2025年1月

原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識(2024)解讀原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛癥）指腎上腺皮質(zhì)自主分泌醛固酮，導(dǎo)致體內(nèi)潴鈉排鉀、血容量增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性受抑制，是最常見的繼發(fā)性高血壓，可嚴(yán)重?fù)p害心、腦、腎等靶器官。為規(guī)范原醛癥的診斷和治療，2024版原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識于近期發(fā)布，現(xiàn)整理主要內(nèi)容，以供參考學(xué)習(xí)原醛癥概況

01原醛癥確診

03基因分型在原醛癥中的應(yīng)用

05原醛癥中皮質(zhì)醇和醛固酮共分泌

新增

07原醛癥篩查

02原醛癥分型

04單側(cè)原醛癥組織病理學(xué)分型

新增06原醛癥治療

07目錄指南共識解讀推薦強(qiáng)度1強(qiáng)推薦2弱推薦證據(jù)級別●000極低質(zhì)量證據(jù)●●00低質(zhì)量證據(jù)●●●0中等質(zhì)量證據(jù)●高質(zhì)量證據(jù)指南共識解讀證據(jù)級別與推薦強(qiáng)度分級體內(nèi)潴鈉排鉀臨床表現(xiàn)導(dǎo)致血容量增多腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性受抑制相關(guān)研究■研究發(fā)現(xiàn)，醛固酮過多是導(dǎo)致心肌肥厚、心力衰竭和腎功能受損的重要危險因素，與原發(fā)性高血壓患者相比，

原醛癥患者心臟、腎臟等高血壓靶器官損害更為嚴(yán)重，因此早期診斷、早期治療就顯得至關(guān)重要。指南共識解讀定義腎上腺皮質(zhì)自主分泌醛固酮高血壓和低血鉀原醛癥定義：原發(fā)性醛固酮增多癥（PrimaryAldosteronism,PA）是一種內(nèi)分泌疾病，其特征是在抑制腎素和血管緊張素II的情況下，醛固酮的產(chǎn)生失調(diào)。這種情況不會因為血容量和鈉負(fù)荷的增加而受到抑制。PA的病理生理學(xué)基礎(chǔ)是腎上腺皮質(zhì)分泌過多的醛固酮，這種激素會導(dǎo)致血壓升高、低鉀血癥，并可能引起心臟、腎臟和其他器官的損害。PA可以分為兩大類病理類型：一種是單側(cè)腎上腺產(chǎn)生醛固酮的腺瘤（單側(cè)PA），另一種是雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生（雙側(cè)PA）。然而，近年來的研究顯示，許多被診斷為PA的患者實際上可能患有非側(cè)支性和非腫瘤性的PA，這種類型的PA通常與年齡相關(guān)的腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞團(tuán)簇的積累有關(guān)，這些細(xì)胞團(tuán)簇表現(xiàn)出異常的醛固酮合成酶（CYP11B2）表達(dá)。PA的治療目標(biāo)是通過手術(shù)或藥物治療來控制過多的醛固酮產(chǎn)生，從而減輕或消除高血壓、低鉀血癥等癥狀，并降低心血管和腎臟并發(fā)癥的風(fēng)險。對于側(cè)支性PA患者，通常推薦進(jìn)行腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，而對于非側(cè)支性PA患者，則需要長期藥物治療，包括使用礦物皮質(zhì)激素受體拮抗劑、鈉通道抑制劑和醛固酮合成酶抑制劑等。通過這些治療方法，可以有效地控制PA的癥狀，并改善患者的長期預(yù)后。PA的病理生理學(xué)原發(fā)性醛固酮增多癥（PrimaryAldosteronism,PA）是一種內(nèi)分泌疾病，其特征是在血管緊張素II和腎素被抑制的情況下，醛固酮的產(chǎn)生仍然不受調(diào)節(jié)，并且不能通過容量和鈉負(fù)荷來抑制。PA的病理生理學(xué)增加了心血管和腎臟不良結(jié)果的風(fēng)險。PA的病理生理學(xué)主要包括以下幾個方面：礦皮質(zhì)激素受體（MineralocorticoidReceptor,MR）的過度激活：MR是一種配體激活的核轉(zhuǎn)錄因子，優(yōu)先結(jié)合礦皮質(zhì)激素并調(diào)節(jié)基因表達(dá)。在PA中，MR的過度激活，尤其是與高鈉飲食結(jié)合時，通過直接和間接途徑導(dǎo)致高血壓。MR激活增加鈉的重吸收，導(dǎo)致容量擴(kuò)張，并通過改變鹽食欲的調(diào)節(jié)促進(jìn)過量的鈉攝入，進(jìn)一步增加血壓。組織損傷：慢性高血壓和MR的直接激活導(dǎo)致血管張力調(diào)節(jié)的改變、系統(tǒng)性血管纖維化以及腎臟實質(zhì)纖維化，涉及血管、腎小球和腎小管間質(zhì)損傷，這些都加劇了高血壓和終末器官損傷的惡性循環(huán)。MR在多種組織中的表達(dá)：MR在多種與人類疾病相關(guān)的組織類型中表達(dá)，特別是通過激活促纖維化和促炎途徑。在心血管系統(tǒng)中，MR的激活在血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、心臟成纖維細(xì)胞和心肌細(xì)胞中得到證實，與急性心肌梗死后和慢性心力衰竭以及高血壓中的不良心臟重塑有關(guān)。免疫細(xì)胞中的MR：MR在包括髓系細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞在內(nèi)的免疫細(xì)胞類型中表達(dá)，MR的靶向敲除在這些細(xì)胞類型中防止了心臟肥大和纖維化，以及急性腎損傷模型中腎小球損傷的進(jìn)展。腎臟中的MR激活：腎臟中MR的激活與蛋白尿和腎臟功能障礙相關(guān)的腎臟炎癥和纖維化有關(guān)。脂肪組織中的MR激活：脂肪組織中MR的激活與肥胖、胰島素抵抗和代謝綜合征的發(fā)展可能有關(guān)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的MR表達(dá)：MR在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的表達(dá)與鈉食欲、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、血管張力和壓力感受器敏感性以及應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)有關(guān)。PA的治療目標(biāo)不僅要考慮血壓控制，還要考慮MR拮抗在不同組織類型中的緩解作用，以及隨之而來的心血管、腎臟和代謝疾病風(fēng)險的降低。PA的病理生理學(xué)和MR的過度激活可以為治療目標(biāo)提供信息，并概述使用生物標(biāo)志物監(jiān)測療效和安全性的方法。指南

·

解讀患病率國外報道在1、2、3級高血壓患者中，原醛癥患病率分別為1.99%、8.02%和13.2%;而在難治性高血壓患者中，其患病率更高，約為17%~23%。亞洲人群在亞洲普通高血壓人群中，其患病率約為5%。國內(nèi)研究2010年，在全國11個省19個中心對1656例難治性高血壓患者進(jìn)行了原醛癥的篩查，報道其患病率為7.1%?！?/p>

新近文獻(xiàn)報道，原醛癥在新診斷高血壓中的發(fā)生率超過4.0%。對高血壓特別是難治性高血壓及新診斷高血壓人群進(jìn)行原醛癥的篩查對臨床工作有著現(xiàn)實的指導(dǎo)意義。病因構(gòu)成比醛固酮瘤(APA)35%特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA)60%原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生(PAH或UAH)2%分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌<1%新增家族性醛固酮增多癥(FH)◆糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥(GPA)<1%◆家族性醛固酮增多癥Ⅱ型(FHⅡ,CLCN2)<6%◆家族性醛固酮增多癥Ⅲ型(FHⅢ,KCNJ5)<1%◆家族性醛固酮增多癥IV型(FHIV,CACNA1H)<1%分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌<1%異位醛固酮分泌瘤<0.1%注：CLCN2:電壓門控型氯離子通道KCNJ5:向內(nèi)整流型鉀離子通道亞家族J成員CACNA1H:T型電壓依賴鈣離子通道α1H

亞基指南共識解讀病因分類——原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類及構(gòu)成比—刪除指南共識解讀原醛癥篩查哪些人群需要篩查原醛癥？1.

持續(xù)性高血壓（＞150/100mmHg）者；使用3種常規(guī)降壓藥（包括利尿劑）無法控制血壓（＞140/90mmHg）的患者；使用≥4種降壓藥才能控制血壓（＜140/90mmHg）的患者及新診斷的高血壓患者。2.

高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致的低鉀血癥的患者。3.

高血壓合并腎上腺意外瘤的患者。4.

早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)（＜40歲）腦血管意外家族史的高血壓患者。5.

原醛癥患者中存在高血壓的一級親屬。6.

高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停的患者。首選的篩查方法是什么？原醛癥首選篩查指標(biāo)是血醛固酮與腎素活性比值（ARR），ARR會受到多種因素的影響：盡量將血鉀糾正至正常范圍，并維持正常鈉鹽攝入；對ARR影響較大的藥物包括醛固酮受體拮抗劑（MRA）、保鉀利尿劑、排鉀利尿劑和甘草提煉物，應(yīng)在ARR檢查前停用至少4周；ACEI、ARB和二氫吡啶類CCB也會對影響ARR結(jié)果，因此需停用至少2周再進(jìn)行檢測；如患者因冠心病或心律失常等原因長期服用β受體阻滯劑，是否停藥需要進(jìn)行個體化評估；血壓控制不佳的患者，可選擇對ARR結(jié)果影響較小的降壓藥；在篩查ARR前的注意事項：ARR結(jié)果影響較小的降壓藥，比如：ARR結(jié)果影響小的降壓藥：1.

持續(xù)性高血壓(>150/100mmHg,1mmHg=0.133kPs)

者；使用3種常規(guī)降壓藥(包括利尿劑)無法控制血壓(>140/90mmHg)

的患者；使用≥4種降壓藥才能控制血壓(<140/90mmHg)

的患者及新診斷的高血

壓患者。2.高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致的低鉀血癥的患者。3.

高血壓合并腎上腺意外瘤的患者。4.

早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)(<40歲)腦血管意外家族史的高血壓患者。

5.原醛癥患者中存在高血壓的一級親屬。6.高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停的患者。推薦意見推薦類別證據(jù)水平對以下人群進(jìn)行原醛癥篩查。1指南共識解讀一

、篩查對象推薦意見推薦類別證據(jù)水平將ARR作為原醛癥首選篩查指標(biāo)。11、篩查前準(zhǔn)備01

盡量將血鉀糾正至正常范圍。02維持正常鈉鹽攝入。03停用對ARR

影響較大藥物至少4周，包括醛固酮受體拮抗劑(安體舒通、依普利酮)、保鉀利尿劑阿米洛利、氨苯喋啶、排鉀利尿劑(氫氯噻嗪、呋塞米)及甘草提煉物。04需注意血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/(ACE)

、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、鈣離子拮抗劑(CCB)等類藥物可升高腎素活性，降低醛固酮，導(dǎo)致AR

假陰性，因此，需停用上

述藥至少2周再次進(jìn)行檢測；但如服藥時腎素活性<1ngml-1-h-1

或低于正常檢測下限同時合并ARR

升高，考慮原醛癥可能大，可維持原有藥物治療。05

如血壓控制不佳，建議使用α-受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB(下頁表)。06

如患者因冠心病或心律失常等原因長期服用-受體阻滯劑，建議臨床醫(yī)師根據(jù)患者情況決定是否停藥。07

口服避孕藥及人工激素替代治療可能會降低直接腎素濃度(DRC),一般無需停服避孕藥物，除非有更好更安全的避孕措施。指南共識解讀篩查方法2、不停降壓藥物篩查的建議流程(下圖)新增①應(yīng)用ACE/ARB±CCB當(dāng)ARR陽性應(yīng)進(jìn)行確診試驗如果ARR非常低和(或)醛固酮絕對值低下可排除原醛癥當(dāng)ARR陰性但接近臨界值應(yīng)停用ACEI/ARB更換

為α受體阻斷劑1-3周后復(fù)查ARR。②應(yīng)用CCB和(或)α受體阻斷劑可以根據(jù)ARR進(jìn)行診斷流程。③應(yīng)用受體阻斷劑±二氫吡啶類CCB,如ARR陰性可排除原醛癥；如ARR陽性，必要時應(yīng)停用受體阻斷劑替換為非二氫吡啶類CCB停DHP-CCB替換為α

受體阻斷劑2-3周復(fù)查ARR。④應(yīng)用噻嗪類/袢利尿劑或MRA±ACE/ARB±CCB如ARR陽性原醛癥可能性高應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行確診試驗如ARR陰性需停用利尿劑4周(MRA需停用8周尤其是

在高劑量或長時間的情況下)并復(fù)查ARR。⑤應(yīng)用受體阻滯劑和利尿劑在ARR陽性情況下停用受體阻斷劑替換為非DHP-CCB2-3周后復(fù)查ARR在ARR陰性情況下停用利尿劑替換為DHP-CCB4周

后復(fù)查ARR。藥物名稱分類常用劑量注意事項維拉帕米緩釋片肼屈嗪非二氫吡啶類CCB

血管擴(kuò)張劑90~120mgbid可以單用或與此表中其他藥物聯(lián)合使用

小劑量開始可減少頭痛、面紅、心悸等不良反應(yīng)10~12.5mgbid,根據(jù)需要逐漸加量哌唑嗪α-受體阻滯劑0.5~1mgbid或tid,根據(jù)需要逐漸加量注意體位性低血壓多沙唑嗪α-受體阻滯劑1~2mgqd,根據(jù)需要逐漸加量注意體位性低血壓特拉唑嗪α-受體阻滯劑1~2mgqd,根據(jù)需要逐漸加量注意體位性低血壓指南共識解讀篩查方法

—在篩查及確診試驗中可用于控制血壓且對腎素-血管緊張素系統(tǒng)影響較小的藥物

——注：PA:原發(fā)性醛固酮增多癥ACE:

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB:血管緊張素受體拮抗劑DHP-CCB:二氫吡啶類鈣離子拮抗劑MRA:醛固酮受體拮抗劑ARR:醛固酮與腎素活性比值PRA:

血漿腎素活性DRC:

直

接

腎

素

濃

度——

服用降壓藥物患者接受原醛癥篩查的建議流程

高血壓伴PA

高風(fēng)險者指南共識解讀

新

增停受體阻滯劑(替換為非DHP-CCBs)停DHP-CCBs

(替換為多沙唑嗪)2～3周后重復(fù)ARR在用ACEI/ARBs±CCBs

在用a受體阻滯劑±CCBs在用受體阻滯劑±DHP-CCBs停利尿劑4周，停MRA8周(替換為多沙唑嗪)重復(fù)ARR停ACEIARBs(替換為多沙唑嗪),2～3周后重復(fù)ARR陰性ARR陽性ARR

陰性ARR

陽性ARR停β受體阻滯劑(替

換為非DHP-CCBs)

2~3周后重復(fù)ARR停利尿劑(替換為

DHP-CCB)4周后重復(fù)ARR篩查方法ARR<10(PRA)

ARR<0.5(DRC)

醛固酮<10ngdLPA可能性高，按

照指南流程進(jìn)行PA

可能性非常低.

排除PA在用利尿劑MRA±

ACEIARBs±CCBs10<ARR<30(PRA)

0.5<ARR<2(DRC)確診試驗

排除PA陽性ARR

陰性ARR陽性ARR

陰性ARR利尿劑β受體阻滯劑陽性ARR確診試驗陰性ARR排除PA不停用降壓藥時的原醛癥篩查流程：因素

對醛固酮影響對腎素影響對ARR影響藥物因素β-受體阻滯劑↑(假陽性)中樞α2-受體阻滯劑1(假陽性)非甾體類抗炎藥↑(假陽性)排鉀利尿劑↓(假陰性)潴鉀利尿劑↓(假陰性)ACEI(假陰性)ARB(假陰性)二氫吡啶CCB血鉀狀態(tài)(假陰性)低血鉀(假陰性)高血鉀鈉鹽攝入T(假陽性)低鈉飲食(假陰性)高鈉飲食↑(假陽性)年齡增長其他因素↑(假陽性)腎功能不全↑(假陽性)妊娠(假陰性)腎血管性高血壓(假陰性)惡性高血壓↓(假陰性)4、ARR

影響因素(右表)①年

齡，年齡>65歲，腎素較醛固酮降低明顯，以致ARR升高。②性

別

，女性經(jīng)前期及排卵期ARR較同年齡男性高，特別對于黃體期的

女性患者，如檢測的是DRC可能導(dǎo)致ARR假陽性。③最近飲食情況

，低鈉或高鈉飲食會導(dǎo)致ARR

假陰性或假陽性，因此在

測定ARR時，應(yīng)維持正常鈉鹽攝入，可通過測定尿鈉濃度來反映。④

采血時間、體位因素。⑤藥物因素。⑥

采血方法。⑦

血鉀水平。⑧血肌酐水平(腎功能不全會導(dǎo)致ARR假陽性)。①清晨起床后保持非臥位狀態(tài)(可以坐位、站立或者行走)至少2h,靜坐

5~15min

后采血。②

采血盡量避免溶血。③待測血漿腎素活性(PRA)

的標(biāo)本在送檢過程中需保持冰?。欢郎y

DRC的標(biāo)本在送檢過程需保持室溫(不要將采血管置于冰上，這樣會

使無活性腎素轉(zhuǎn)換為活性腎素),離心后即刻將血漿冷凍保存。指南共識解讀篩查方法注：ARR:血漿醛固酮與腎素活性比值；ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑

制劑；ARB:血管緊張素受體拮抗劑；CCB:鈣離子拮抗劑3、采血條件表

3導(dǎo)

致

A

R

R

假

陽

性

或

假

陰

性

原

因5、檢測技術(shù)及評價標(biāo)準(zhǔn)對ARR

切點應(yīng)考慮分層推薦，建議實驗室可根據(jù)情況制定相關(guān)特異度切點，在沒有條件獲得上述切點時，可采用常用切點即指南

或共識推薦的切點；根據(jù)國外2016年《原發(fā)性醛固酮增多癥的臨床診療指南》,當(dāng)檢測的腎素活性和醛固酮濃度單位分別是ng

·ml-1-h-1和ng/dl時，最常用的ARR

切點為30;當(dāng)檢測的腎素濃度和醛固酮濃度單位分別是mU/L和ng/dl時，最常用的ARR

切

點為3.7(下表)。表4

不同單位醛固酮、PRA、DRC計算而得的ARR常用切點醛固酮PRADRCng·mL-1

·h-1pmol

·L-1

·min-1mU/Lng/Lng/dL2030401.62.53.12.43.74.93.85.77.7pmol/L7501000608091122144192指南

·

解讀篩查方法原醛癥確診指南共識解讀■國內(nèi)有研究提出

，醛固酮>20ng/dl、DRC<2.5mU/L、

伴低鉀血癥的高血壓患者無需進(jìn)行確診試驗即可確診為原醛癥?！瞿壳爸饕?種確診試驗，包括口服高鈉飲食、氟氫可的松試驗、生理鹽水試驗及卡托普利試驗(下頁表)。

這4項試驗各有其優(yōu)缺點，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者實際情況進(jìn)行選擇。指南

·

解讀確診02■但對于合并自發(fā)性低鉀血癥、血漿腎素水平低于可檢測水平且醛固酮>20ng/dl

的患者，建議直接診斷原醛癥而無需進(jìn)行額外的確診

試驗(2|●000)。01

■對于ARR

陽性患者，推薦進(jìn)行≥1種確診試驗以明確診斷，不建議在

明確診斷前直接進(jìn)行疾病亞型分類

(1|·0o)。試驗方法結(jié)果判斷點評生理鹽水試驗試驗前必須臥床休息1h,4h靜滴2L0.9%氯化鈉溶液，試驗在晨8:00~9:00開始，整個過程需監(jiān)測血壓和心率變化，在輸注前及輸注后分別采血測

血漿腎素活性、血醛固酮、血皮質(zhì)醇及

血

鉀

。生理鹽水試驗后血醛固酮大于10ng/dl原醛癥診斷明確，小于5ng/dl排除原醛癥。生理鹽水試驗是目前國內(nèi)比較常用的原醛癥確診試驗，但由于血容量急劇增加，會誘發(fā)高血壓危象及心功能衰竭，因此對于那些血壓難以控制、心功能不全及有低鉀血癥的患者不應(yīng)進(jìn)行此項檢查。對于生理鹽水試驗的切點，國

內(nèi)外不同研究也有不同報道。目前較為公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)：生理鹽水試驗后血醛固

酮>10ng/dl原醛癥診斷明確，如為5~10ng/dl,則須根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、

實驗室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)綜合評價。近年文章報道，坐位生理鹽水試驗較臥

位生理鹽水試驗診斷原醛癥靈敏度更高。卡托普利試驗坐位或站位1h后口服50mg卡托普利，服藥前及服藥后1h、2h測定血漿腎素活性、血醛固酮、皮質(zhì)醇，試驗期間患者需始終保持坐位。正常人卡托普利抑制試驗后血醛固

酮濃度下降大于30%,而原醛癥患者血醛固酮不受抑制。國內(nèi)學(xué)者提出，卡托普利試驗后2h醛固酮最佳

診斷切點為11ng/dl,靈敏度和特異度均為90%?？ㄍ衅绽囼灠踩愿?，試驗過程中不會造成血壓突然上升或下降，同時由于卡托普利試驗的結(jié)果與每日攝鹽水平無關(guān)，對時間及花費要求更少，可

行性更好，可以在門診患者中進(jìn)行。但卡托普利試驗相對其他3項試驗靈敏

度及特異度較低，并存在一定的假陰性，給臨床診斷帶來困擾，建議可在心功能不全、嚴(yán)重低鉀血癥及難以控制的高血壓患者中進(jìn)行此項檢查，以降低

試驗所致風(fēng)險。口服高鈉飲食3d內(nèi)將每日鈉鹽攝入量提高至大于200mmol(相當(dāng)于氯化鈉6g),同時補鉀治療使血鉀維持在正常范圍，收集第3天至第

4天的24h尿液測定尿醛固酮。尿醛固酮小于10μg/24h排除原醛癥，大于12μg/24h(梅奧醫(yī)學(xué)中心)或14μg/24h(克里夫蘭醫(yī)學(xué)中心)

原醛癥診斷明確。高鈉飲食試驗不宜在以下人群中進(jìn)行：嚴(yán)重高血壓腎功能不全心功能不全心律失常嚴(yán)重低鉀血癥。氟氫可的松試驗氟氫可的松0.1mgq6h×4d,同時補鉀治療(血鉀達(dá)到4mmol/L)、高鈉飲食(每日三餐分別補充30mmol,每天尿鈉排出至少3mmol/kg),第4天晨10:00采血測血醛固酮、血漿腎素活性，晨7:00及10:00采血測血皮質(zhì)醇。第4天晨10:00血醛固酮大于

6ng/dl原醛癥診斷明確。氟氫可的松抑制試驗是確診原醛癥最敏感的試驗但由于操作繁瑣、準(zhǔn)備時間較長國內(nèi)無藥等原因目前在臨床很少開展。指南共識解讀原醛癥確診試驗原醛癥分型指南共識解讀01

醛固酮瘤02

特醛癥03

PAH04

FH05

分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌06

異位醛固酮分泌瘤分型原醛癥分型指南共識解讀◆腎上腺CT

表現(xiàn)：1.

醛固酮瘤，CT上表現(xiàn)為單側(cè)腎上腺腺瘤(直徑<2cm),呈圓形或橢圓形，邊界清楚，周邊環(huán)狀強(qiáng)化，而

中央往往仍為低密度，腺瘤同側(cè)及對側(cè)腎上腺無萎縮性改變。2.

特醛癥，CT上可有不同表現(xiàn)。①

雙側(cè)腎上腺形態(tài)和大小表現(xiàn)正常，或僅僅是密度稍致密；②

雙側(cè)或單側(cè)腎上腺增大，邊緣飽滿，肢體較粗，密度不均，或呈顆粒狀；③

單側(cè)腎上腺孤立性結(jié)節(jié)，密度類似正常腎上腺或稍低；④

雙側(cè)腎上腺多個小結(jié)節(jié)。3.分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌直徑常大于4cm。推薦意見推薦類別證據(jù)水平所有確診原醛癥患者必須行腎上腺CT掃描以排除腎上腺巨大腫瘤。1指南共識解讀一

、腎上腺計算機(jī)斷層掃描(CT)1.AVS

的價值：◆幾乎所有醛固酮瘤或PAH

行單側(cè)腎上腺切除后血鉀水平均能恢復(fù)正常，血壓下降或完全恢復(fù)正常比例也可達(dá)到30%~60%。而

對特醛癥及糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥(GRA)患者而言，單側(cè)或雙側(cè)腎上腺全切并不能降低患者血壓，藥物治療才是首選

方法

?！?014年《雙側(cè)腎上腺靜脈采血專家共識》建議以下人群可不行AVS

檢查：①

年齡小于40歲，腎上腺CT

顯示單側(cè)腺瘤且對側(cè)腎上腺正常的患者；②

腎上腺手術(shù)高風(fēng)險患者；③

懷疑腎上腺皮質(zhì)癌的患者；④

已經(jīng)證實患者為FH-I或FH-Ⅲ。推薦意見推薦類別證據(jù)水平如患者愿意手術(shù)治療且手術(shù)可行，腎上腺CT提示有單側(cè)或雙側(cè)腎上腺形態(tài)異常(包括增生或腺瘤),需

進(jìn)一步行雙側(cè)AVS以明確有無優(yōu)勢分泌。1國外2016年《原發(fā)性醛固酮增多癥的臨床診療指南》提出對于年輕(<35歲)患者合并自發(fā)性低鉀血癥、

醛固酮大量分泌且CT掃描符合單側(cè)腺瘤，可無需進(jìn)行AVS檢查，直接接受單側(cè)腎上腺切除手術(shù)。2●0OO指南共識解讀二、雙側(cè)AVS2

.操作過程：◆整個過程在數(shù)字減影血管造影(DSA)

引導(dǎo)下進(jìn)行，患者保持臥位1h,

將導(dǎo)管自股靜脈插入，推注非離子型造影

劑以確定導(dǎo)管位置，左側(cè)導(dǎo)管應(yīng)置于左膈下靜脈與左腎上腺靜脈交匯處，而右側(cè)腎上腺靜脈較短，呈銳角匯入下腔靜脈，以致插管較困難?！魧?dǎo)管插入左右腎上腺靜脈后，推注少量造影劑證實，先棄導(dǎo)管內(nèi)殘余液體，然后采樣送檢，檢測血皮質(zhì)醇及

醛固酮。為避免交叉感染，外周采血常取肘靜脈或骼靜脈。腎上腺靜脈皮質(zhì)醇與外周靜脈皮質(zhì)醇比值是評價插管成功的標(biāo)志。3.采血方法及評價標(biāo)準(zhǔn)：◆目前常用的AVS

采血方法主要有3種，即：·

非同步或同步雙側(cè)AVS、·

負(fù)荷劑量ACTH1-24

注入后非同步或同步雙側(cè)AVS、·ACTH1-24持續(xù)靜脈輸注下非同步雙側(cè)AVS?！舨煌裳椒ㄒ娤马摫?。指南共識解讀二、雙側(cè)AVS采血方法實施方法評價標(biāo)準(zhǔn)非同步雙側(cè)腎上腺靜脈采血無ACTH(1)SI≥2:1插管成功；(2)LI≥2:1有優(yōu)勢分泌；(3)CI<1:1對側(cè)被抑制ACTH1-24持續(xù)靜脈輸注下，非同步雙側(cè)腎上腺靜脈采血插管開始前30min注入ACTH1-24,注速為50

μg/h,持續(xù)整個操作過程(1)SI≥3:1插管成功；(2)LI≥4:1有優(yōu)勢分泌負(fù)荷劑量ACTH1-24注入后，非同步雙側(cè)腎上腺靜脈采血插管開始前靜脈推注250μg

ACTH1-24,而后進(jìn)行雙側(cè)腎上腺靜脈采血(1)SI≥3:1插管成功；(2)LI≥4:1有優(yōu)勢分泌注：SI:腎上腺靜脈與下腔靜脈皮質(zhì)醇比值；U:

優(yōu)勢側(cè)醛固酮皮質(zhì)醇比值與非優(yōu)勢側(cè)醛固酮皮質(zhì)醇比值之比；CI:非優(yōu)勢側(cè)醛固酮皮質(zhì)醇比值與下腔靜脈醛固酮皮質(zhì)醇比值之比指南共識解讀雙側(cè)腎上腺靜脈采血方法及評價標(biāo)準(zhǔn)4.插管失敗或無條件行插管檢查：①

對于插管失敗患者，可重復(fù)行雙側(cè)AVS。②

選用醛固酮受體拮抗劑治療。③

根據(jù)腎上腺CT

等檢查進(jìn)行手術(shù)治療。④

進(jìn)行其他相關(guān)檢查體位試驗、18-羥皮質(zhì)酮(18-0HB)測定、地塞米松聯(lián)合ACTH興奮試驗、DC-美托咪酯-正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描(PET/CD、kupers預(yù)測評分

等]。5.其他分型診斷方法：①

體位試驗，對于CT

示單側(cè)腎上腺占位且無法成功進(jìn)行AVS

檢查的患者，如果體位試驗結(jié)果為無反應(yīng)，則符合血管緊張素Ⅱ無反

應(yīng)型醛固酮瘤，在這種情況下體位試驗有輔助診斷的作用。②

18-OHB,18-OHB

由皮質(zhì)酮在C18上發(fā)生羥基化形成。醛固酮瘤患者晨8:00臥位血漿18-OHB

水平通常>100ng/dl,而

特

醛

癥患者通常<100ng/dl。③

11C-

美托咪酯-PET/CT,11C標(biāo)記美托咪酯是一個有效的11β羥化酶及醛固酮合成酶抑制劑，是一種良好的PET/CT的示蹤劑。④地塞米松聯(lián)合ACTH興奮試驗，利用1mg地塞米松抑制后ACTH興奮試驗區(qū)分單側(cè)及雙側(cè)原醛癥，ACTH120min

醛固酮為

77.9ng/dl,

其診斷單側(cè)原醛癥靈敏度及特異度分別為76.8%及87.2%,陽性預(yù)測值為89.6%,陰性預(yù)測值為72.3%。因此認(rèn)為

ACTH

興奮試驗操作簡便，無創(chuàng)，價格便宜，更適合廣泛應(yīng)用并推廣。⑤Küpers

評分體系及相關(guān)模型，Küpers

等發(fā)現(xiàn)典型腺瘤影像學(xué)表現(xiàn)、血鉀<3.5mmol/L和(或)估算的腎小球濾過率(eGFR)>100ml

·min-1-(1.73m2)-1為預(yù)測單側(cè)原醛癥的影響因素并建立評分體系，當(dāng)評分≥5分，診斷單側(cè)原醛癥特異度高達(dá)

100%。指南共識解讀二、雙側(cè)AVS基因分型在原醛癥中的應(yīng)用指南共識解讀FH-I型FH-Ⅱ型FH-Ⅲ型FH-IV型PASNA綜合征CYP11B1/CYP11B2(細(xì)胞遺傳學(xué)定位8q24.3)

CLCN2(細(xì)胞遺傳學(xué)定位3q27.1)

KCNJ5(細(xì)胞遺傳學(xué)定位11q24.3)

CACNA1H(細(xì)胞遺傳學(xué)定位16p13.3)

CACNA1D(細(xì)胞遺傳學(xué)定位3p21.1)原醛癥，地塞米松反應(yīng)；高水平18-羥皮質(zhì)醇，18-氧皮質(zhì)地塞米松(成人首選)、MRA(成

醇；顱內(nèi)動脈瘤和出血性卒中的患病率增加

人次選、兒童首選)原醛癥

MRA輕度至重度原醛癥；混合類固醇(18-羥皮質(zhì)醇，18-氧皮MRA(首選)、雙側(cè)腎上腺切除術(shù)質(zhì)醇),某些情況下大量腎上腺皮質(zhì)增生表型(MRA無效的第二選擇)原醛癥

MRA原醛癥與癲癇發(fā)作、神經(jīng)系統(tǒng)異常、心臟缺陷、低血糖和MRA、CCB高胰島素血癥不同程度相關(guān)■

基因檢測：>

推薦對早發(fā)(年齡<20歲)醛固酮增多癥患者進(jìn)行基因檢測；建議對基因確診的FH

患者的一級親屬進(jìn)行檢測?！?/p>

檢測后治療：推薦在FH-I

使用地塞米松治療；>FH-Ⅱ

至FH-IV和與PA相關(guān)的癲癇發(fā)作和神經(jīng)異常(PASNA)綜合征患者使用MRA作為一線治療；>FH-Ⅲ

藥物治療失敗可考慮手術(shù)家族性醛固酮增多癥I-IV

型和PASNA

綜合征的基因型/表型相關(guān)性見下表。表

7家族性醛固酮增多癥I~IV型和PASNA綜合征的基因型/表型相關(guān)性

基因

表現(xiàn)型指南共識解讀25VS20

取消推薦等級基因檢測及治療亞型治療5、PASNA綜合征新增◆

PASNA的復(fù)雜綜合征中發(fā)現(xiàn)了L型電壓依賴鈣離子通道α1D亞基(CACNA1D)基因的致病變異，該綜合征在2013年被首次報道。與CACNA1H一樣，

CACNA1D致病變異導(dǎo)致功能增強(qiáng)，直接增加鈣離子內(nèi)流和醛固酮產(chǎn)生。FH-I/GRA■FH-I又稱為GRA,

是常染色體顯性遺傳病，

占原醛癥比例不到1%。主要特征為高血壓、

ACTH依賴的醛固酮分泌、低腎素以及高18-OHF

和18-氧皮質(zhì)醇(18-oxoF)。FH-Ⅱ■FH-Ⅱ是

一

種非糖皮質(zhì)激素可抑制家族性原

醛

癥

。FH-Ⅱ

患者具有腎上腺腺瘤或增生所

致的原醛癥家族史，其臨床、生化和病理上

都無法與散發(fā)性原醛癥所鑒別。FH-Ⅲ■FH-Ⅲ與既往描述的種類不同，具有鮮明的臨床

和生化特點?！霰憩F(xiàn)為兒童時期嚴(yán)重高血壓，伴有醛固酮顯著升

高、低鉀血癥和顯著靶器官損害，且對積極降壓

治療無效，包括安體舒通、阿米洛利，需行雙側(cè)

腎上腺切除。FH-IV■

FH-IV

由CACNA1H

基因突變導(dǎo)致，CACNA1H

基因編碼L型電壓門控鈣通道的α亞單位?！鰬?yīng)考慮在醛固酮增多癥兒童及有1例以上家庭成

員為原醛癥患者中進(jìn)行CACNA1H

突變篩查。指南

·

解讀一、FH030401023、電壓門控鈣離子通道(CACNA1D)

基因突變■CACNA1D是電壓門控鈣離子通道，Scholl

等在43例非KCNJ5突

變?nèi)┕掏龌颊咧邪l(fā)現(xiàn)5例體細(xì)胞CACNA1D突變(11.6%),突變

使腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞膜上鈣離子通道持續(xù)開放，細(xì)胞內(nèi)鈣離子聚集，

醛固酮大量合成，引起醛固酮瘤發(fā)生。4、CTNNB1

基因突變■

在3%散發(fā)性醛固酮瘤患者中發(fā)現(xiàn)存在CTNNB1基因突變，與KCNJ5突變的醛固酮瘤相似，CTNNB1

突變的醛固酮瘤與女性患

者和較大腺瘤有關(guān)。2、ATP1A1

及ATP2B3

基因突變■Beuschlein等在9例醛固酮瘤患者組織中發(fā)現(xiàn)3例攜帶ATP1A1

突

變，2例攜帶ATP2B3

突變?！?/p>

進(jìn)一步擴(kuò)大樣本后，在308例醛固酮瘤患者中，16例(5.2%)攜帶ATP1A1

突變，5例(1.6%)攜帶ATP2B3

突變。突變患者主要為男性，

較無突變者，醛固酮水平更高，血鉀水平更低。■

自2011年起，陸續(xù)有研究報告在醛固酮瘤中發(fā)現(xiàn)腎上腺球狀帶細(xì)胞關(guān)鍵蛋白的致病性體細(xì)胞基因突變，這些關(guān)鍵蛋白會影響鉀離子通道、鈣離子通道和離子泵的功能。■一些突變還與某些獨特表型和生化學(xué)特征相關(guān)。1、KCNJ5

基因突變■

Choi等利用外顯子測序在醛固酮瘤組織發(fā)現(xiàn)2個鉀離子通道突變(G151R,L168R),

均為體細(xì)胞突變。指南共識解讀二、散發(fā)型醛固酮瘤基因檢測單側(cè)原醛癥組織病理學(xué)分型指南共識解讀組織病理學(xué)實體縮寫定義產(chǎn)生醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌(aldosterone-producingAPACC產(chǎn)生醛固酮的惡性腫瘤，包括突變，遵循與其他腎上腺皮質(zhì)癌相同的病adrenocortical

carcinoma)理標(biāo)準(zhǔn)分泌醛固酮的腺瘤(aldosterone-producingadenoma)APA界限清楚的CYP11B2陽性孤立性腫瘤(直徑≥10mm),由透明細(xì)胞或

致密嗜酸性細(xì)胞或兩種細(xì)胞類型組成分泌醛固酮的結(jié)節(jié)(aldosterone-producingnodule)APN蘇木精-伊紅染色可見的CYP11B2陽性病變(直徑<10mm)。APN通常顯示CYP11B2免疫染色強(qiáng)度從病變的外部到內(nèi)部逐漸降低的梯度分泌醛固酮的微結(jié)節(jié)(aldosterone-producingAPMmicronodule,以前稱為產(chǎn)醛固酮的細(xì)胞簇，APCC)CYP11B2陽性病變(直徑<10mm)由位于腎上腺包膜下的球狀帶細(xì)胞組成，通過蘇木精-伊紅染色，其形態(tài)與鄰近的腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞沒有區(qū)別。APM通常顯示CYP11B2免疫染色強(qiáng)度從病變的外部到內(nèi)部逐漸降低的梯度分泌醛固酮的多結(jié)節(jié)[multiple(aldosterone-MAPN或MAPM位于腎上腺包膜下的多發(fā)APN或多發(fā)APM,伴有正常球狀帶間隔性區(qū)producingnodules)]或分泌醛固酮的多發(fā)微結(jié)節(jié)域。MAPN和MAPM可以共存于同一個腎上腺[multiple(aldosterone-producingmicronodules),以往稱為小結(jié)節(jié)增生micronodular

hyperplasia]分泌醛固酮的腎上腺彌漫性增生(aldosterone-APDH球狀帶細(xì)胞相對較寬且不間斷的條帶，其中一半以上的細(xì)胞顯示producing

diffuse

hyperplasia)CYP11B2陽性免疫染色指南共識解讀單側(cè)原醛癥國際組織病理學(xué)分型CYP11B2

和CYP11B1

特異性單克隆抗體的產(chǎn)生和獲得代表了原醛癥病理生理學(xué)的重大進(jìn)步。表8單側(cè)原醛癥國際組織病理學(xué)分型[41]原醛癥中皮質(zhì)醇和醛固酮共分泌指南共識解讀推薦合并腎上腺腫瘤的原醛癥患者進(jìn)行1mg

地塞米松抑制試驗以評估皮質(zhì)醇共分泌。地塞米松抑制后血皮質(zhì)醇切點≥1.8μg/dL

提示自主皮質(zhì)醇共分泌。◆患病率：>原醛癥患者伴醛固酮和皮質(zhì)醇共同分泌患病率為26.8%?！襞R床意義：>APA

腎上腺切除術(shù)后病理提示與皮質(zhì)醇產(chǎn)生相關(guān)的酶可表達(dá)，醛固酮和皮質(zhì)醇共分泌腺瘤具有多種

臨床特征，與產(chǎn)生醛固酮的腺瘤相比，其體積更大(>20mm)

且糖耐量異常、骨質(zhì)疏松、蛋白尿和心血管事件發(fā)生率更高，評估APA

中是否存在皮質(zhì)醇共分泌具有重要臨床意義。>APA

自主皮質(zhì)醇共分泌的情況下，并不總是同側(cè)負(fù)責(zé)共分泌，應(yīng)仔細(xì)評估AVS

結(jié)果。指南共識解讀推薦意見原醛癥治療指南共識解讀指南

·

解讀治療原則分型

一線治療二線治療單側(cè)原醛癥(包

腹腔鏡下單側(cè)腎上安體舒通；依普利括醛固酮瘤和單側(cè)腺切除

酮；阿米洛利；醛固酮腎上腺增生)雙側(cè)原醛癥(特

醛癥)糖皮質(zhì)激素可抑

制性醛固酮增多癥安體舒通；依普利酮；阿米洛利；醛固酮合成酶抑制劑小劑量糖皮質(zhì)激素合成酶抑制劑腹腔鏡下單側(cè)腎上

腺切除安體舒通；依普利酮；阿米洛利；醛固酮

合成酶抑制劑■

醛固酮瘤及PAH

首選手術(shù)治療，如患者不愿手術(shù)或不能手術(shù)，可予以藥物治療?！鋈缫延芯植哭D(zhuǎn)移，應(yīng)盡可能切除原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后加用米托坦治療。醛固

酮

瘤

或PAH

行單側(cè)腎上腺切除；術(shù)后早期，由于對側(cè)腎上腺抑制作用尚未解除，

建議高鈉飲食。藥物治療■

特

醛

癥

及GRA首選藥物治療。如有明顯低醛固酮血癥表現(xiàn)，需暫時服用氟氫可的松行替代治療。對于藥物

治療患者，需定期復(fù)查腎功能、電解質(zhì)，并檢測血壓，根據(jù)血鉀、血壓等指

標(biāo)調(diào)整藥物劑量(右表)。治療原則：治療方案取決于原醛癥的病因和患者對藥物的反應(yīng)。不同類型原醛癥治療方法手術(shù)治療■■■術(shù)后第1天即可停用安體舒通，同時減少其他降壓藥劑量。靜脈補液

無需加入氯化鉀，除非患者血鉀<3

.0mmol/L。術(shù)后前幾周，由于對側(cè)腎上腺抑制作用尚未解除，應(yīng)提高鈉鹽攝入，

如有明顯低醛固酮血癥表現(xiàn)，需暫時服用氟氫可的松行替代治療。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)能夠經(jīng)手術(shù)治療糾正，PTH

可以作為判斷手

術(shù)治療效果的一個重要指標(biāo)。指南

·

解讀一

、手術(shù)治療■腎上腺切除術(shù)包括腎上腺腫瘤切除術(shù)、腎上腺腫瘤切除+腎上腺部分切除術(shù)。原醛癥患者病側(cè)腎上腺往往存在多發(fā)性病灶，而單純腫瘤切除可能存在

遺留腫瘤部分包膜，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，若在手術(shù)過程中高度懷疑多發(fā)性醛

固酮瘤或伴有結(jié)節(jié)樣增生可能，應(yīng)盡量行患側(cè)腎上腺全切除術(shù)。推薦意見確診醛固酮瘤或PAH

患者行腹腔鏡下單側(cè)腎上腺切除術(shù)，如果患者存在手術(shù)禁忌證或不愿手術(shù)，推薦使用醛固酮受體拮抗劑治療?！?/p>

糾正高血壓、低血鉀。如患者低血鉀嚴(yán)重，在服用安體舒通的同時，可

口服或靜脈補鉀?！?/p>

一般術(shù)前準(zhǔn)備時間為2~4周，對于血壓控制不理想者，可聯(lián)合其他降

壓藥物。■

根據(jù)血壓、抗高血壓藥物使用情況、血鉀、醛固酮以及PRA

或血漿腎

素濃度，對6種結(jié)果(臨床完全緩解、部分緩解和無緩解，生化完全緩

解、部分緩解和無緩解)的標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成共識。■

評價標(biāo)準(zhǔn)見下頁表。1.腹腔鏡下單側(cè)腎上腺切除3

.

術(shù)后隨訪4.臨床轉(zhuǎn)歸評估2

.

術(shù)前準(zhǔn)備推薦類別1證據(jù)水平0注：ARR:血漿醛固酮與腎素活性比值原發(fā)性醛固酮增多癥手術(shù)結(jié)果(PASO)研究的評價標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)結(jié)果臨床評價生化評價完全緩解未服降壓藥物，血壓正常血鉀及ARR正常；如ARR升高，確診試驗中醛固酮被抑制部分緩解服相同劑量降壓藥物，血壓下降或降壓藥物劑量較前

減少，血壓維持正常血鉀正常，ARR升高但醛固酮較術(shù)前下降50%以上或確診試驗中醛固酮較術(shù)前下降未緩解服相同劑量降壓藥物或劑量增加，血壓不降持續(xù)性低鉀和(或)ARR升高，確診試驗中醛固酮未被抑制指南共識解讀一、手術(shù)治療推薦意見推薦類別證據(jù)水平特醛癥首選藥物治療。1建議安體舒通作為一線用藥，依普利酮為二線藥物。2●OO0推薦GRA選用小劑量糖皮質(zhì)激素作為首選治療方案。1●●●01

.

醛

固

酮

受

體

拮

抗

劑①

安體舒通，安體舒通是一種醛固酮受體拮抗劑，起始治療劑量為20mg/d,如病情需要，可逐漸增加至最大劑量100mg/d。

開

始

服

藥后每周需監(jiān)測血鉀，根據(jù)血鉀水平調(diào)整安體舒通劑量。■注

意

事