老年人健康管理技術(shù)指導(dǎo)

一、培訓(xùn)目的

通過培訓(xùn)，使學(xué)員了解目前我國老年居民尤其是所在社區(qū)的

老年居民主要健康問題及其主要慢性病如腫瘤、心腦血管疾病和

骨質(zhì)疏松等老年人群常見疾病的流行水平，以及改變行為危險(xiǎn)因

素的干預(yù)策略和措施；基本熟悉老年人的健康管理主要是針對社

區(qū)老年人，應(yīng)在居民知情同意的情況下建議其加入社區(qū)老年人每

年一次的健康管理，包括健康體檢、健康咨詢指導(dǎo)和干預(yù)管理；

重點(diǎn)掌握針對加入老年人健康管理的居民，應(yīng)了解其一般情況、

生活方式、既往疾病等，并對其健康狀況進(jìn)行包括認(rèn)知、情感、

生活質(zhì)量等方面評估，注意早期發(fā)現(xiàn)和篩查常見疾病的危險(xiǎn)因

素，并借助慢性病管理信息系統(tǒng)開展疾病風(fēng)險(xiǎn)評估、促進(jìn)合理膳

食、適量運(yùn)動、控制體重、心理平衡、戒煙限酒以及控油限鹽、

規(guī)范用藥等隨訪指導(dǎo)管理。

二、培訓(xùn)對象

城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生、護(hù)士

以及公共衛(wèi)生管理人員；疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)慢性病管理專業(yè)人

員；其他慢性病管理相關(guān)人員。

三、培訓(xùn)方式

課堂授課、專題討論。

四、培訓(xùn)學(xué)時

授課3學(xué)時、討論1學(xué)時。

五、培訓(xùn)內(nèi)容

（一）管理對象

轄區(qū)內(nèi)65歲及以上的常住居民。

（二）管理內(nèi)容與技術(shù)要點(diǎn)

1、建立老年人健康管理信息系統(tǒng)

收集轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年居民健康檔案基本信息和相關(guān)

資料，并登記造冊。應(yīng)用管理軟件中老年人健康管理模塊，對已

建檔的轄區(qū)老年人實(shí)施健康專項(xiàng)管理。

2、開展疾病風(fēng)險(xiǎn)評估與人群分類

利用管理軟件信息系統(tǒng)，定期對65歲及以上老年人實(shí)施重

點(diǎn)慢性病風(fēng)險(xiǎn)評估以及膳食、身體活動個性化指導(dǎo)（即“健康處

方”）。風(fēng)險(xiǎn)評估主要包括以下內(nèi)容：

（1）個人慢性病風(fēng)險(xiǎn)分類評估與報(bào)告

（2）個人體重評估與報(bào)告

（3）個人血壓評估與報(bào)告

（4）個人膳食評估與指導(dǎo)報(bào)告

（5）個人身體活動水平評估與指導(dǎo)報(bào)告

通過健康風(fēng)險(xiǎn)評估，可將管理的老年人群分為一般人群、慢

病高危人群和慢病患者。

3、健康生活方式咨詢與指導(dǎo)

（1）倡導(dǎo)全民健康生活方式行動。重點(diǎn)圍繞“健康一二一”

行動，即“日行一萬步、吃動兩平衡、健康一輩子”，引導(dǎo)居民

“合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡”。

(2)開設(shè)健康咨詢與指導(dǎo)。重點(diǎn)對老年居民開展心腦血管

疾病、高血壓、糖尿病以及惡性腫瘤等主要慢性病危險(xiǎn)因素和疫

苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害自救等健康教育。

積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年居民提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康

指導(dǎo)。

4、開展常規(guī)性健康體檢

(1)體格檢查：每年進(jìn)行1次普通健康體檢，包括體溫、

脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結(jié)、心臟、

肺部、腹部等檢查以及視力、聽力和活動能力的一般檢查。

(2)輔助檢查：每年檢查1次空腹血糖。建議增加血常規(guī)、

尿常規(guī)、大便潛血、血脂、B超、眼底檢查、肝腎功能、心電圖

檢查等以及認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。

(3)告知體檢結(jié)果和健康提示

1)對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者建議納

入慢性病患者健康管理。

2)對存在危險(xiǎn)因素且未納入健康管理的高危個體，建議定

期復(fù)查和定期隨訪。

3）預(yù)約下一次健康檢查的時間。

針對行動不便、臥床等特殊的老年人可提供預(yù)約上門健康檢

查和健康咨詢與指導(dǎo)。

六、考核主要指標(biāo)

各縣（區(qū)）級衛(wèi)生行政部門組織的考核每年不應(yīng)少于2次，

各市級衛(wèi)生行政部門組織的考核每年不應(yīng)少于1次?？己私Y(jié)果與

各單位年度考核評優(yōu)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金拔付額度直

接掛鉤，并實(shí)行獎懲制度。

（一）工作指標(biāo)

1、明確老年人健康組織保障、經(jīng)費(fèi)保障，制訂有年度工作

計(jì)劃、工作總結(jié)以及季報(bào)、年報(bào)制度；

2、落實(shí)老年人健康管理工作制度，安排專職管理人員負(fù)責(zé)并

明確人員的分工及職責(zé)；

3、開展相關(guān)人員技術(shù)培訓(xùn)，人員培訓(xùn)合格率295%

（二）技術(shù)指標(biāo)

1、老年居民健康管理率。指已接受健康管理的老年居民人

數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)65歲及以上常住居民人數(shù)X100%。

指標(biāo)要求：老年居民健康管理率260%。

注：①健康管理包括對65歲及以上老年居民進(jìn)行登記造冊,

并定期開展健康風(fēng)險(xiǎn)評估、分類管理，以及健康體檢和干預(yù)指導(dǎo)

等。

②年內(nèi)轄區(qū)65歲及以上的常住居民人數(shù)可按年末本轄區(qū)總

人口數(shù)X8%估算（這里8%為廣西2010年城鄉(xiāng)65歲及以上的常

住居民人口構(gòu)成比例）。

2、健康體檢表完整率。指在抽查的老年人健康檔案中，填寫

完整的健康體檢表份數(shù)/抽查的健康體檢表份數(shù)X100%。

指標(biāo)要求：老年居民健康體檢表完整率280%。

七、附件

1、衛(wèi)生部（衛(wèi)婦社發(fā)［2009）98號）《國家基本公共衛(wèi)生服

務(wù)規(guī)范（2009年版）》

2、自治區(qū)衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、計(jì)生委聯(lián)合發(fā)文（桂衛(wèi)辦［2010）

23號）《關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)2010年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目

實(shí)施方案的通知》

3、《慢病管理業(yè)務(wù)信息技術(shù)規(guī)范（2008年版）》

4、《中國居民膳食指南（2007年）》

5、《中國高血壓防治指南（2005年修訂版）》

6、《中國2型糖尿病防治指南（2007年）》

7、《中國成人超重與肥胖預(yù)防控制指南》

8、《中國成人血脂異常防治指南》

慢性?。ǜ哐獕?、糖尿?。┙】倒芾?/p>

一、培訓(xùn)目的與要求

通過培訓(xùn)，使學(xué)員了解目前我國城鄉(xiāng)居民尤其是所在社區(qū)主

要慢性病（高血壓、糖尿病等）的流行水平，以及改變慢性病行

為危險(xiǎn)因素的干預(yù)策略和措施；基本熟悉慢性病社區(qū)干預(yù)管理需

要面向三類人群（一般人群、高危人群和慢病患者）、注重運(yùn)用

三種手段（健康促進(jìn)、健康管理和疾病管理）以及重點(diǎn)關(guān)注三個

環(huán)節(jié)（危險(xiǎn)因素控制、早診早治和規(guī)范化管理）；重點(diǎn)掌握針對

主要慢性病及其行為危險(xiǎn)因素，開展社區(qū)防治和健康教育與促進(jìn)

的工作技巧，并借助慢性病管理信息系統(tǒng)開展疾病風(fēng)險(xiǎn)評估、促

進(jìn)合理膳食、適量運(yùn)動、控制體重、心理平衡、戒煙限酒以及控

油限鹽、規(guī)范用藥等隨訪指導(dǎo)管理。

二、培訓(xùn)對象

城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生、護(hù)士

以及公共衛(wèi)生管理人員；疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)慢性病管理專業(yè)人

員；其他慢性病管理相關(guān)人員。

三、培訓(xùn)方式

課堂授課、專題討論、系統(tǒng)軟件操作。

四、培訓(xùn)學(xué)時

授課4學(xué)時、討論1學(xué)時、操作2—3學(xué)時。

五、培訓(xùn)內(nèi)容

（一）管理對象

1、以本轄區(qū)35歲及以上居民作為慢性病管理的目標(biāo)人群,

通過建立居民健康檔案，或在臨床上已明確診斷為原發(fā)性高血壓

和2型糖尿病的所有患者。

2、需納入管理的慢性病高危人群，應(yīng)滿足以下情況之一者，

即

1）超重且中心性肥胖者（BMI>24kg/m2且腰圍男性290cm,

女性285cm）；

2）正常高值血壓者（SBP：130?139mmHg或DBP：85?

89mmHg）；

3）血脂異常者（血總膽固醇TC邊緣升高三

5.18mmol/L（200mg/dl）或血甘油三酯TG升高三

2.26mmol/L（200mg/dl））；

4）空腹血糖受損者（空腹血漿葡萄糖范圍：6.1~7.Ommol/L

或110?126mg/dl）。

（二）管理內(nèi)容與技術(shù)要點(diǎn)

1、慢性病行為危險(xiǎn)因素控制

（1）全民健康生活方式行動

深入開展全民健康生活方式行動，結(jié)合各地實(shí)際情況，圍繞

控制煙草消費(fèi)、推動合理平衡飲食、促進(jìn)健身活動三個重點(diǎn)，開

展四項(xiàng)行動，包括“人人知體重（腰圍），成人測血壓行動”，“家

庭、食堂和餐館減鹽限油行動”，“推廣簡便適宜技術(shù)，促進(jìn)人群

健康行動”和“慢性病主題日宣傳活動”等系列行動，并在轄區(qū)

人群中實(shí)現(xiàn)“五個覆蓋”，即至少獲得一種慢性病宣傳材料，參

加過一次慢性病講座或主題宣傳活動，學(xué)會使用一種適宜工具，

測量過一次個人健康指標(biāo)（體重、腰圍或血壓），掌握一項(xiàng)健康

自我管理技能。行動的主要形式有：

1）根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展全民健康生活方式行動的

通知》精神，開展全民健康生活方式行動；充分發(fā)揮政府相關(guān)部

門的作用，營造有利于健康的政策環(huán)境、生活環(huán)境和工作環(huán)境；

鼓勵相關(guān)部門為個人、家庭和集體人群采取健康生活方式提供咨

詢和有關(guān)技術(shù)服務(wù)。

2）充分利用電視、廣播、報(bào)紙、期刊及網(wǎng)絡(luò)等傳媒手段，

根據(jù)不同人群特點(diǎn)，以群眾喜聞樂見和易于接受的方式，普及健

康生活方式的有關(guān)知識。

3）廣泛發(fā)動社會參與，鼓勵相關(guān)企業(yè)和團(tuán)體參與健康生活

方式行動，創(chuàng)建健康生活方式示范社區(qū)、單位、學(xué)校，形成全社

會支持、參與健康生活方式行動的環(huán)境和氛圍。

4）開發(fā)和推廣簡便易行適用于個人、家庭和集體單位的支

持工具，支持社區(qū)、學(xué)校、單位和公共場所開展控?zé)?、合理膳?/p>

和適當(dāng)運(yùn)動等健康生活方式活動。

（2）煙草控制

1）加強(qiáng)政策倡導(dǎo)，促進(jìn)出臺公共場所、工作場所禁止吸煙

法律、法規(guī)和制度，禁止煙草廣告、促銷和贊助制度等。

2）采取多種手段，開展系統(tǒng)的煙草危害宣傳與健康教育，

改變社會散煙送煙的陋習(xí)，提高人群煙草危害知識水平。

3）開展吸煙人群戒煙指導(dǎo)和干預(yù)，重點(diǎn)開展醫(yī)生培訓(xùn)，加

強(qiáng)醫(yī)生對病人的戒煙教育。

4）指導(dǎo)醫(yī)院、學(xué)校、政府機(jī)關(guān)、公共場所、社區(qū)、家庭創(chuàng)

建無煙環(huán)境。

5）加強(qiáng)對青少年、婦女、公務(wù)員、醫(yī)生等重點(diǎn)人群的健康

教育和管理，重點(diǎn)預(yù)防青少年吸第一支煙、醫(yī)生吸煙和婦女吸煙。

（3）合理膳食

1）倡導(dǎo)合理膳食支持政策。促進(jìn)營養(yǎng)立法和相關(guān)制度的出

臺，如食品營養(yǎng)標(biāo)簽法/制度、學(xué)生營養(yǎng)午餐制度、餐飲業(yè)健康

飲食宣傳制度等。

2）營造合理膳食支持環(huán)境。針對居民膳食高鹽高脂等問題,

引導(dǎo)企業(yè)開發(fā)和生產(chǎn)健康食品；促使技術(shù)本門和餐飲行業(yè)開發(fā)和

宣傳有利于健康的食譜或工具；針對食品生產(chǎn)、加工、銷售、烹

飪或就餐等環(huán)節(jié)，創(chuàng)建示范食堂和示范餐廳、培訓(xùn)家庭主婦健康

烹飪技能等環(huán)境和技術(shù)的支持工作。

3）加強(qiáng)合理膳食健康教育。通過各種途徑或方式宣傳合理

膳食知識和技能，宣傳和發(fā)放合理膳食支持工具，幫助居民掌握

食物中油鹽含量識別、烹飪中油鹽用量控制方法等技能。針對慢

性病病人和高危個體以及特殊人群（如孕婦、乳母、學(xué)生、老年

人等）開展膳食指導(dǎo)工作，推廣和普及《中國居民膳食指南》。

（4）身體活動促進(jìn)

政策倡導(dǎo)與環(huán)境支持。廣泛宣傳和推進(jìn)《全民健身?xiàng)l例》；

倡導(dǎo)有關(guān)部門建設(shè)方便、可及、安全的體育設(shè)施環(huán)境，出臺有利

于步行或騎車出行的交通政策；鼓勵和支持單位建立職工參加身

體活動和鍛煉的制度（如工間操制度）等。在多種場所標(biāo)識合理

的運(yùn)動方式、運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動量、運(yùn)動時間和運(yùn)動目標(biāo)，引導(dǎo)社

區(qū)居民、單位職工和學(xué)校學(xué)生積極參與身體活動。

確定促進(jìn)身體活動的關(guān)鍵信息，宣傳身體活動的重要性和對

健康的益處，宣傳科學(xué)運(yùn)動與安全知識，推廣“不拘形式、不拘

場所、動則有益、循序漸進(jìn)、量力而行”身體活動理念，促使居

民將健身活動融入到家庭生活、出行、休閑和工作中。

廣泛開展有利于身體活動的健康促進(jìn)活動。如在學(xué)校開展形

式多樣的體育鍛煉活動；在工廠、機(jī)關(guān)和事業(yè)單位推行工間操以

及經(jīng)常性的體育運(yùn)動和比賽；在社區(qū)建設(shè)促進(jìn)身體活動基本設(shè)

施，組織發(fā)動群眾廣泛參與身體活動或比賽等。

2、慢性病高危人群和患者的早期發(fā)現(xiàn)

對本轄區(qū)35歲及以上居民開展高血壓、糖尿病篩查并登記

造冊?？梢酝ㄟ^居民首診測血壓、診療過程測量血壓，或健康體

檢及高危人群篩查測量血壓、血糖，或通過社區(qū)健康教育活動、

居民建檔活動中，居民主動測血壓、血糖等形式，開展目標(biāo)人群高

血壓、糖尿病健康篩查。

危險(xiǎn)因素水平，可為生活方式干預(yù)和藥物預(yù)防提供依據(jù)。

如對于血壓正常高值者，每半年測量血壓一次；對于超重、肥胖,

每季度測量體重一次；對于糖調(diào)節(jié)受損（含空腹血糖受損和糖耐

量低減）者，每年測血糖一次；對于血脂異常者：每年測量甘油

三酯和總膽固醇一次；對于吸煙者，每半年詢問一次吸煙情況。

對伴有多種危險(xiǎn)因素和同時伴有其他慢性病的患者，監(jiān)測頻率還

需加強(qiáng)。

促進(jìn)相關(guān)部門提供便于體重、血壓、血糖等慢性病危險(xiǎn)因素

監(jiān)測的政策、環(huán)境和設(shè)備，同時提倡居民自我監(jiān)測，為居民推薦

適宜的監(jiān)測工具和監(jiān)測方法。

3、慢性病高危人群管理

（1）健康相關(guān)信息收集

利用“慢性病高危人群和患者管理信息用表”（簡稱管理信息

表，見表1）,重點(diǎn)收集要納入管理的慢性病高危個體有關(guān)膳食、

身體活動、飲酒、尼古丁成癮性等方面的信息，再次測量其身高、

體重、腰圍和血壓等指標(biāo)，并建議首次進(jìn)入管理者應(yīng)進(jìn)一步檢測

空腹血糖（FBG）、血總膽固醇（TC）、血甘油三酯（TG）、高密

度脂蛋白膽固醇（HDLC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）等生化

指標(biāo)。

（2）風(fēng)險(xiǎn)評估與個性化指導(dǎo)

根據(jù)上述“管理信息表”收集的管理對象的相關(guān)信息，利

用衛(wèi)生部和中國疾病預(yù)防控制中心推薦的慢性病管理工具軟件

（即“慢性病管理信息系統(tǒng)”），重點(diǎn)實(shí)施高危人群的慢性病風(fēng)險(xiǎn)

評估以及膳食、身體活動個性化指導(dǎo)（即“健康處方”）。風(fēng)險(xiǎn)評

估主要包括以下內(nèi)容：

個人慢性病風(fēng)險(xiǎn)分類評估與報(bào)告

個人體重評估與報(bào)告

個人血壓評估與報(bào)告

個人膳食評估與指導(dǎo)報(bào)告

個人身體活動水平評估與指導(dǎo)報(bào)告

（3）體重管理

1）管理對象在管理人群中，應(yīng)將超重且中心性肥胖者

（BMl224kg/m2且腰圍男性三90cm,女性285cm）作為本項(xiàng)目

體重管理對象并納入體重管理。

2）管理內(nèi)容

第一步身體活動指導(dǎo)。進(jìn)行身體活動指導(dǎo)時，醫(yī)生可通過與

管理對象的溝通，按照其自身生活習(xí)慣及運(yùn)動條件，選擇自己所

喜歡的運(yùn)動方式，并確定運(yùn)動時間，制定并實(shí)施個性化的、以“周”

為單位的“身體活動指導(dǎo)方案”。管理對象還需根據(jù)自己的執(zhí)行

情況進(jìn)行“1周增加的身體活動”記錄，并將結(jié)果定期反饋給醫(yī)

生，以便醫(yī)生進(jìn)行隨訪和督導(dǎo)。

第二步膳食指導(dǎo)。管理對象在進(jìn)入體重管理前，醫(yī)生根據(jù)其

當(dāng)前膳食能量攝入情況及設(shè)定的身體活動能量消耗目標(biāo)，從九套

“1周膳食記錄表”中，按照能量循序遞減的原則，選擇一種合

適的能量配方，制定出平衡膳食指導(dǎo)方案。管理對象按照選定的

“1周膳食記錄表”，記錄下自己每周膳食能量攝入情況，并定期

將結(jié)果反饋給醫(yī)生。

第三步隨訪管理。醫(yī)生根據(jù)管理對象膳食指導(dǎo)方案和身體活

動指導(dǎo)方案的執(zhí)行情況判斷其依從性，對于依從性不佳者需要進(jìn)

行有針對性的心理輔導(dǎo)，或應(yīng)適當(dāng)調(diào)整處方。

隨訪時，醫(yī)生還應(yīng)對其體重、腰圍進(jìn)行測量，并將測量結(jié)果

與其前次測量結(jié)果進(jìn)行比較，判斷體重的變化情況，并通過“體

重監(jiān)測記錄表”體現(xiàn)。由于要隨時跟蹤個體膳食處方和身體活動

處方的執(zhí)行情況，隨訪的間隔時間不宜過長，原則上不要超過2

周。

(4)隨訪管理

原則上慢性病高危人群隨訪頻度至少每半年1次。對已進(jìn)入

項(xiàng)目管理半年的高危個體應(yīng)再次收集其管理信息，完成基本管理

工作，并提供個性化的膳食和身體活動、戒煙等行為指導(dǎo)。

“慢性病管理信息系統(tǒng)”在完成每次隨訪管理操作后，將會

通過“醫(yī)生提示”自動與管理對象預(yù)約下次隨訪時間。

4、慢性病患者(高血壓、糖尿病)管理

(1)健康信息收集

利用“管理信息表”，對確定要納入管理的、已診斷的原發(fā)性

高血壓和2型糖尿病患者，重點(diǎn)收集其有關(guān)膳食、身體活動、飲

酒、尼古丁成癮性等方面的信息，并再次測量其身高、體重、腰

圍和血壓等指標(biāo)，同時檢測空腹血糖（FBG）、血總膽固醇（TC）、

血甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）和低密度脂蛋

白膽固醇（LDLC）等指標(biāo)。

（2）高血壓患者的管理

1）高血壓患者的健康管理

針對患者的相關(guān)信息，利用“慢性病管理信息系統(tǒng)”完成個

人慢性病風(fēng)險(xiǎn)分類評估、體重評估、膳食評估以及身體活動水平

評估與指導(dǎo)等基本管理工作，并按照《中國高血壓防治指南》中

相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行血壓分類，完成個人血壓評估報(bào)告。

按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》中高血壓

患者健康管理要求，進(jìn)一步評估患者是否存在危急情況，如出現(xiàn)

收縮壓2180mmHg、舒張壓2llOmmHg、意識改變、劇烈頭痛

或頭暈、惡心嘔吐等癥狀時，經(jīng)緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨

訪轉(zhuǎn)診情況。

2）高血壓患者的規(guī)范管理

高血壓危險(xiǎn)分層

參照高血壓患者危險(xiǎn)分層信息表（見表2）內(nèi)容，對進(jìn)入管

理的高血壓患者按照高血壓危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)（見表3）進(jìn)行分級，

并進(jìn)行危險(xiǎn)分層，將高血壓患者分為低危、中危、高危和很高危

4個等級。

生活方式行為干預(yù)

根據(jù)衛(wèi)生部《慢性病管理業(yè)務(wù)信息技術(shù)規(guī)范（2008版）》相

關(guān)要求，考慮高血壓患者的實(shí)際情況和特殊情況，重點(diǎn)關(guān)注：

a膳食指導(dǎo)原則。一是關(guān)注食鹽總量，以每人每日不超過6

克作為目標(biāo)；二是鼓勵患者堅(jiān)持多吃蔬菜和水果；三是動物性食

物攝入量應(yīng)適當(dāng)，膳食脂肪供能比例不超標(biāo)（25?30%）等。

b身體活動指導(dǎo)原則。應(yīng)結(jié)合患者的血壓分層確定，如運(yùn)動

項(xiàng)目、活動時間和強(qiáng)度等，并避免運(yùn)動中發(fā)生意外。

c戒煙限酒指導(dǎo)原則。對于高血壓患者尤其是病情嚴(yán)重者，

應(yīng)告誡其吸煙、飲酒對健康的危害，以幫助其樹立信心并采取積

極行動。

d緩解精神壓力指導(dǎo)原則。鼓勵患者多參加各種娛樂活動，

多與知心朋友交流，學(xué)會自我解壓，適時自我調(diào)節(jié)和放松心情，

同時也告誡患者日常生活中要勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠。

藥物治療

根據(jù)《中國高血壓防治指南》（2005年修訂版）及相關(guān)臨床

技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。

定期隨訪

按照高血壓年度隨訪要求定期完成患者的隨訪，并填寫高血

壓隨訪表，即月度隨訪表、半年隨訪表和年度隨訪表（見表4—6

或表7）。高血壓患者的隨訪應(yīng)根據(jù)隨訪發(fā)現(xiàn)的新變化，動態(tài)地調(diào)

整患者的危險(xiǎn)分層，并按照新的隨訪要求進(jìn)行隨訪。高血壓患者

隨訪次數(shù)和隨訪頻率如下：

低危組每年完成4次隨訪，每3個月1次;

中危組每年完成6次隨訪，每2個月1次；

高危/很高危組每年完成12次隨訪，每月1次。

若連續(xù)2次隨訪血壓控制不滿意，或連續(xù)2次隨訪藥物不良

反應(yīng)沒有改善，或有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重者，應(yīng)建

議其轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（3）糖尿病患者的管理

1）糖尿病患者的健康管理

針對患者的相關(guān)信息，利用“慢性病管理信息系統(tǒng)”完成個

人慢性病風(fēng)險(xiǎn)分類評估、血壓評估、體重評估、膳食評估以及身

體活動水平評估與指導(dǎo)等基本管理工作，并按照《國家基本公共

衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》中2型糖尿病患者健康管理服務(wù)要

求，進(jìn)一步評估患者是否存在危急情況，如有無血糖和血壓改變、

有無意識改變、心率、體溫等異常癥狀與體征，出現(xiàn)上述情況之

一時緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

2）糖尿病患者的規(guī)范管理

監(jiān)測空腹血糖、血壓,并評估是否存在危急癥狀

重點(diǎn)測量患者的血糖、血壓，評估患者上次就診到此次就診

期間主要癥狀和其它情況，如并存的臨床癥狀、最近一次各項(xiàng)輔

助檢查結(jié)果、足背動脈搏動以及服藥情況等。

生活方式行為干預(yù)

根據(jù)衛(wèi)生部《慢性病管理業(yè)務(wù)信息技術(shù)規(guī)范（2008版）》相

關(guān)要求，考慮糖尿病患者的實(shí)際情況和特殊情況，重點(diǎn)關(guān)注:

a膳食指導(dǎo)原則。一是關(guān)注食鹽總量，以每人每日不超過6

克作為目標(biāo)。不僅要注意在食物中少放鹽，而且要注意看不見的

鹽，如醬類和腌制食品；二是鼓勵患者常吃適量蔬菜和水果；三

是少脂肪多蛋白，即少肉類多魚類。糖尿病患者三大營養(yǎng)素計(jì)算

方法如下：

每日蛋白質(zhì)：0.8—1.2g/Kg（標(biāo)準(zhǔn)體重）或占飲食總熱能

15-20%

每日脂肪：l.Og/Kg（標(biāo)準(zhǔn)體重）或占飲食總熱能030%

每日碳水化合物（g）：〔總熱量-（蛋白質(zhì)x4+脂肪x9））/4

舉例：有一位50歲，身高160cm,體重70Kg的糖尿病婦女,

從事輕體力勞動（標(biāo)準(zhǔn)體重=160T00=60Kg）,計(jì)算該患者每日所

需的三大營養(yǎng)素?cái)z入量。即

每日需熱能*:25Kcal/Kgx60Kg=1500Kcal

每日需脂肪：0.8g/Kgx60Kg=48g

每日需蛋白質(zhì)：1.0g/Kgx60Kg=60g

每日需碳水化合物：（1500-（48x4+60x9））/4=192（g）

（輕體力勞動、超重肥胖者每日每公斤體重所需熱能為20?

25Kcal）

b身體活動指導(dǎo)原則。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者自身的情況如疾病、

肥胖及心肺功能等，選擇適宜的運(yùn)動項(xiàng)目（忌劇烈）、適宜的運(yùn)

動量（中等強(qiáng)度），制訂個性化的身體活動指導(dǎo)方案（即運(yùn)動處

方），運(yùn)動中做好運(yùn)動監(jiān)護(hù)，隨時調(diào)整，如運(yùn)動中自我感覺良好,

食欲和睡眠正常，疲勞恢復(fù)比較快，提示運(yùn)動比較適合。

糖尿病患者還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注運(yùn)動與血糖變化，即低到中等強(qiáng)度

的運(yùn)動可在運(yùn)動中和運(yùn)動后降低血糖水平，有增加低血糖的危

險(xiǎn)，接受胰島素和促胰島素分泌劑治療者尤須注意；高強(qiáng)度的運(yùn)

動可在運(yùn)動中和運(yùn)動后一段時間內(nèi)增高血糖水平，血糖很高者要

當(dāng)心。

C戒煙限酒指導(dǎo)原則。對于糖尿病患者尤其是病情嚴(yán)重者，

應(yīng)告誡其吸煙、飲酒對健康的危害，以幫助其樹立信心并采取積

極行動。

d緩解精神壓力指導(dǎo)原則。鼓勵患者多參加各種娛樂活動，

多與知心朋友交流，學(xué)會自我解壓，適時自我調(diào)節(jié)和放松心情，

同時也告誡患者日常生活中要勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠。

藥物治療

根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》及相關(guān)臨床技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。

定期隨訪

對已納入管理的糖尿病患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每季度隨訪

至少1次，每年面對面隨訪至少4次。隨訪內(nèi)容主要包括一般檢

查、健康評估，并對患者的用藥、飲食、運(yùn)動以及心理等開展健

康指導(dǎo)，并在隨訪中按照隨訪服務(wù)記錄表（見表8）做好記錄。

針對血糖控制滿意（空腹血糖V7.Immol/L）,無藥物不良

反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，可按期預(yù)約下

一次隨訪；對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖三

7.Immol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要

時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨

訪；對連續(xù)2次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控

制，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診

到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

健康檢查

納入管理的糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，內(nèi)容包

括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能

力、足背動脈搏動檢查，建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)、血脂、

眼底、心電圖等檢查，并將檢查結(jié)果錄入慢性病患者的管理信息

系統(tǒng)。

六、主要考核指標(biāo)

每年將由自治區(qū)衛(wèi)生行政部門組織項(xiàng)目專家組和技術(shù)組對

各地項(xiàng)目執(zhí)行情況開展年度績效考核工作，各市縣衛(wèi)生行政部門

組織相關(guān)人員對項(xiàng)目的組織管理、項(xiàng)目指標(biāo)完成情況、經(jīng)費(fèi)管理

與使用以及項(xiàng)目實(shí)施效果等情況進(jìn)行督導(dǎo)、考核與評估，每年不

少于2次。

（一）工作指標(biāo)

1、制定相關(guān)的計(jì)劃或方案，明確組織結(jié)構(gòu)

2、制定相關(guān)的管理制度、工作流程

3、相關(guān)人員項(xiàng)目培訓(xùn)計(jì)劃，人員培訓(xùn)合格率（295%）

（二）技術(shù)指標(biāo)

1、健康篩查。

指標(biāo)要求：高血壓篩查率N2000人/萬居民.年，糖尿病篩查

率2500人/萬居民.年。

2、高血壓患者健康管理率。指年內(nèi)已管理的高血壓患者人

數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者總?cè)藬?shù)X100%

指標(biāo)要求：高血壓患者健康管理率應(yīng)230%

注：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者總?cè)藬?shù)可按年末本

轄區(qū)總?cè)丝跀?shù)X45%X25%估算（這里45%為廣西2010年城鄉(xiāng)

35歲及以上的常住居民人口構(gòu)成比例，25%為35歲及以上居民

高血壓患病率）

3、高血壓患者規(guī)范管理率。指按照要求已進(jìn)行高血壓規(guī)范

管理的人數(shù)/年內(nèi)納入管理的高血壓患者人數(shù)X100%

指標(biāo)要求：高血壓患者規(guī)范管理率應(yīng)260%

4、糖尿病患者健康管理率。指年內(nèi)已管理的2型糖尿病患

者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上糖尿病患者總?cè)藬?shù)X100%

指標(biāo)要求：糖尿病患者健康管理率應(yīng)230%

注：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者總?cè)藬?shù)可按年

末本轄區(qū)總?cè)丝跀?shù)X45%X3%估算（這里45%為廣西2010年城

鄉(xiāng)35歲及以上的常住居民人口構(gòu)成比例，3%為35歲及以上居民

糖尿病患病率）

5、糖尿病患者規(guī)范管理率。指按照要求已進(jìn)行糖尿病規(guī)范

管理的人數(shù)/年內(nèi)納入管理的糖尿病患者人數(shù)X100%

指標(biāo)要求：糖尿病患者規(guī)范管理率應(yīng)巳60%

6、血壓控制率。指在隨機(jī)抽查的20份已規(guī)范管理的高血壓

患者檔案中，最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/20X100%

指標(biāo)要求：血壓控制率應(yīng)260%

7、血糖控制率。指在隨機(jī)抽查的20份已規(guī)范管理的2型糖

尿病患者檔案中，最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/20X100%

指標(biāo)要求：血糖控制率應(yīng)＞50%

附件

1、衛(wèi)生部（衛(wèi)婦社發(fā)［2009）98號）《國家基本公共衛(wèi)生服

務(wù)規(guī)范（2009年版）》

2、自治區(qū)衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、計(jì)生委聯(lián)合發(fā)文（桂衛(wèi)辦［2010）

23號）《關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)2010年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目

實(shí)施方案的通知》

3、《慢病管理業(yè)務(wù)信息技術(shù)規(guī)范（2008年版）》

4、《中國居民膳食指南（2007年）》

5、《中國高血壓防治指南（2005年修訂版）》

6、《中國2型糖尿病防治指南（2007年）》

7、《中國成人超重與肥胖預(yù)防控制指南》

8、《中國成人血脂異常防治指南》

9、《慢性病綜合干預(yù)醫(yī)生工作指南》

10、慢性病社區(qū)管理服務(wù)流程圖

（一）目標(biāo)人群健康篩查、風(fēng)險(xiǎn)評估與人群分類管理

慢病患者

健康教育與健康

慢病高危人群和慢病患者管理信息采集

促進(jìn)、全民健康

生活方式行動

管理人群分類流程圖

（二）全人群慢性病管理

進(jìn)入項(xiàng)目的全人群

基本管理率》95%

全人群慢性病管理流程圖

（三）高危人群和慢性病患者干預(yù)管理