嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理歐洲指南解讀陳中明秦杰浙江省臺(tái)州醫(yī)院急診科

2000年全球死于創(chuàng)傷的人數(shù)約500萬(wàn)，占全球死亡總數(shù)的9％，在美國(guó)創(chuàng)傷是45歲以下人群的首要死因。

在美國(guó)每年有超過(guò)150萬(wàn)人由于急性創(chuàng)傷而住院。

2002年歐州與創(chuàng)傷相關(guān)的死亡人數(shù)為800，000例,是總死亡人數(shù)的8．3％。背景全球損傷相關(guān)死亡率的分布全球交通損傷相關(guān)死亡率的分布由于創(chuàng)傷患者主要是年輕人,造成了勞動(dòng)力喪失、死亡和傷殘，給社會(huì)造成巨大的負(fù)擔(dān)。嚴(yán)重顱腦損傷、大出血和膿毒癥/多臟器功能衰竭是創(chuàng)傷死亡的3個(gè)主要原因。不可控制出血導(dǎo)致患者死亡占創(chuàng)傷相關(guān)死亡的30％～40％，早期處理可能是降低死亡率的主要方法。

背景資料指南內(nèi)容1、初期復(fù)蘇和防止繼續(xù)出血初期復(fù)蘇和防止繼續(xù)2、出血的診斷和監(jiān)測(cè)3、快速控制出血4、組織氧合、液體類型及低體溫5、出血和凝血異常的治療6、止血藥物7、凝血因子替代治療一、初期復(fù)蘇和防止繼續(xù)出血二、出血的診斷和監(jiān)測(cè)美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)〔ACS〕的評(píng)分系統(tǒng)〔四級(jí)評(píng)估法〕推薦2

必須根據(jù)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)創(chuàng)傷出血程度進(jìn)行臨床評(píng)估。如美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACS)制定的評(píng)分系統(tǒng)。(等級(jí)1C)目前在搶救創(chuàng)傷患者時(shí)，存在過(guò)度通氣的狀況；與非過(guò)度通氣相比，過(guò)度通氣增加了創(chuàng)傷患者的死亡率。在失血性休克動(dòng)物模型中，通氣缺乏時(shí)，增加了豬的心排出量；對(duì)鼠施加5cmPEEP，降低了心輸出量；去除PEEP，甚至施加一定程度的負(fù)壓通氣，增加了鼠的心輸出量及生存率。推薦3當(dāng)創(chuàng)傷患者發(fā)生嚴(yán)重通氣缺乏時(shí)，不推薦過(guò)度通氣或過(guò)高的呼吸末正壓通氣(PEEP)。(2C)肝臟右腎積液腸管推薦5

對(duì)于不明原因失血性休克患者，需要立即對(duì)病情作進(jìn)一步評(píng)估。(等級(jí)1B)

對(duì)于不明原因失血性休克患者，需要緊急行創(chuàng)傷重點(diǎn)腹部超聲(focusedabdominalsonographyintrauma．FAST)和／或CT檢查，明確胸、腹腔及骨盆有無(wú)損害。臺(tái)州醫(yī)院多發(fā)傷患者常規(guī)FAST評(píng)估腹腔出血推薦6疑心軀干損傷的患者。盡早行FAST檢查明確有無(wú)腹部游離液體。(等級(jí)1B)明確診斷腹部鈍性傷較困難，其是內(nèi)出血的一個(gè)主要原因，在急診FAST是一種快速無(wú)創(chuàng)診斷腹腔內(nèi)游離液體的方法。大量前瞻性觀察研究說(shuō)明：早期FAST檢查對(duì)于診斷成人及兒童腹腔臟器損傷具有很高的特異性(0.97—1.0)及精確度(0.92—0.99)，但敏感度較低(0.56—0.71)。CT及腹腔灌洗診斷腹腔出血比B超敏感度更高(腹腔灌洗為1.0，CT為0.97)，但CT及腹腔灌洗均較費(fèi)時(shí)，CT需要搬運(yùn)，而腹腔灌洗為有創(chuàng)方法。推薦8高能量創(chuàng)傷后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，疑心有頭部、胸部、和，或腹部出血應(yīng)行CT檢查進(jìn)一步明確診斷。(等級(jí)1C)

推薦9

不推薦孤立地將1次Hct檢測(cè)結(jié)果作為出血的評(píng)價(jià)指標(biāo)。(1B)

推薦10

血乳酸測(cè)定是評(píng)估及監(jiān)測(cè)出血及休克程度的敏感指標(biāo)。(1A)從上世紀(jì)60年代開(kāi)始。血清乳酸就作為出血性休克的診斷及預(yù)后指標(biāo)。糖無(wú)氧代謝產(chǎn)生的乳酸是反響組織缺氧、灌注缺乏及失血性休克嚴(yán)重程度的間接指標(biāo)。Abramson等發(fā)現(xiàn)多發(fā)傷患者24小時(shí)內(nèi)乳酸水平恢復(fù)至正常范圍(≤2mmol／L)生存率為100％，48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常生存率降至77.8％；乳酸高于2mmol／l超過(guò)48小時(shí)，那么生存率僅為13.6％。Manikis等對(duì)129例創(chuàng)傷患者的研究，發(fā)現(xiàn)死亡患者初始乳酸比存活患者乳酸濃度高．乳酸超過(guò)24小時(shí)恢復(fù)正常，提示患者發(fā)生創(chuàng)傷后器官功能衰竭。推薦11

堿缺失(BaseDeficit。堿剩余)是評(píng)估及監(jiān)測(cè)出血及休克程度的敏感指標(biāo)。(等級(jí)lC)Siegel對(duì)185例肝鈍性傷患者進(jìn)行研究說(shuō)明，初始?jí)A缺失可獨(dú)立地預(yù)測(cè)創(chuàng)傷后死亡發(fā)生率。2項(xiàng)大樣本研究證明，初始?jí)A缺失是反響組織灌注缺乏嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間的敏感指標(biāo)，可預(yù)測(cè)創(chuàng)傷后并發(fā)癥及死亡率。Davis等將堿缺失程度分為三類：輕度-3~-5mEq／L)，中度(-6~-9mEq／L)，重度(<-10mEq／L)。三、快速控制出血推薦12

骨盆環(huán)破裂、失血性休克患者需立即行骨盆環(huán)復(fù)位固定。(1B)嚴(yán)重骨盆環(huán)移位、失血性休克患者死亡率高達(dá)30%～45%；骨盆環(huán)破裂、失血性休克患者腹膜外出血可能來(lái)自撕裂的靜脈，骨折端和/或動(dòng)脈出血；骨盆骨折初期治療包括通過(guò)骨折復(fù)位控制靜脈或骨松質(zhì)出血；一般可用外固定架、床單、骨盆夾子或骨盆C形鉗行閉合復(fù)位、控制骨盆骨折出血。血管栓塞經(jīng)常適用于骨盆骨折得到有效固定、出血位于骨盆部而血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行性不穩(wěn)定患者；需要栓塞患者經(jīng)常為老年人,創(chuàng)傷評(píng)分高,比無(wú)須血管栓塞者發(fā)生凝血功能障礙及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的可能性更大；外科剖腹控制骨盆出血的效果較差，但在栓塞止血不能進(jìn)行時(shí)，腹膜外壓迫止血也許可減少出血量行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞前，可見(jiàn)小動(dòng)脈血管網(wǎng)豐富行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞后，小動(dòng)脈紋理消失栓塞前栓塞后骨盆骨折患者骨盆外支架聯(lián)合彈力繃帶填塞止血多發(fā)傷合并顱底骨折大出血行后鼻孔球囊牽拉壓迫止血損傷控制的實(shí)施步驟第二局部:監(jiān)護(hù)治療,主要是軀體復(fù)溫,糾正酸堿平衡及凝血功能障礙,改善通氣及血流動(dòng)力學(xué)。此階段經(jīng)常還需行各種檢查進(jìn)一步明確診斷。EICU監(jiān)護(hù)治療，完善輔檢四、組織氧合、液體類型及低體溫推薦16對(duì)于無(wú)腦損傷的創(chuàng)傷患者,早期大出血未控制前，建議將收縮壓維持在80～100mmHg。(2C)

創(chuàng)傷患者傳統(tǒng)療法為早期積極補(bǔ)液、恢復(fù)血容量，但可能增加了傷口部位的流體靜水壓,使血栓不能在傷口部位附著,稀釋了凝血因子及引起患者體溫下降。低容量液體復(fù)蘇即所謂“允許的低血壓〞,可防止早期大量輸液引起的副作用,同時(shí)可在一定程度維持組織灌注。低容量液體復(fù)蘇增加了穿透?jìng)颊叩膿尵瘸晒β?，?duì)于鈍性傷患者那么兩種方法療效無(wú)顯著性差異建議16對(duì)于無(wú)腦損傷的創(chuàng)傷患者,早期大出血未控制前，建議將收縮壓維持在80～100mmHg。(2C)

創(chuàng)傷性腦損傷或脊柱損傷患者,低容量復(fù)蘇為禁忌證?！材X損傷患者建議平均動(dòng)脈壓在85mmHg以上〕對(duì)于老年患者應(yīng)慎重,如患者有高血壓病史,低容量復(fù)蘇那么為禁忌證。輸紅細(xì)胞可保證一局部患者氧的運(yùn)輸。對(duì)于急性失血及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者,可將休克程度、血流動(dòng)力學(xué)對(duì)復(fù)蘇的敏感度及實(shí)際失血量作為輸紅細(xì)胞的綜合指征。一般建議輸紅細(xì)胞將血紅蛋白(Hb)維持在7～9g/dl。建議17推薦早期使用晶體液治療創(chuàng)傷出血患者,在各自允許的范圍內(nèi)增加使用膠體液。(2C)創(chuàng)傷出血患者的早期治療,究竟使用何種液體目前仍不清楚。幾個(gè)薈萃分析說(shuō)明與晶體液比較，膠體液增加了死亡率。最近一個(gè)薈萃分析說(shuō)明,晶體液與膠體液對(duì)死亡率無(wú)明顯差異。研究存在的問(wèn)題包括:患者的不均一性,治療策略的多樣性,文獻(xiàn)資料質(zhì)量等級(jí)欠佳,死亡率不總是作為觀察的主要指標(biāo)。推薦17推薦早期使用晶體液治療創(chuàng)傷出血患者,在各自允許的范圍內(nèi)增加使用膠體液。(2C)推薦18為了使患者到達(dá)或維持正常體溫,推薦早期采取措施復(fù)溫或減少熱量喪失。(等級(jí)1C)低體溫定義為軀體中心溫度<35℃,在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者,其與酸中毒、低血壓及凝血功能障礙有關(guān)。低體溫、嚴(yán)重酸中毒及凝血功能障礙，稱為“血液惡性循環(huán)(bloodyviciouscycle)〞或“死亡三聯(lián)征(lethaltriad)〞預(yù)防低體溫及復(fù)溫策略：脫去潮濕的衣服,覆蓋棉被防止熱量繼續(xù)喪失,增加室溫,通風(fēng)復(fù)溫,輸液前預(yù)熱,特殊病例使用體外復(fù)溫設(shè)備體外復(fù)溫設(shè)備：電熱毯、床邊血濾機(jī)、電子復(fù)溫儀等控制性低體溫比正常體溫有積極作用2003年McIntyre的薈萃分析說(shuō)明,輕度降溫可降低顱腦創(chuàng)傷患者死亡率或有助于神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)。2004年的薈萃分析說(shuō)明,對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷患者使用低溫未降低死亡率,僅對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)有輕度促進(jìn)作用。低溫治療對(duì)入院時(shí)GCS評(píng)分在4～7之間的患者可能最有益。副作用可能為低血壓,胰島素分泌減少,增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。其治療腦外傷是否合理尚需進(jìn)一步研究。亞低溫治療儀亞低溫治療儀圖片輕度降溫可降低顱腦創(chuàng)傷患者死亡率或有助于神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)五、出血和凝血異常的治療推薦19推薦將血紅蛋白維持在7～9g/dl?！驳?/p>

級(jí)1C)無(wú)前瞻隨機(jī)實(shí)驗(yàn)比較創(chuàng)傷患者輸血的嚴(yán)格適應(yīng)證(血紅蛋白<7.0g/dl)與寬松適應(yīng)證(血紅蛋白<10g/dl)的結(jié)果。但再次對(duì)TRICC(TransfusionRequirementsinCriticalCare,危重患者輸血)研究中的203例創(chuàng)傷患者進(jìn)行分析，與寬松的輸血適應(yīng)證相比,嚴(yán)格的輸血適應(yīng)證可減少輸血,且似乎更平安。然而,根據(jù)創(chuàng)傷后感染發(fā)生率及多器官功能衰竭,兩者的益處無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。腦外傷輸血的特殊要求目前在大多數(shù)醫(yī)療中心,輸血目的是將血紅蛋白維持在10g/dl左右。最近研究發(fā)現(xiàn),血紅蛋白由8.7增加到10.2g/dl,可改善大腦局部氧供,此結(jié)果支持了上述觀點(diǎn)。有趣的是,Hct<30%的天數(shù)與神經(jīng)功能改善程度相關(guān)。建議嚴(yán)重腦外傷患者與其他危重患者不同,不應(yīng)以血紅蛋白值作為輸血的指標(biāo)。推薦20對(duì)于大出血或出血伴凝血功能障礙的患者(PT或APTT>正常1.5倍),建議輸新鮮冰凍血漿(FFP)治療,初始劑量10～15ml/kg,可能需要追加劑量。(等級(jí)1C)大局部FFP的臨床效果未得到證實(shí)。使用FFP治療的副作用包括循環(huán)超負(fù)荷、ABO血型不相容、傳染感染性疾病(包括朊病毒病)、輕度過(guò)敏反響、與輸血相關(guān)的急性肺損傷(TRALI)。引起TRALI的最常見(jiàn)血液制品為FFP及濃縮血小板。推薦21推薦輸血小板將血小板計(jì)數(shù)維持在50×109/L(1C)。推薦將多發(fā)傷大出血或腦外傷患者血小板維持在100×109/L以上(2C)。推建初始劑量4～8單位濃縮血小板或1個(gè)單采血小板。(2C)無(wú)資料直接明確創(chuàng)傷患者需要輸注血小板的具體界限。1986年國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)的研討會(huì)一致同意血小板減少但≥50×109/L時(shí)不會(huì)引起出血。盡管研討會(huì)沒(méi)考慮創(chuàng)傷情況,但推薦創(chuàng)傷后血小板計(jì)數(shù)至少不低于50×109/L似乎是合理的。有觀點(diǎn)支持治療嚴(yán)重腦外傷或大出血患者建議輸血小板的界限為100×109/L,但支持的資料沒(méi)有說(shuō)服力。推薦22如果血漿纖維蛋白原濃度低于1g/L伴明顯出血,建議使用濃縮纖維蛋白原或冷沉淀治療。開(kāi)始纖維蛋白原的劑量為3～4g或冷沉淀50mg/kg,大約相當(dāng)70kg成人15～20單位。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室纖維蛋白原檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)再次用量。(1C)六、止血藥物推薦23建議使用抗纖溶藥物治療創(chuàng)傷出血。止血環(huán)酸初始量為10～15mg/kg,再以每小時(shí)1～5mg/kg維持;氨基已酸初始量100～50mg/kg,維持量15mg/kg;或抑酞酶2百萬(wàn)KIU,維持量為50萬(wàn)KIU/h。一旦到達(dá)充分止血后,抗纖維蛋白溶解治療應(yīng)立即停止。(2C)不多的隨機(jī)對(duì)照研究既不支持也不反對(duì)抗纖溶藥物對(duì)創(chuàng)傷患者的重要治療作用。目前正在進(jìn)行的CRASH(抗纖溶藥物止血作用臨床隨機(jī)試驗(yàn))II進(jìn)行評(píng)估。主要副作用為血栓栓塞，然而包括8000例患者的Cochrane綜述說(shuō)明未增加動(dòng)脈或靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)?？估w溶藥物經(jīng)腎臟排泄,藥物可在腎衰患者體內(nèi)蓄積,因此腎衰患者用藥時(shí)應(yīng)減量。七、凝血因子替代治療推薦24如果鈍性傷患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)止血方法或血液制品治療后,大出血仍未控制,建議使用重組活化凝血因子VII(rFVIIa)治療,初始劑量200ug/kg,1h及3h后再分別2次使用100ug/kg維持。(2C)最近出版的一項(xiàng)多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)rFVIIa

治療鈍性傷,減少了輸入紅細(xì)胞的量,降低了存活時(shí)間大于48小時(shí)患者對(duì)大量輸入紅細(xì)胞的需求(>20單位RBC),也減少了鈍性傷患者ARDS的發(fā)生率。盡管觀察到其可減少輸入紅細(xì)胞的量或降低大量輸血的趨勢(shì),但此研究未發(fā)現(xiàn)rFVIIa對(duì)穿透?jìng)颊咻斎隦BC有影響,不推薦穿透?jìng)颊呤褂?。重組活化凝血因子VII(rFVIIa)的使用問(wèn)題指南推薦如下：指南推薦如下：指南推薦如下：推薦9不推薦孤立地將1次Hct檢測(cè)結(jié)果作為出血的評(píng)價(jià)指標(biāo)。(等級(jí)1B)推薦10血乳酸測(cè)定是評(píng)估及監(jiān)測(cè)出血及休克程度的敏感指標(biāo)。(等級(jí)1a)推薦11堿缺失(BaseDeficit。堿剩余)是評(píng)估及監(jiān)測(cè)出血及休克程度的敏感指標(biāo)。(等級(jí)lC)推薦12骨盆環(huán)破裂、失血性休克患者需立即行骨盆環(huán)復(fù)位固定。(等級(jí)1B)指南推薦如下：指南推薦如下：推薦17推薦早期使用晶體液治療創(chuàng)傷出血患者,在各自允許的范圍內(nèi)增加使用膠體液。(等級(jí)2C)推薦18為了使患者到達(dá)或維持正常體溫,推薦早期采取措施復(fù)溫或減少熱量喪失。(等級(jí)1C)推薦19推薦將血紅蛋白維持在7～9g/dl。(等級(jí)1C)推薦20對(duì)于大出血或出血伴凝血功能障礙的患者(PT或APTT>正常1.5倍),建議輸新鮮冰凍血漿(FFP)治療,初始劑量10～15ml/kg,可