內(nèi)鏡消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度?一、總則1.目的為加強(qiáng)內(nèi)鏡消毒滅菌管理，確保內(nèi)鏡消毒滅菌質(zhì)量，預(yù)防和控制因內(nèi)鏡消毒滅菌不合格導(dǎo)致的醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有使用的內(nèi)鏡及其配套器械的消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)。3.職責(zé)分工醫(yī)院感染管理部門：負(fù)責(zé)制定內(nèi)鏡消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并組織實(shí)施與監(jiān)督；對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)和反饋；對(duì)不符合要求的情況提出改進(jìn)措施并跟蹤落實(shí)。內(nèi)鏡室：負(fù)責(zé)內(nèi)鏡的清洗、消毒、滅菌操作及日常維護(hù)；配合醫(yī)院感染管理部門開展監(jiān)測(cè)工作，提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。臨床科室：正確使用和保管內(nèi)鏡，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與內(nèi)鏡室溝通；協(xié)助醫(yī)院感染管理部門做好內(nèi)鏡消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)的相關(guān)工作。后勤保障部門：負(fù)責(zé)提供內(nèi)鏡消毒滅菌所需的設(shè)備、物資及維修保養(yǎng)服務(wù)，確保消毒滅菌工作的正常開展。

二、內(nèi)鏡清洗消毒滅菌流程1.預(yù)處理內(nèi)鏡使用后應(yīng)立即用濕紗布擦去外表面污物，并反復(fù)送氣與送水至少10秒，以清除管道內(nèi)的黏液。將內(nèi)鏡的所有孔道連接全管道灌流器、吸引器或?qū)Ｓ们逑囱b置，使用清洗液反復(fù)沖洗，直至無肉眼可見的污染物。2.測(cè)漏將內(nèi)鏡全浸于裝有清水的測(cè)漏槽內(nèi)，操作部應(yīng)抬高，向各管道內(nèi)緩慢注入空氣，觀察有無氣泡冒出，如有泄漏，應(yīng)及時(shí)維修。3.清洗酶洗：用多酶洗液浸泡內(nèi)鏡及附件，按照產(chǎn)品說明書的要求進(jìn)行操作，浸泡時(shí)間不少于10分鐘。清洗：用流動(dòng)水沖洗內(nèi)鏡及附件，去除多酶洗液。沖洗：用無菌水沖洗內(nèi)鏡及附件，去除殘留的清洗液。4.消毒或滅菌高水平消毒：采用2%堿性戊二醛浸泡消毒，浸泡時(shí)間不少于20分鐘；或采用符合國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的其他消毒劑進(jìn)行消毒，按照產(chǎn)品說明書的要求進(jìn)行操作。滅菌：采用環(huán)氧乙烷滅菌、過氧化氫等離子體滅菌等方法進(jìn)行滅菌，按照產(chǎn)品說明書的要求進(jìn)行操作。5.終末漂洗用無菌水沖洗內(nèi)鏡及附件，去除殘留的消毒劑。6.干燥用無菌紗布擦干內(nèi)鏡及附件，或使用干燥設(shè)備進(jìn)行干燥。7.儲(chǔ)存將干燥后的內(nèi)鏡及附件儲(chǔ)存于專用的內(nèi)鏡柜內(nèi)，柜內(nèi)保持清潔、干燥，并定期進(jìn)行清潔消毒。

三、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)方法1.化學(xué)監(jiān)測(cè)消毒滅菌劑濃度監(jiān)測(cè)：使用化學(xué)指示卡或化學(xué)指示膠帶對(duì)消毒滅菌劑的濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保消毒劑濃度符合產(chǎn)品說明書的要求。消毒滅菌過程監(jiān)測(cè)：使用化學(xué)指示物對(duì)內(nèi)鏡消毒滅菌過程進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如在每個(gè)包裝內(nèi)放置化學(xué)指示卡或化學(xué)指示膠帶，觀察其顏色變化，以判斷消毒滅菌是否合格。2.生物監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)頻率：每月對(duì)消毒后的內(nèi)鏡進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，每季度對(duì)滅菌后的內(nèi)鏡進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)方法：采用載體浸泡定量法，將染有嗜熱脂肪芽孢桿菌芽孢的菌片分別放入消毒后的內(nèi)鏡各管道內(nèi)，浸泡規(guī)定時(shí)間后，取出菌片接種于營(yíng)養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基上，于56℃培養(yǎng)48小時(shí)，觀察結(jié)果。結(jié)果判定：無菌生長(zhǎng)為合格，有菌生長(zhǎng)為不合格。3.內(nèi)鏡消毒效果監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)頻率：每周對(duì)消毒后的內(nèi)鏡進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè)，采用內(nèi)鏡消毒效果監(jiān)測(cè)采樣方法，用無菌注射器抽取10ml含相應(yīng)中和劑的緩沖液，從待檢內(nèi)鏡活檢口注入，用無菌試管從活檢出口收集，及時(shí)送檢。監(jiān)測(cè)方法：采用平板計(jì)數(shù)法，將送檢液接種于營(yíng)養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基上，于37℃培養(yǎng)48小時(shí)，觀察結(jié)果。結(jié)果判定：細(xì)菌總數(shù)≤20cfu/件，且不得檢出致病菌為合格，否則為不合格。

四、監(jiān)測(cè)結(jié)果分析與反饋1.結(jié)果分析醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)內(nèi)鏡消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，分析內(nèi)容包括監(jiān)測(cè)時(shí)間、監(jiān)測(cè)方法、監(jiān)測(cè)結(jié)果、存在問題等。對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行趨勢(shì)分析，觀察消毒滅菌效果的變化趨勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的問題。2.反饋與溝通醫(yī)院感染管理部門將監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋給內(nèi)鏡室和相關(guān)臨床科室，反饋內(nèi)容包括監(jiān)測(cè)結(jié)果、存在問題、改進(jìn)建議等。內(nèi)鏡室和臨床科室對(duì)反饋的結(jié)果進(jìn)行分析討論，針對(duì)存在的問題制定改進(jìn)措施，并及時(shí)將改進(jìn)情況反饋給醫(yī)院感染管理部門。

五、不合格情況處理1.原因查找當(dāng)內(nèi)鏡消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格時(shí)，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)人員對(duì)不合格原因進(jìn)行查找，查找內(nèi)容包括消毒滅菌流程是否正確、消毒滅菌劑的使用是否規(guī)范、設(shè)備是否正常運(yùn)行等。2.整改措施根據(jù)查找出的原因，制定相應(yīng)的整改措施，整改措施應(yīng)具體、可行，并明確責(zé)任人和整改期限。整改措施實(shí)施后，應(yīng)進(jìn)行效果驗(yàn)證，確保消毒滅菌效果符合要求。3.持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)內(nèi)鏡消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，不斷完善制度和流程，持續(xù)改進(jìn)內(nèi)鏡消毒滅菌質(zhì)量。對(duì)因消毒滅菌不合格導(dǎo)致醫(yī)院感染事件的相關(guān)責(zé)任人，按照醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

六、培訓(xùn)與考核1.培訓(xùn)內(nèi)容組織內(nèi)鏡室工作人員、臨床科室醫(yī)護(hù)人員等進(jìn)行內(nèi)鏡消毒滅菌知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括消毒滅菌的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、操作流程、監(jiān)測(cè)方法等。定期邀請(qǐng)專家進(jìn)行講座，介紹國(guó)內(nèi)外內(nèi)鏡消毒滅菌的最新進(jìn)展和技術(shù)。2.培訓(xùn)方式采用集中授課、現(xiàn)場(chǎng)演示、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等多種方式進(jìn)行培訓(xùn)，確保培訓(xùn)效果。定期組織培訓(xùn)考核，考核內(nèi)容包括理論知識(shí)和操作技能，考核合格后方可上崗。

七、記錄與檔案管理1.記錄要求內(nèi)鏡清洗消毒滅菌記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，包括內(nèi)鏡編號(hào)、清洗消毒滅菌日期、操作人員、消毒滅菌劑名稱及濃度、監(jiān)測(cè)結(jié)果等。記錄應(yīng)使用鋼筆或簽字筆填寫，不得涂改，如有錯(cuò)誤應(yīng)在錯(cuò)誤處劃雙橫線，在其上方填寫正確內(nèi)容，并簽名。2.檔案管理醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)建立內(nèi)鏡消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)檔案，檔案內(nèi)容包括監(jiān)測(cè)計(jì)劃、監(jiān)測(cè)記錄、監(jiān)測(cè)報(bào)告、整改措施及效果驗(yàn)證等。監(jiān)測(cè)檔案應(yīng)妥善保管，保存期限不少于3年。

八、附則1.本