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文檔簡介

工傷補助申請書模板一、基本信息a.申請單位名稱：[單位名稱]b.申請人姓名：[申請人姓名]c.性別：[男/女]d.年齡：[年齡]e.身份證號碼：[身份證號碼]f.聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]g.工作崗位：[工作崗位]h.入職時間：[入職時間]二、事故經(jīng)過a.事故發(fā)生時間：[事故發(fā)生時間]b.事故發(fā)生地點：[事故發(fā)生地點]c.事故發(fā)生原因：[事故發(fā)生原因]d.事故發(fā)生經(jīng)過：①事故發(fā)生時申請人正在進行的工作內(nèi)容：[工作內(nèi)容]②事故發(fā)生時的具體操作步驟：[操作步驟]③事故發(fā)生時周圍環(huán)境情況：[環(huán)境情況]④事故發(fā)生時申請人所采取的措施：[采取措施]三、受傷情況a.受傷部位：[受傷部位]b.受傷程度：[受傷程度]c.醫(yī)療診斷：[醫(yī)療診斷]d.醫(yī)療費用：①住院治療費用：[住院治療費用]②門診治療費用：[門診治療費用]③藥品費用：[藥品費用]④其他醫(yī)療費用：[其他醫(yī)療費用]四、工傷認定a.工傷認定申請時間：[工傷認定申請時間]b.工傷認定申請部門：[工傷認定申請部門]c.工傷認定申請材料：①事故報告書：[事故報告書]②申請人身份證復(fù)印件：[身份證復(fù)印件]③醫(yī)療診斷證明：[醫(yī)療診斷證明]④其他相關(guān)證明材料：[其他相關(guān)證明材料]d.工傷認定結(jié)果：[工傷認定結(jié)果]五、補助申請a.補助申請時間：[補助申請時間]b.補助申請金額：[補助申請金額]c.補助申請依據(jù)：①國家相關(guān)法律法規(guī)：[法律法規(guī)]②地方相關(guān)政策：[政策]③單位規(guī)章制度：[規(guī)章制度]d.補助申請理由：①申請人因工作原因受傷，符合工傷認定條件：[符合條件]②申請人受傷后，已按照規(guī)定進行治療，并產(chǎn)生醫(yī)療費用：[產(chǎn)生費用]③申請人因受傷導(dǎo)致工作能力下降，需要經(jīng)濟補償：[需要補償]六、附件材料a.申請人身份證復(fù)印件：[身份證復(fù)印件]b.事故報告書：[事故報告書]c.醫(yī)療診斷證明：[醫(yī)療診斷證明]d.工傷認定決定書：[工傷認定決定書]e.其他相關(guān)證明材料：[其他相關(guān)證明材料]七、申請單位意見a.申請單位名稱：[單位名稱]b.審核人姓名：[審核人姓名]c.審核人職務(wù)：[審核人職務(wù)]d.審核意見：[審核意見]e.審核日期：[審核日期]八、備注a.如有其他需要說明的情況，請在此處說明。b.請申請人仔

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