(biāo)記,作為放置金屬支架得定位依據(jù)。分流道開通后,沿導(dǎo)絲將裝有支架得輸送器送入分流道,根據(jù)定位,準(zhǔn)確放置支架。一般支架兩端分別突入肝靜脈與門靜脈2～3cm。支架放置成功后,再次引入豬尾巴導(dǎo)管行測壓與造影。確定成功后,拔去頸部導(dǎo)管鞘。局部壓迫止血10～15分鐘。第二節(jié)門脈高壓得介入治療第二節(jié)門脈高壓得介入治療第二節(jié)門脈高壓得介入治療⑸術(shù)后處理:

術(shù)后臥床12小時(shí),觀察生命體征,注意有無腹腔出血得表現(xiàn),靜脈使用廣譜抗生素3－5天,若無出血傾向,需常規(guī)使用肝素納抗凝治療,一周后改為口腹阿司匹林與雙嘧達(dá)莫等治療3個(gè)月(注意定期檢查凝血酶原時(shí)間,以調(diào)整用藥量),防止分流道血栓形成,術(shù)后常規(guī)保肝、對癥治療,預(yù)防肝性腦病得發(fā)生。注意觀察隨訪第二節(jié)門脈高壓得介入治療并發(fā)癥:①腹腔內(nèi)出血②肝性腦?、蹆?nèi)支架再狹窄④心率失常⑤動(dòng)－靜脈瘺較少見。第二節(jié)門脈高壓得介入治療二、經(jīng)皮穿刺直接性門腔靜脈分流術(shù)(DIPS)國內(nèi)學(xué)者在總結(jié)了TIPSS得經(jīng)驗(yàn)后對TIPSS得操作方法進(jìn)行了改革,采用經(jīng)皮穿刺直接性門腔靜脈分流,但就是此種操作方法不適用于門脈高壓伴有腹水者。第二節(jié)門脈高壓得介入治療三、胃冠狀靜脈栓塞術(shù)

1、經(jīng)TIPSS通道行胃冠狀靜脈栓塞術(shù),操作方法如下:根據(jù)門脈造影圖像,可以瞧到胃冠狀靜脈粗大,造影劑經(jīng)胃冠狀靜脈進(jìn)入曲張得胃底靜脈叢,而后沿增粗、扭曲得食管靜脈上行入奇靜脈。使用Cobra導(dǎo)管尋找胃冠狀靜脈后行胃冠狀靜脈造影,進(jìn)一步了解胃冠狀靜脈得走向、管徑與分流速度。將Cobra導(dǎo)管進(jìn)一步插入到接近胃底靜脈叢處,根據(jù)測量結(jié)果,選擇相應(yīng)大小得彈簧圈或醫(yī)用膠進(jìn)行栓塞。栓塞后再次造影復(fù)查,觀察栓塞效果。第二節(jié)門脈高壓得介入治療

2、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺胃底曲張靜脈栓塞療法(PTO)

PTO就是在經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈造影術(shù)(PTP)基礎(chǔ)上發(fā)展起來得一種治療食管靜脈曲張得方法,于1974年由瑞典學(xué)者Lundecquist首先報(bào)道。其技術(shù)要點(diǎn)就是在進(jìn)行PTP操作后,將導(dǎo)管超選擇性地插人胃左靜脈與胃外靜脈,然后注射硬化劑或栓塞劑以栓塞食管及胃底曲張靜脈,達(dá)到止血或預(yù)防出血得目得。第二節(jié)門脈高壓得介入治療經(jīng)皮穿刺門脈門脈造影胃底食管靜脈造影醫(yī)用膠栓塞胃底靜脈第二節(jié)門脈高壓得介入治療適應(yīng)證:

1、食管曲張靜脈破裂急性出血期。

2、易出血得食管曲張靜脈,包括既往有出血史者;曲張靜脈呈青藍(lán)色,串珠狀,或有紅色征出血斑者。

3、外科手術(shù)有禁忌者,如肝功失代償伴有腹水或腎功不全或外科手術(shù)又出血者。

4、經(jīng)硬化治療曲張靜脈消失后又有小靜脈再生或再通者。第二節(jié)門脈高壓得介入治療禁忌證:

1、有出血傾向(PTS<4萬/mm',PT超過正常4秒)。

2、門靜脈系統(tǒng)血管有堵塞。

3、造影劑過敏。

4、有腹水、貧血及感染者列為相對禁忌。

PTO作為治療與預(yù)防食管曲張靜脈破裂出血得方法,確有療效,其優(yōu)點(diǎn)就是可觀察門脈系統(tǒng)血流情況。第二節(jié)門脈高壓得介入治療3、經(jīng)自發(fā)性脾-腎或胃-腎分流道途徑食管胃底靜脈曲張栓塞術(shù)

在部分門脈高壓得患者中,脾靜脈與胃底靜脈與左腎靜脈之間可以形成分流道,此分流道得建立有助于降低門脈壓力,同時(shí)為經(jīng)下腔