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文檔簡介

工傷等級鑒定申請書模板一、基本信息1.申請人信息a.姓名：[申請人姓名]b.性別：[申請人性別]c.年齡：[申請人年齡]d.身份證號碼：[申請人身份證號碼]e.聯(lián)系電話：[申請人聯(lián)系電話]2.事故基本信息a.事故發(fā)生時間：[事故發(fā)生日期]b.事故發(fā)生地點：[事故發(fā)生地點]c.事故發(fā)生單位：[事故發(fā)生單位]d.事故原因：[事故發(fā)生原因]3.工傷認(rèn)定情況a.工傷認(rèn)定時間：[工傷認(rèn)定日期]b.工傷認(rèn)定部門：[工傷認(rèn)定部門]c.工傷認(rèn)定結(jié)果：[工傷認(rèn)定結(jié)果]d.工傷認(rèn)定依據(jù)：[工傷認(rèn)定依據(jù)]二、工傷情況描述1.事故經(jīng)過a.事故發(fā)生前的工作環(huán)境：[事故發(fā)生前的工作環(huán)境描述]b.事故發(fā)生時的具體操作：[事故發(fā)生時的具體操作描述]c.事故發(fā)生時的現(xiàn)場情況：[事故發(fā)生時的現(xiàn)場情況描述]d.事故發(fā)生后的處理措施：[事故發(fā)生后采取的處理措施]2.受傷部位及程度a.受傷部位：[受傷部位]b.受傷程度：[受傷程度]c.受傷原因：[受傷原因]d.受傷后的治療情況：[受傷后的治療情況描述]3.工作能力及生活自理能力影響a.工作能力影響：[工作能力影響描述]b.生活自理能力影響：[生活自理能力影響描述]c.傷后康復(fù)情況：[傷后康復(fù)情況描述]d.傷后治療費(fèi)用：[傷后治療費(fèi)用]三、鑒定要求1.鑒定目的a.明確工傷等級b.為申請人提供合理的賠償依據(jù)c.維護(hù)申請人的合法權(quán)益d.促進(jìn)工傷事故的預(yù)防與處理2.鑒定依據(jù)a.《工傷保險條例》b.《工傷認(rèn)定辦法》c.《勞動能力鑒定管理辦法》d.相關(guān)法律法規(guī)及政策文件3.鑒定程序a.申請人提交鑒定申請書及相關(guān)材料b.鑒定機(jī)構(gòu)受理并審核材料c.鑒定機(jī)構(gòu)組織專家進(jìn)行鑒定d.鑒定機(jī)構(gòu)出具鑒定結(jié)論并通知申請人四、附件材料1.申請人身份證復(fù)印件2.工傷認(rèn)定書復(fù)印件3.事故現(xiàn)場照片4.醫(yī)療診斷證明5.治療費(fèi)用清單6.其他相關(guān)證明材料五、申請人承諾1.申請人保證所提供的信息真實、準(zhǔn)確、完整。2.申請人同意鑒定機(jī)構(gòu)對所提供的信息進(jìn)行保密。3.申請人同意鑒定機(jī)構(gòu)根據(jù)鑒定結(jié)果出具鑒定結(jié)論。4.申請人承諾遵守鑒定程序，積極配合鑒定工作。六、聯(lián)系方式1.申請人姓名：[申請人姓名]2.

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