（最全版）中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防專家建議

骨科大手術(shù)術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓形成（DVT）,少數(shù)可造成肺栓

塞導(dǎo)致死亡。文獻(xiàn)報(bào)道，我國骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率與西方國家相

當(dāng)，但目前國內(nèi)對(duì)于DVT防治工作的重視程度遠(yuǎn)低于國外，而且還沒有

相應(yīng)的防治方案可供參考。

自2004年3月起，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)組織國內(nèi)50多位骨

科專家對(duì)骨科大手術(shù)后DVT發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、預(yù)防策略等16個(gè)子課

題進(jìn)行調(diào)研，參考2004年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)ACCP）發(fā)表的第7版

《抗栓與溶栓治療循證指南》等大量國內(nèi)外文獻(xiàn)，起草了《中國骨

科大手術(shù)深靜脈血栓形成的專家建議（草案）》。2005年7月16日，

邱貴興、戴剋戎、楊慶銘、裴福興、陳百成、曾炳芳、陳安民、王坤正、

王繼芳、余楠生、周乙雄、孫天勝和劉強(qiáng)等專家在北京對(duì)本建議進(jìn)行了討

論，會(huì)后又分別邀請(qǐng)國內(nèi)血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相關(guān)專家

進(jìn)行了修改?，F(xiàn)將本建議公開發(fā)表，以作為國內(nèi)骨科臨床醫(yī)生預(yù)防骨科大

手術(shù)深靜脈血栓形成的重要參考依據(jù)。

一、概述

1.本建議中〃骨科大手術(shù)〃特指人工能關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)

置換術(shù)、骸部周圍骨折手術(shù)等。

2.深靜脈血栓形成（DVT）

血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病。好發(fā)部位

為下肢，常見于骨科大手術(shù)后，DVT是肺栓塞栓子的主要來源。根據(jù)下

肢深靜脈血栓栓塞的部位可分為遠(yuǎn)端和近端DVT，位于胴靜脈內(nèi)或以上

部位的血栓稱為下肢近端深靜脈血栓。

3.肺血栓栓塞癥(PTE)

指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)和

呼吸功能障礙疾病，通常所稱肺栓塞即指肺血栓栓塞癥。

4.靜脈血栓栓塞癥(VTE)

DVT和PTE為VTE在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表

現(xiàn)形式,兩者總稱為VTEO

5.致靜脈血栓的因素

靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。

6.靜脈血栓形成的后果

血栓形成后，可能發(fā)展為有癥狀和無癥狀的VTE,少數(shù)可能發(fā)展為致

死性PTEO

7.國內(nèi)骨科尚未廣泛開展DVT預(yù)防，其原因有：

(1)常將術(shù)后DVT當(dāng)作一般的術(shù)后反應(yīng)，認(rèn)為DVT發(fā)生率低,

而未加以重視。

(2)擔(dān)心應(yīng)用抗栓藥物弓I起出血等副作用。

(3)認(rèn)為預(yù)防性抗栓治療會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，卻很少考慮發(fā)

生DVT和PTE所需要較高的額外費(fèi)用。

(4)對(duì)DVT和PTE所帶來的危害認(rèn)識(shí)不足。

(5)國內(nèi)尚無骨科大手術(shù)預(yù)防DVT的指導(dǎo)原則。

二、流行病學(xué)

1.骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率

骨科大手術(shù)可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)，使患

者容易形成血栓，如不采取有效的預(yù)防措施，將有很高的DVT發(fā)生率。

據(jù)邱貴興等報(bào)道，關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率未預(yù)防組為

30.8%(16/52)，預(yù)防組為11.8%(8/68)。兩組病人術(shù)后下肢

DVT發(fā)生率有明顯差異(P<0.05)。余楠生等報(bào)道，2001?2005

年間能關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為20.6%(83/402),膝關(guān)節(jié)置

換術(shù)后DVT發(fā)生率為58.2%(109/187)。呂厚山等報(bào)道，1997~

1998年間馥關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為47.1%(24/

51)。宋琳琳等報(bào)道了147例骸、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和骸部骨折內(nèi)固定術(shù)后

DVT發(fā)生率為42.2%(62/147)o

2.VTE的危險(xiǎn)因素(略)

三、DVT與PTE的診斷(略)

四、骨科手術(shù)后DVT的預(yù)防措施

目前，臨床上尚不能根據(jù)DVT的臨床、遺傳、生化、免疫等預(yù)測特

征確定高危病例，不能根據(jù)個(gè)體危險(xiǎn)因素對(duì)病人進(jìn)行分層次預(yù)防，因此現(xiàn)

階段應(yīng)對(duì)所有下肢大型骨科手術(shù)病人進(jìn)行積極預(yù)防。

1.基本預(yù)防措施

(1)在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧、精細(xì)，避免靜脈

內(nèi)膜損傷。

(2)術(shù)后抬高患肢時(shí)，不要在胭窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響

小腿深靜脈回流。

（3）鼓勵(lì)病人盡早開始經(jīng)常的足和趾的主動(dòng)活動(dòng)，并多作深呼吸

及咳嗽動(dòng)作。

（4）盡可能早期下床活動(dòng)，下肢可穿逐級(jí)加壓彈力襪。

2.機(jī)械預(yù)防措施：包括足底靜脈泵（VFP）、間歇充氣加壓裝置

（IPC）及逐級(jí)加壓彈性襪（GCS）,它們均利用機(jī)械性原理促使下

肢靜脈血流加速，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)病率。但在臨床試驗(yàn)中，抗栓藥

物的療效優(yōu)于非藥物預(yù)防措施，因此這些方法只用于有高危出血因素的患

者，或與抗栓藥物聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。

3.藥物預(yù)防措施：細(xì)則見后。

五、人工全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）DVT藥物預(yù)防（略）

六、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）DVT的藥物預(yù)防

1.目前有下列三種方法（選其中之一）：

1）術(shù)前12小時(shí)或術(shù)后12~24小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后

2~4小時(shí)）開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4~6小時(shí)

開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。

（2）戊聚糖鈉：2.5mg，術(shù)后6~8小時(shí)開始應(yīng)用（國內(nèi)尚未

上市）。

（3）術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑，用藥劑量需要作監(jiān)

測，使INR維持在2.0~2.5,勿超過3.0。

上述三種抗凝方法的任一種用藥時(shí)間一般不少于7~10天。

2.上述藥物的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)

合用藥。

3.不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酊、逐級(jí)

加壓彈力襪或足底靜脈泵預(yù)防血栓，不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器。

七、骰部骨折手術(shù)DVT的預(yù)防

1.目前有下列三種方法(選其中之一)：

(1)術(shù)前12小時(shí)或術(shù)后12?24小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后

2~4小時(shí))開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4~6小時(shí)

開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。

(2)戊聚糖鈉：2.5mg，術(shù)后6~8小時(shí)開始應(yīng)用(國內(nèi)尚未

上市)。

(3)術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑，用藥需要作監(jiān)測。

INR維持在2.0?2.5,勿超過3.0。

2.如果手術(shù)延遲，建議自入院之日開始到手術(shù)期間應(yīng)用低分子肝

素預(yù)防血栓。如術(shù)前已應(yīng)用藥物抗凝，應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。如果患者

出血風(fēng)險(xiǎn)較高而禁忌抗凝時(shí)，建議采用機(jī)械性預(yù)防措施血栓。術(shù)后用藥持

續(xù)時(shí)間不少于7~10天。

八、開始預(yù)防的時(shí)間和時(shí)限

對(duì)于大部分接受低分子肝素預(yù)防的患者，首劑既可在術(shù)前給予也可

在術(shù)后給予。建議根據(jù)藥物的抗凝療效與出血風(fēng)險(xiǎn)的平衡決定開始用藥的

接受骨科大手術(shù)的患者，抗栓治療往往于出院時(shí)停藥，而臨床研究

顯示，人工全額關(guān)節(jié)置換術(shù)后凝血途徑持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后VTE的

危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工全額關(guān)節(jié)置換

術(shù)術(shù)后的抗栓預(yù)防時(shí)限更長。因此，在骨科大手術(shù)中應(yīng)該適當(dāng)延長抗栓預(yù)

防時(shí)限。這一措施可將有癥狀的DVT降低至少60%，維生素K拮抗劑

(INR2.0?3.0)也能有效預(yù)防VTE,但出血危險(xiǎn)較高。THR、HFS

術(shù)后的DVT高危患者的預(yù)防時(shí)間應(yīng)延長至28天~35天。

九、注意事項(xiàng)

采取各種預(yù)防及治療措施前，應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械制造商提供的使

用指南或產(chǎn)品說明。

對(duì)DVT高危病人應(yīng)采用基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的

綜合措施。有高出血危險(xiǎn)的病人應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施，以機(jī)械預(yù)防措施為

主，輔以基本預(yù)防措施。

不建議單獨(dú)采用阿司匹林預(yù)防

3.DVTO

4.決定低分子肝素、維生素K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量時(shí)，應(yīng)

考慮患者的肝、腎功能和血小板計(jì)數(shù)的情況。

5.抗凝藥物應(yīng)用后，如出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向，根據(jù)具體情況做相應(yīng)

的實(shí)驗(yàn)室檢查，或請(qǐng)血液科等相關(guān)科室會(huì)診，及時(shí)做出處理。

6.椎管周圍血腫，雖然少見，但其后果甚為