Powerpointdesign20XX主講人：XXX時(shí)間：202X.X老年患者非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理的中國(guó)專家共識(shí)（2023）解讀CONTENTS老年患者非心臟手術(shù)心血管風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀01目錄心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具與方法02圍手術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略03特殊情況處理04臨床實(shí)踐中的應(yīng)用與挑戰(zhàn)05老年患者非心臟手術(shù)心血管風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀PART01世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，全球年均重大手術(shù)超3億人次，85%為非心臟手術(shù)，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率7%~11%，死亡率0.8%~1.5%，其中心臟并發(fā)癥占比高達(dá)42%。隨著全球老齡化進(jìn)程加劇，預(yù)計(jì)到2030年，20%的手術(shù)患者將是年齡在75歲及以上的老年人，老年患者因年齡增長(zhǎng)，身體機(jī)能衰退，共病率增加，心血管疾病尤為常見。非心臟手術(shù)并發(fā)癥數(shù)據(jù)非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)概況老年患者身體機(jī)能隨年齡增長(zhǎng)而衰退，器官功能下降，如心臟收縮功能減弱，血管彈性降低，導(dǎo)致心血管系統(tǒng)對(duì)各種應(yīng)激的耐受能力降低，圍手術(shù)期更容易出現(xiàn)心血管不良事件。老年人常合并多種慢性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，這些疾病相互影響，增加了心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理的復(fù)雜性。老年患者身體機(jī)能變化老年患者共病率高，最常見的是心血管疾病，這使得他們?cè)诜切呐K手術(shù)圍手術(shù)期面臨更高的心血管風(fēng)險(xiǎn)，需要更加細(xì)致和全面的評(píng)估與管理。例如，合并高血壓的老年患者，圍手術(shù)期血壓波動(dòng)可能誘發(fā)心腦血管意外；合并糖尿病的老年患者，血糖控制不佳可能影響傷口愈合和增加感染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響心血管系統(tǒng)。老年患者共病率高老年患者特殊性心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具與方法PART02RCRI評(píng)分系統(tǒng)是國(guó)際上常用的圍手術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具之一，通過評(píng)估患者的臨床特征，如高危手術(shù)類型、缺血性心臟病病史、心力衰竭病史、腦血管疾病病史、糖尿病病史和腎功能不全病史等，將患者分為低危、中危和高危三個(gè)等級(jí)。該評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)單易用，適用于大多數(shù)非心臟手術(shù)患者，但對(duì)于老年患者，可能需要結(jié)合其他評(píng)估工具和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜合判斷，以更準(zhǔn)確地評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)。RCRI評(píng)分系統(tǒng)MACEs風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要關(guān)注圍手術(shù)期主要不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，包括心原性死亡和心肌梗死等，通過綜合考慮患者的臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果等，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。例如，術(shù)前心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查可以發(fā)現(xiàn)潛在的心血管問題，杜克活動(dòng)狀況指數(shù)的功能評(píng)價(jià)或爬兩層樓梯的能力有助于識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，對(duì)于懷疑冠心病或存在心血管高危因素的患者，可選擇負(fù)荷心肌核素顯像檢查或冠狀動(dòng)脈CT血管成像檢查等進(jìn)一步明確診斷。MACEs風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估除了RCRI評(píng)分系統(tǒng)和MACEs風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估外，還有一些其他評(píng)估工具可用于老年患者非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，如動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病計(jì)算器、弗雷明漢風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、ACS-NSQIP計(jì)算器等。這些評(píng)估工具各有優(yōu)勢(shì)和局限性，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和手術(shù)類型，選擇合適的評(píng)估工具或綜合應(yīng)用多種評(píng)估工具，以提高心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性和可靠性。其他評(píng)估工具常用評(píng)估工具介紹評(píng)估工具選擇原則選擇心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具時(shí)，應(yīng)考慮工具的科學(xué)性、有效性、可操作性和適用性，同時(shí)結(jié)合患者的具體情況和手術(shù)類型，選擇最適合的評(píng)估工具。對(duì)于老年患者，由于其身體機(jī)能和共病情況的特殊性，應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)過驗(yàn)證且適用于老年人群的評(píng)估工具，如RCRI評(píng)分系統(tǒng)結(jié)合MACEs風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等，以更準(zhǔn)確地評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估工具應(yīng)用要點(diǎn)在應(yīng)用評(píng)估工具時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照工具的使用說(shuō)明和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，確保評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。對(duì)于評(píng)估結(jié)果為高危的患者，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行詳細(xì)的檢查和評(píng)估，如冠狀動(dòng)脈造影等，以明確心血管病變情況，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定相應(yīng)的圍手術(shù)期管理方案，如優(yōu)化藥物治療、調(diào)整手術(shù)方案等，以降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估工具的局限性任何評(píng)估工具都有其局限性，不能完全替代臨床醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和判斷，因此在使用評(píng)估工具時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和其他檢查結(jié)果，綜合評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)。例如，RCRI評(píng)分系統(tǒng)雖然簡(jiǎn)單易用，但對(duì)于一些特殊的老年患者，如合并嚴(yán)重心力衰竭或急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者，可能無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估其心血管風(fēng)險(xiǎn)，需要結(jié)合其他評(píng)估工具和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜合判斷。010203評(píng)估工具選擇與應(yīng)用圍手術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略PART03調(diào)整手術(shù)方案根據(jù)術(shù)前心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，對(duì)于高危患者，應(yīng)考慮調(diào)整手術(shù)方案，如推遲手術(shù)時(shí)間，進(jìn)行必要的治療和干預(yù)，以降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。例如，對(duì)于術(shù)前評(píng)估為高危的老年患者，可考慮先行冠狀動(dòng)脈介入治療或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等，待心血管狀況穩(wěn)定后再進(jìn)行非心臟手術(shù)。心理支持與教育術(shù)前對(duì)老年患者進(jìn)行心理支持和教育，有助于緩解患者的緊張和焦慮情緒，減少應(yīng)激反應(yīng)對(duì)心血管系統(tǒng)的影響。通過向患者和家屬詳細(xì)解釋手術(shù)過程、風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后等，使患者和家屬對(duì)手術(shù)有充分的了解和心理準(zhǔn)備，增強(qiáng)患者的信心和配合度。優(yōu)化藥物治療方案對(duì)于老年患者，術(shù)前應(yīng)優(yōu)化藥物治療方案，如對(duì)于有中?；蚋呶ＱL(fēng)險(xiǎn)的老年冠心病患者，推薦術(shù)前繼續(xù)使用抗血小板藥物，對(duì)于使用雙重抗血小板藥物的患者，推薦停用一種抗血小板藥物。對(duì)于既往患有冠心病且圍手術(shù)期評(píng)估有心肌缺血癥狀或客觀證據(jù)的老年患者，進(jìn)行中高危手術(shù)前，推薦進(jìn)行冠脈造影檢查，有助于降低圍手術(shù)期心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前管理血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)老年患者的心血管狀況，包括血壓、心率、心律等，必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，如中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓等，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心血管異常情況。對(duì)于老年心力衰竭患者，推薦圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)容量狀態(tài)、控制后負(fù)荷、輸液速度、適當(dāng)使用利尿劑，如條件允許，可采用以每搏量變異度、心臟指數(shù)、平均動(dòng)脈血壓為目標(biāo)導(dǎo)向的血流動(dòng)力學(xué)管理策略，可能有助于改善老年心力衰竭患者非心臟手術(shù)的術(shù)后轉(zhuǎn)歸。麻醉管理麻醉管理在老年患者非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)管理中起著關(guān)鍵作用，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的麻醉方式和藥物，盡量減少對(duì)心血管系統(tǒng)的不良影響。例如，對(duì)于老年高血壓患者，術(shù)中應(yīng)維持血壓穩(wěn)定，避免血壓劇烈波動(dòng)，對(duì)于老年心力衰竭患者，應(yīng)選擇對(duì)心臟功能影響較小的麻醉藥物，并注意維持循環(huán)穩(wěn)定。心律失常處理術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心律變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常，對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)的心律失常，應(yīng)根據(jù)其類型和嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的處理措施。例如，對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)的室性心動(dòng)過速，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，首選同步電復(fù)律；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，推薦藥物復(fù)律，首選胺碘酮。術(shù)中管理對(duì)于老年非心臟手術(shù)后心肌損傷患者，推薦使用阿司匹林和他汀類藥物，β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑可根據(jù)血壓、心率情況選擇?？紤]到老年非心臟手術(shù)后心肌損傷患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增高，有條件的中心可進(jìn)行冠脈造影檢查或介入治療。心肌損傷處理對(duì)于術(shù)后有血栓風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，應(yīng)采取有效的血栓預(yù)防措施，如使用抗凝藥物、物理預(yù)防等，但需注意平衡抗凝治療的益處和出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于低出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者，不建議停用抗凝藥；對(duì)于服用新型口服抗凝藥的患者，推薦在血藥濃度的谷值期間手術(shù)；對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)和侵入性操作，推薦根據(jù)腎功能情況決定術(shù)前停用抗凝藥的時(shí)間。血栓預(yù)防與抗凝治療對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭的老年患者，應(yīng)積極進(jìn)行治療，包括利尿劑的使用、血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用、正性肌力藥物的支持等，以改善心功能，減輕癥狀。同時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，預(yù)防心力衰竭的進(jìn)一步加重。心力衰竭管理術(shù)后管理特殊情況處理PART04應(yīng)激性心肌病的識(shí)別女性、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L、血紅蛋白含量<120g/L和RCRI評(píng)分≥1分的患者更容易在圍手術(shù)期出現(xiàn)應(yīng)激性心肌病，應(yīng)注意與急性冠脈綜合征進(jìn)行鑒別。應(yīng)激性心肌病的臨床表現(xiàn)與急性冠脈綜合征相似，但心臟造影等檢查可發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄或阻塞，而左心室呈特征性的室壁運(yùn)動(dòng)異常。老年人應(yīng)激性心肌病的處理主要為對(duì)癥支持治療，包括維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、糾正電解質(zhì)紊亂、緩解焦慮情緒等。一般情況下，應(yīng)激性心肌病的預(yù)后較好，大多數(shù)患者在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)可恢復(fù)正常，但對(duì)于病情嚴(yán)重的患者，仍需密切監(jiān)測(cè)和積極治療，以防止并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)激性心肌病的處理應(yīng)激性心肌病心律失常的分類與處理原則老年患者圍手術(shù)期心律失常的處理需根據(jù)心律失常的類型、嚴(yán)重程度及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)進(jìn)行個(gè)體化處理。對(duì)于無(wú)癥狀的室性早搏或房性早搏，一般無(wú)需特殊處理；對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速性心律失常，可先嘗試藥物治療，如胺碘酮等；對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的快速性心律失常，應(yīng)立即進(jìn)行電復(fù)律。常見心律失常的處理方法對(duì)于術(shù)后新發(fā)房顫，多數(shù)無(wú)癥狀且可自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者優(yōu)先心率控制，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者優(yōu)先節(jié)律控制。對(duì)于既往沒有心臟基礎(chǔ)疾病史的老年患者圍手術(shù)期新發(fā)室上性心動(dòng)過速，推薦進(jìn)行迷走神經(jīng)刺激方法，可優(yōu)先使用改良Valsalva動(dòng)作，如迷走神經(jīng)刺激無(wú)效可考慮藥物復(fù)律。心律失常對(duì)于既往患有高血壓且長(zhǎng)期用藥、血壓平穩(wěn)的老年患者，不推薦停用降壓藥，除非血壓過低。對(duì)于長(zhǎng)期服用β受體阻滯劑的老年高血壓患者，強(qiáng)烈推薦繼續(xù)使用β受體阻滯劑，以維持血壓穩(wěn)定，減少圍手術(shù)期心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。推薦老年高血壓患者行非心臟手術(shù)圍手術(shù)期血壓波動(dòng)幅度不超過基線血壓的±20%，建議老年高血壓患者的術(shù)中平均動(dòng)脈壓控制在80~95mmHg。圍手術(shù)期血壓控制要考慮患者其他系統(tǒng)合并癥情況，如合并頸動(dòng)脈狹窄，或者心臟病變對(duì)血壓管理的特殊要求，避免過度降壓導(dǎo)致重要器官灌注不足。高血壓患者的術(shù)前準(zhǔn)備高血壓患者的術(shù)中及術(shù)后血壓控制高血壓管理心力衰竭患者的術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備對(duì)于計(jì)劃進(jìn)行非心臟手術(shù)的老年心力衰竭患者，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估心功能狀態(tài)，優(yōu)化藥物治療方案，控制心力衰竭癥狀，使患者處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。必要時(shí)可進(jìn)行心臟超聲等檢查，了解心臟結(jié)構(gòu)和功能情況，為手術(shù)方案的制定提供依據(jù)。心力衰竭患者的圍手術(shù)期管理術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心力衰竭患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，預(yù)防心力衰竭的進(jìn)一步加重。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭的老年患者，應(yīng)積極進(jìn)行治療，包括利尿劑的使用、血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用、正性肌力藥物的支持等，以改善心功能，減輕癥狀。心力衰竭管理臨床實(shí)踐中的應(yīng)用與挑戰(zhàn)PART05本共識(shí)針對(duì)老年患者非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理提出了具體的推薦意見，有助于臨床醫(yī)生更準(zhǔn)確地評(píng)估老年患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)，從而制定個(gè)體化的圍手術(shù)期管理方案。通過應(yīng)用共識(shí)中的評(píng)估工具和管理策略，可以提高對(duì)老年患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別能力，減少圍手術(shù)期心血管不良事件的發(fā)生率，提高手術(shù)的安全性和成功率。提高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確性老年患者非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理涉及多個(gè)學(xué)科，如心內(nèi)科、外科、麻醉科、藥學(xué)和循證醫(yī)學(xué)等，共識(shí)的發(fā)布促進(jìn)了多學(xué)科之間的協(xié)作與交流。通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的共同參與，可以充分發(fā)揮各學(xué)科的優(yōu)勢(shì)，為老年患者提供更加全面、專業(yè)和個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度。促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作共識(shí)中的管理策略涵蓋了術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后各個(gè)環(huán)節(jié)，為臨床醫(yī)生提供了全面的指導(dǎo)，有助于優(yōu)化老年患者的圍手術(shù)期管理流程。例如，術(shù)前優(yōu)化藥物治療方案、調(diào)整手術(shù)方案、進(jìn)行心理支持與教育；術(shù)中密切監(jiān)測(cè)心血管狀況、合理選擇麻醉方式和藥物、及時(shí)處理心律失常；術(shù)后積極處理心肌損傷、預(yù)防血栓形成、管理心力衰竭等，這些措施都有助于降低老年患者圍手術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的預(yù)后。優(yōu)化圍手術(shù)期管理臨床應(yīng)用價(jià)值010203老年患者個(gè)體差異大老年患者個(gè)體差異較大，身體機(jī)能、共病情況、藥物耐受性等方面存在顯著差異，這給心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理帶來(lái)了挑戰(zhàn)。例如，同樣的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具在不同老年患者身上可能得出不同的結(jié)果，需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化的調(diào)整和判斷。多學(xué)科協(xié)作困難老年患者非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理需要多學(xué)科協(xié)作，但在實(shí)際工作中，多學(xué)科協(xié)作可能存在困難，如各學(xué)科之間的溝通不暢、協(xié)作機(jī)制不完善等。這可能導(dǎo)致患者在圍手術(shù)期的管理過程中出現(xiàn)銜接不暢、治療不及時(shí)等問題，影響患者的預(yù)后。臨床證據(jù)有限盡管共識(shí)中提出了許多推薦意見，但由于老年患者的研究相對(duì)較少，部分推薦意見的臨床證據(jù)等級(jí)較低，這在一定程度上限制了其在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。例如，對(duì)于一些特殊的老年患者群體，如高齡患者、合并多種慢性疾病的患者等，缺乏足夠的臨床研究數(shù)據(jù)來(lái)支持某些管理策略的有效性和安全性。面臨的挑戰(zhàn)針對(duì)老年患者個(gè)體差異大的特點(diǎn)，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)個(gè)體化評(píng)估與管理，充分考慮患者的年齡、身體狀況、共病情況、藥物耐受性等因素，制定個(gè)性化的圍手術(shù)期管理方案。例如，對(duì)于高齡患者，應(yīng)更加謹(jǐn)慎地評(píng)估其心血管風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)調(diào)整藥物劑量和治療方案；對(duì)于合并多種慢性疾病的患者，應(yīng)綜合考慮各疾病之間的相互影響，優(yōu)化治療策略。為解決臨床證據(jù)有限的問題，應(yīng)鼓勵(lì)開展針對(duì)老年患者非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理的臨床