心內(nèi)科經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)大總結(jié)

我們在心內(nèi)科值班時，不可能不出現(xiàn)這樣那樣的失誤，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重差錯，大膽說你的經(jīng)歷，

談你們科出現(xiàn)的問題，以及避免這些失誤的方法，以警戒后來人再犯。那就是本帖最大的意義至

所在。

兒年前在我值班時,有一經(jīng)常住院的風(fēng)心病病人，又因?yàn)榇?，不能平臥入院，雙肺聽診不滿意.

立即予以強(qiáng)心，利尿，擴(kuò)血管等糾正心衰.但癥狀不見緩解!立即查胸片顯示氣胸.汗嗟點(diǎn)耽誤了!立

即于胸外科行閉式引流!這件事使我時刻記在心!診斷心衰時注意除外氣胸!!!!!切記??！

曾診治一位陣發(fā)胸背疼痛病人，發(fā)作時心電圖有T波變化，含化硝酸苜油有輕度緩解，按冠

心病治療兩天，病人仍陣發(fā)疼痛，再查患者背部皮膚出現(xiàn)三粒簇集皰疹，頓悟，疼痛乃皰疹所致。

不好意思啊，我說的不是心內(nèi)科的，看了這個帖子想起來了，就說一下哈

在實(shí)習(xí)的時候，遇到一女性病人，60歲左右，腹部總是脹痛不適，范圍較彌散，壓痛范圍也

沒有明顯的界限。做肝膽胰脾雙腎B超，心電圖，心臟彩超，腹部平片什么的都正常。由于這

些檢查結(jié)果都沒有異常，那個老師開始考慮是瘴癥了。但給病人用654-2疼痛能減輕，又不像。

最后還懷疑是腸系膜結(jié)核或者栓塞什么的，讓病人作了腸系膜造影，結(jié)果還是正常。最后不知道

怎么想到請婦科會診的，結(jié)果婦檢發(fā)現(xiàn)附件巨大包塊。。結(jié)果查婦科B超發(fā)現(xiàn)卵巢巨大囊腫。。

當(dāng)時腹部B超要是順帶加上''子宮及雙側(cè)附件“，也許就不會出現(xiàn)這種情況了。。

我講講多年前在?家省級醫(yī)院進(jìn)修的經(jīng)歷。一次，從急診中心收了個50歲左右的男性，家

屬很急的樣子，門診病例心電圖先帶上來了，病人在病房的路上，心電圖提示ST段明顯弓背上

抬最多達(dá)5mv,床位醫(yī)生是心血管進(jìn)修班的，立即口頭醫(yī)囑讓護(hù)士準(zhǔn)備好、'NS100ml+尿激酶12

。萬U"欲溶栓，安排好床位，溶栓前常規(guī)做了份心電圖，一看傻眼了——正常心電圖！再仔細(xì)問

病史、查體，考慮是變異性心絞痛，不能溶栓。藥已經(jīng)配好，尿激酶40萬u/支當(dāng)時是400多元,

這個進(jìn)修醫(yī)生要賠1200多元，暈S了！這也被老師當(dāng)成反面教材批評，再重的病人也要親自檢

查問診，我也牢記于心。

大部分都是心血管的戰(zhàn)友，對臨床上心衰的處理都是頗有心得，簡單總結(jié)一下！

例如前有有許多戰(zhàn)友談到遇到胸悶心悸的患者不一定就是心衰，還要考慮心包積液，氣胸等情

況，而對于ST段抬高的患者，我們總是想到了急性心肌梗死，而忽略了對于心也圖的動態(tài)變化！

因此漏診了上面的變異性心絞痛！

還有在臨床上我們常常對于剛?cè)朐旱幕颊咧?jǐn)慎的行心電圖檢查，卻忽視了對于病情的動態(tài)掌

握,我們是否在值班時對于每個胸痛的患者都行心電圖檢查呢？都查心肌損傷標(biāo)記物呢？對于每

個腹痛的患者是否進(jìn)行認(rèn)真的查體，并且進(jìn)行血尿淀粉酶的檢查，是否因?yàn)楦雇炊艑捤悸罚?/p>

到了DKA,想到了急性心肌梗死呢？

問病史以及查體永遠(yuǎn)是正確診斷的基石，這些基本功必須從做住院醫(yī)師打牢基礎(chǔ)！

臨床上的細(xì)節(jié)太多了，每個患者的病情都是不同的，雖然同一種疾病，大體治療原則相同，

但是還要進(jìn)行個體化治療！

感謝各位提供的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。從中也可以看到基本的體檢檢查、常用的B超、胸片仍有重

要的診斷價值。對我們初級醫(yī)生而言，時刻保持高度警覺狀態(tài)是有必要的，即使病情輕的也要小

心進(jìn)展的可能。

本人也曾收治?名''陣發(fā)性房顫”的患者，既往有''高血壓病"10年余、''腦梗塞"發(fā)作已有2次，

當(dāng)時沒太在意，對房顫的治療不積極（患者有胃病就暫沒給''阿司匹林"抗凝）。主要以降壓、病

情觀察為主，沒料到住院第3天，再次突發(fā)房顫，病人意識出現(xiàn)障礙，肢體活動受限，行頭顱M

RI即發(fā)現(xiàn)''腦梗塞"，還好栓塞范圍小且發(fā)現(xiàn)及時，經(jīng)積極治療后基本痊愈。但這病例也提醒我

自己，即使是病情輕的，也要盡快按相關(guān)疾病的治療原則予以處理。

我也來說幾個吧

一、記得以前有個病人，是因?yàn)樾穆陕齺碜≡旱?，（病人家屬也是學(xué)醫(yī)的，只不過不是心內(nèi)的）

一來就說我們來就是為了裝起搏器的，我們已經(jīng)在XXX醫(yī)院找專家看過了，態(tài)度非常的強(qiáng)硬，

當(dāng)時覺得壓力挺大的，有點(diǎn)被動，但帶我的三線說不急，先查個甲功再說，我還很不理解，病人

家屬也意見老大，結(jié)果甲功報回來一看是個甲減，給甲狀腺素片補(bǔ)了幾天心律就慢慢上來了，起

搏器也不用裝了

教訓(xùn)：1、遇到家屬或病人本人是學(xué)醫(yī)的時候，不要聽他指手畫腳，否則說不定就被帶到溝里去

了，而且該做的檢查一定要做到，否則萬?出了什么事學(xué)醫(yī)的家屬一紙訴狀就能把你告到無法翻

身

2、甲功很重要，遇到某些心律過慢或者過快的問題，思路也要往甲狀腺功能上想一想

二、還有一個女病人，自稱有冠心病，但說的癥狀神叨叨的，既凌亂又沒有什么聯(lián)系，而且每次

都不一樣，發(fā)作心電圖沒什么異常，做了運(yùn)動試驗(yàn)是陰性，當(dāng)時一致考慮是疫癥，但病人堅持要

求做造影，考慮到她有家族史，而且已絕經(jīng)，也就同意她做了，結(jié)果一做居然是個三支病變；與

此相反的還有一個女病人，說的癥狀簡直和心絞痛教科書上寫的一模一樣，結(jié)果造影結(jié)果一切正

常

教訓(xùn)：女病人自訴的心絞痛癥狀可靠性較男性要差，不要隨便下個痛癥給忽視了

三、再說一個電解質(zhì)的問題，有一次和我同組的進(jìn)修大夫管了一個心衰的病人，一直都有點(diǎn)輕度

的電解質(zhì)紊亂，有一天下午檢驗(yàn)科把電解質(zhì)單子送來，上面報的血鉀才1.4mmol/L,血鈉106.

5mmol/L,那進(jìn)修大夫大吃一驚，立即下醫(yī)囑讓護(hù)士補(bǔ)鉀補(bǔ)鈉，剛好我出門路過重病室門口看了

一眼，結(jié)果發(fā)現(xiàn)那病人正坐在床上一邊吃東西邊興高采烈的和家屬聊天呢，馬上去和護(hù)上說先

不要補(bǔ)了，又急查了一個電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)是正常的，是前一張單子報錯了。幸虧沒補(bǔ)，要不然直接

補(bǔ)成高鉀了

教訓(xùn)：檢驗(yàn)結(jié)果一定要結(jié)合臨床癥狀表現(xiàn)，每天要多到病房里去看看病人，癥狀才是最重要的，

不要總是對著檢驗(yàn)檢查結(jié)果下醫(yī)囑

目前就想到這么多了，都是一些很瑣碎的事，但卻很容易被忽視。總之心內(nèi)科就是一句話，小心

小心再小心，凡事多長個心眼，寧可往最壞的地方想，總比麻痹大意漏掉了要好

一次同組的研究生的一位心衰病人同時伴有腎衰，給與西地蘭數(shù)天，復(fù)查血鉀正常，同時也補(bǔ)鉀，

患者自訴心慌，作24小時動態(tài)心電頻發(fā)室早短陣室速，詢問病人有綠視，停用西地蘭3天，復(fù)

查心電血鉀正常后應(yīng)用西地蘭1次，第二天出現(xiàn)室顫，后死亡。一定在心衰治療時注意患者伴隨

腎衰，應(yīng)用強(qiáng)心藥謹(jǐn)慎

值班的時候護(hù)士半夜來叫你，說病人不舒服，不要爬起來就去拿心也圖機(jī)，也不要空手赤腳的去

病人床前，記得帶上聽診器和血壓計，到了病人身邊一定先看生命體征，然后再說別的，不然等

你把心電圖做完了病人也死了，那還有什么意義？

解決方法是，值班時先看看，有幾個重病人，目前是什么狀況，可能出現(xiàn)什么問題，然后檢查心

電圖機(jī)FH量是否充足？里面有紙沒有？找到一個血壓計，和心電圖機(jī)放在一起，把這兩者都放在

觸手可及的地方（當(dāng)然你自己的聽診器和手表也一定放在手邊），有什么情況的時候一伸手就可

以把兩者一起抱到病人床前（在科里真的見過有人急急忙忙沖到病人床前，然后需要做心電圖，

又轉(zhuǎn)身去拿機(jī)子，等把導(dǎo)聯(lián)線接到病人身上了，突然發(fā)現(xiàn)機(jī)子里沒有紙了，再回去拿紙，簡直都

讓人無語了，病人要真有個啥，等他折騰完了估計病人也就掛了）

還有PCI術(shù)后病人一般都會制動數(shù)個小時，之后起床活動時突然出現(xiàn)胸悶氣短伴全身大汗，同時

血壓下降，這種情況下千萬不要忘了考慮肺梗塞

我是學(xué)內(nèi)分泌的。有次值班的時候來了一個2型糖尿病伴酮癥的。此人只有36歲。剛剛查體發(fā)

現(xiàn)血壓高，血糖高，血脂異常。來的時候呈明顯脫水貌，血壓170/100mmHg。急查心電圖示偶

發(fā)室早，S-T段無明顯改變。上級醫(yī)師指示補(bǔ)液，糾正酮癥。并說此人體型偏胖，血壓、血脂、

血糖都有異常，有糖尿病家族史，要求急查心肌酶譜，肌鈣蛋白，以排除心內(nèi)膜下心梗并交待一

定要和家屬談話下病危。我還是經(jīng)驗(yàn)少，木來覺得只是一個晚上8點(diǎn)送來的普通病人，經(jīng)上級

醫(yī)師一翻分析以后頓覺應(yīng)該對他提高警惕，以免發(fā)生意外。我想告訴大家的是，晚上遇到急診送

來的病人，不管多晚一定要叫上級醫(yī)師起來看?下，很多時候不簡簡單單是個內(nèi)分泌科常見的酮

癥。為了確?；颊叩玫郊皶r準(zhǔn)確的治療，一定要積極和上級醫(yī)師溝通。我們科室晚上的會診很多。

只要??來病人，我都會給在外面會診的上級老師打個電話。就算他不能及時回來，也可以在電話

里指導(dǎo)我處理病人。

呵呵，小心使得萬年船。

littlegary戰(zhàn)友說的對，和我當(dāng)年的想法一樣，那位進(jìn)修醫(yī)生當(dāng)時下口頭醫(yī)囑的時候我就在旁邊，

也沒覺得不妥?？吹秸５男碾妶D，我們都大吃一驚，兩份心電圖僅僅隔了20分鐘的時間，病

人到病房的時候癥狀已經(jīng)緩解了，心肌酶的結(jié)果還回報（后來出來的在臨界值）。這個變異性心

絞痛的病例我也讓思考了很久。不過現(xiàn)在的我不會這樣了，因?yàn)橛辛饲懊娴慕?jīng)驗(yàn)。呵呵！

byts2004戰(zhàn)友，現(xiàn)在不是提倡在急診室10分鐘就要做心電圖，30分鐘內(nèi)溶栓嗎？難道非得等

到10幾30分鐘后再描記一張心電圖后才能做出決策嗎？這個時間是如何把握的？

其實(shí)看了心電圖馬上準(zhǔn)備溶栓是很正確的，總不能等?段時間看看心電圖有沒有恢復(fù)再溶栓吧，

從治療策略來看，爭取時間盡早再灌注是覺悟非常高，要哪個進(jìn)修醫(yī)生賠錢是沒有道理的，在那

種醫(yī)院能學(xué)到什么東西，這也是經(jīng)濟(jì)效益掛帥的害處，萬?那個病人ST段沒有回落，那進(jìn)修

醫(yī)生就是天使了

我講個例子。曾經(jīng)處理了一個全心衰的病人。

患者入院查體發(fā)現(xiàn)心尖抬舉樣搏動，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，左界最遠(yuǎn)已達(dá)左腋前線了，兩肺中下野濕

羅音。我考慮是個擴(kuò)張性心肌病，全心衰，左心同時存在前向性和后向性心衰，就上了多巴胺、

硝酸甘油同時靜脈泵入，結(jié)果到病區(qū)，看見主任在指揮搶救呢，再一看，就是我早上接診的患者

——發(fā)阿斯了。當(dāng)時心電監(jiān)護(hù)為扭速。這時候，早上抽的電解質(zhì)也出了了，血鈉110mmol/l,血

鉀二點(diǎn)幾！

經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)：

1.對重癥患者，高齡患者，''下手''不要太重?，F(xiàn)在想想，其實(shí)中醫(yī)學(xué)里早有這方面的思想總結(jié)。

他們講久病之人忌用猛藥、忌用殺伐太過的藥。為什么呢？因?yàn)槟昀象w弱、就病不起的患者往往

電解質(zhì)、腎功能、血白蛋白不正常，甚至嚴(yán)重不正常。特別是一些經(jīng)濟(jì)條件不好的患者，往往病

入膏肓實(shí)在是撐不下去了，才來就診。這時候，你按照常規(guī)處理，血藥濃度可能會很高、可能觸

發(fā)了心肌的易激惹性。

2.放眼想想，用藥就像一個人立身處世。記得《菜根譚》里有這樣的話：處治世宜方，處亂世宜

圓，處治亂之世宜方圓相濟(jì)。把處世原則與治療原則聯(lián)系起來再想，二者其實(shí)是相通的，只不過

一個講要考慮外環(huán)境，?個講要考慮內(nèi)環(huán)境罷了。我當(dāng)時不管三七二十一，自以為給患者正規(guī)的

治療，就相當(dāng)于一個人在黑暗時代堅持正直做人一樣，難免有危險了。

3.社會科學(xué)和自然科學(xué)有相通之處，我的意思是隔行不隔理，我們可以從社會科學(xué)中得到方法論

的啟示，并不是讓戰(zhàn)友們在實(shí)際生活中一味地守中庸之道。

我想說的也不是心內(nèi)科的，呵呵，但是忍不住想說啊，呵呵。

記得以前管過一位腹痛病人，36歲男性，腹痛2小時于上午9時收住院的，腹痛以臍周明顯，

無固定壓痛，腹部是軟的，無腹瀉，急查心電圖、血尿淀粉酶、腹部立位片、腹部B超、血糖、

血常規(guī)等均正常，予抗感染止痛治療，腹痛仍陣發(fā)性加重，完了，沒招了，周末領(lǐng)導(dǎo)不在，下午

再急查腹部立位片：腸梗阻，呵呵?；颊呔褪墙裉鞗]解大便以前大便正常。

患者女32歲.孕20周，發(fā)熱3天,T39度，即往有哮喘病史.曾在外院門診治療，晨起后患者胸悶.憋

喘加重.以活動后為甚,該病人9點(diǎn)被收住監(jiān)護(hù)室,11點(diǎn)主治醫(yī)生請心內(nèi)科會診，患者呼吸急促,大汗.

不能平臥,兩肺底可問及濕羅音，及哮鳴音，

心率220次/分.血壓120/70mmHg.心電圖示;室上性心動過速，心肌酹全高，給于西地蘭，速尿地塞

米松,安茶磴等治療，患者病晴無好轉(zhuǎn)，診斷為暴發(fā)性心肌炎,心內(nèi)科建義給于胺碘酮治療，因無胺碘

酮，該科主任予心律平靜推,患著出現(xiàn)室顫，槍救無孝死忘.

我曾遇到一個不穩(wěn)定心絞痛的患者，癥狀不太典型，每次數(shù)秒鐘即可環(huán)節(jié)，與活動無關(guān)，但多于

晨起發(fā)作，考慮變異性心絞痛可能，與CCB及硝酸酯類藥物應(yīng)用，效果不佳，查動態(tài)心電圖示

發(fā)作性ST段太高，伴發(fā)作性室速，考慮變異性心絞痛，予冠脈造影檢查未見狹窄，管壁輕度不

規(guī)則，又予血管內(nèi)超聲示易損斑塊，且纖維帽已經(jīng)殘缺不全，立即予支架植入，術(shù)后癥狀完全緩

解，復(fù)查動態(tài)心電圖基本正常。

教訓(xùn)：癥狀不典型不能忽視冠心病的診斷，冠脈造影未見狹窄不能排除冠心病，必要時行血管內(nèi)

超聲。

以前有個大量胸水腹水病人，抽液后提示滲出液，TB-AB(+)，胸膜活檢慢性炎，考慮結(jié)核，予

抗結(jié)核治療，但胸水腹水仍然反復(fù)，最后做心臟彩超才發(fā)現(xiàn)是縮窄性心包炎

我也說?句，有個男孩，訴左胸持續(xù)疼痛，比較擔(dān)心心臟問題，考慮患者無既往癥狀，口服硝酸

甘油未見緩解，考慮神經(jīng)性疼痛。診斷：帶狀皰疹，后一周后癥狀消失。

有一天當(dāng)晚班，有個病女人感覺心悸。我看過后發(fā)現(xiàn)病人是房顫伴快速心室率。查看病歷診斷為

冠心病，心房纖顫。問病史這種癥狀已經(jīng)3年，患者53歲，月經(jīng)如常，無高血壓、糖尿病、高

血脂病史。無痛風(fēng)、高同型半胱氨酸血癥。胸片正常。心電圖為房顫伴快速心室率。夜間睡眠差。

未檢查甲狀腺素水平。第二天告訴二線后查了甲狀腺素水平。發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)。問題是該患

者已經(jīng)被作為冠心病治療了3年！在此，我希望作為一線醫(yī)師一定要把房顫的發(fā)病原因搞清楚。

我講講多年前在一家省級醫(yī)院進(jìn)修的經(jīng)歷。?次，從急診中心收了個50歲左右的男性，家屬很

急的樣子，門診病例心電圖先帶上來了，病人在病房的路上，心電圖提示ST段明顯弓背上抬最

多達(dá)5mv,床位醫(yī)生是心血管進(jìn)修班的，立即口頭醫(yī)囑讓護(hù)士準(zhǔn)備好、'NS100ml+尿激醐120萬

u"欲溶栓，安排好床位，溶栓前常規(guī)做了份心電圖，一看傻眼了一正常心電圖！再仔細(xì)問病史、

查體，考慮是變異性心絞痛，不能溶栓。藥已經(jīng)配好，尿激酶40萬u/支當(dāng)時是400多元，這個

進(jìn)修醫(yī)生要賠1200多元，暈S了！這也被老師當(dāng)成反面教材批評，再重的病人也要親自檢查問

診，我也牢記于心。

前天急診科一個病人，劇烈心前區(qū)疼痛，急查心電圖：ST段弓背抬高到0.4-0.5mv,發(fā)現(xiàn)提示

廣泛前壁心肌梗死，而溶栓前查心電圖，ST段回落至正常，但是患者胸痛依舊，當(dāng)時心肌酶正

常，病人既往查心電圖及平板試驗(yàn)多次未發(fā)現(xiàn)異常，仍考慮溶栓，溶栓后疼痛緩解，次日查心肌

酶均符合診斷心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)，患者現(xiàn)在病情平穩(wěn)，仍在治療中，這個例了正好好樓上的案例形

成對照，希望能給大家以啟發(fā)?。。〔恢獦侵髂芊窦狱c(diǎn)分，小弟看不了很多好帖子，好遺憾啊!

謝謝了！

1.心電圖上竇性心律過緩伴QRS低電壓，要考慮甲狀腺功能減退的可能。

2.心包積液患者的心電圖出現(xiàn)QRS電交替，要想到惡性心包積液的可能。

幾年前在我值班時,有一經(jīng)常住院的風(fēng)心病病人，又因?yàn)榇?，不能平臥入院，雙肺聽診不滿意.立即

予以強(qiáng)心，利尿，擴(kuò)血管等糾正心衰.但癥狀不見緩解!立即查胸片顯示氣胸.汗!差點(diǎn)耽誤了!立即于

胸外科行閉式引流！

這件事使我時刻記在心!診斷心衰時注意除外氣胸!!!!!切記?。?/p>

在急診上夜班，來一男性患者，38歲，因反復(fù)頸痛1年，再發(fā)加重2小時來診。這1年來多次

在中醫(yī)科處就診，查頸MRI示''頸椎?。唤?jīng)推拿按摩治療可緩解。2小時前頸痛現(xiàn)發(fā)加劇，頸部

不能轉(zhuǎn)動。來時痛苦面容，頸左斜，頸肌懦硬，平臥時疼痛加劇。帶來曾照過的頸椎MRI片。

自訴頸椎病再發(fā)，要求止痛治療。偶想也應(yīng)是頸椎病,''落枕"什么的，但又不會推拿按磨的手法,

就給了舒血寧，曲馬多，安定，告訴患者先對癥治療，明天再去找回他那個中醫(yī)師。過了2小

時患者疼痛未緩解，給度冷丁止痛，仍未緩解。與患者商量，就先住進(jìn)中醫(yī)科吧。過了幾天，心

內(nèi)科醫(yī)師告知那是個心梗病人，還是左主干閉塞呢。嚇了一跳。想想也是，本來頸痛就應(yīng)該考慮

心梗的，看來以后不能再讓病人左右自己的思維了。不過還好有一條我做到了，那就是搞不清楚

的病人要收入院。

交代病情要全面且突出！小心心房顫動患者發(fā)生栓塞?。。?！

我門都知道風(fēng)心病有栓塞風(fēng)險，交代病情要交代清楚。幾年前從門診收一首次經(jīng)過心臟超聲發(fā)現(xiàn)

的風(fēng)心病，45歲，且心功能良好，左房稍大，伴有房顫。我向家屬交代病情，并告之有栓塞風(fēng)

險（從心理說我感覺這個病人病情輕，咋也不會栓塞）。沒想到第二天上班，夜班醫(yī)師告訴我這

個病人發(fā)生了股動脈栓塞！好在昨天夜里馬上請外科手術(shù)取栓，保住了這條腿！汗??！

我見過心房顫動病人發(fā)生栓塞有腦栓塞，腎動脈栓塞，吻系膜栓塞，股動脈栓塞。大家要記住!!!!

前面縱多戰(zhàn)友已經(jīng)談到了，我來總結(jié)：

L在心內(nèi)科,面對突發(fā)胸痛，尤其有背痛或腰部疼痛的患者,有高血壓病史，而對這樣的患者心電圖

又沒有明顯的ST段的抬高以及心電圖的動態(tài)改變，有時治療上千萬不要過于冒進(jìn)，寧可多觀察，保

守一些，尤其懷疑有主動脈夾層的患者，不要急著抗凝和溶栓!!!!個人感覺主動脈夾層的患者一般

疼痛異常劇烈，發(fā)病異常突然，最初常表現(xiàn)為撕裂樣劇痛，絞痛等!還有感覺主動脈夾層的患者?般

比較煩躁.現(xiàn)在科室里面還有一患者，以反復(fù)胸痛胸悶來的,有高血壓病史，平診，入院后行冠脈造影,

根據(jù)冠脈情況植入支架3個，但后來患者行胸部CT卻發(fā)現(xiàn)有主動脈夾層，從主動脈根部延伸至腹

主動脈，這下治療上出現(xiàn)了矛盾!!!這醫(yī)生不好當(dāng)呀!!!千萬小心!！

2.有時即使有ST段抬高的患者，也要如前面戰(zhàn)友講的也要想到心包炎的可能！

3.有胸背的急診病人，在心內(nèi)科，肯定要考慮心梗，心包炎（可能要慢很多），主動脈夾層，還有肺栓塞；

有時也要多考慮外科急腹癥，尿路結(jié)石等

以上個人體會，不當(dāng)之處請各位指出，謝謝!！

戰(zhàn)友們說得臺好了，我也說一個吧，是我在省級醫(yī)院進(jìn)修時遇到的：

患者，女性，65歲，因胸痛入院，擬診心絞痛，結(jié)果行CAG檢查陰性，轉(zhuǎn)入我們病區(qū)（基本都

是輕癥）等待拆線后出院。結(jié)果，患者持續(xù)腹痛，且時好時壞，查體時腹軟，上腹有輕壓痛，之

前，已查心電圖、心肌酶譜等都吳動態(tài)變化，反正我就覺得不對勁，又沒人可問，只好在那瞎忙，

準(zhǔn)備再抽血檢查，查什么心里也沒底，這時，一個護(hù)士問：你準(zhǔn)備查什么？我老實(shí)回答，不知道，

但起碼要復(fù)查個血常規(guī)什么的吧。她說，反正要抽血，把淀粉酶帶上吧。那一刻，覺得像抓到救

命稻草?樣，果然結(jié)果回來，就是胰腺炎！后來，我就一個勁要請那護(hù)士老師吃飯，當(dāng)然，她后

來也沒去，但我一直都記著她，很感激她。經(jīng)驗(yàn)：什么時候都別以為自己是老大，或權(quán)威是老大，

要認(rèn)真聽取別人的意見，沒準(zhǔn)就能救你于水火之中呢！

前幾天，有一老年男性患者因反復(fù)胸痛多年，考慮冠心病，入院當(dāng)日行冠脈造影檢查發(fā)現(xiàn)血管狹

窄不重，只有前降支中段局限性50%,患者般情況也可以，次日早上查房時還和我們講話很

有精神，大約過了20分隨后護(hù)士去給病人準(zhǔn)備輸液，發(fā)現(xiàn)患者意識消失，呼之不應(yīng)，ECG示室

顫，立即進(jìn)行搶救，連續(xù)搶救了2小時仍無效，在搶救過程中作床邊心臟超聲發(fā)現(xiàn)為肌電分離，

很難搶救成功。此后總結(jié)了一下：主管醫(yī)生為了替病人省錢（我們這里病人確實(shí)很窮，如果不是

答應(yīng)當(dāng)天入院當(dāng)天行冠脈造影，病人還不肯住院）就沒有常規(guī)查心臟超聲，在搶救中發(fā)現(xiàn)患者心

臟收縮力很低，心臟明顯擴(kuò)大。如果術(shù)前常規(guī)作心臟超聲就能評估心臟功能，也不會對其他心臟

病漏診了（如主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全等）。至于室顫原因不詳，電解質(zhì)正常，我們也常規(guī)給了

抗心絞痛、抗血小板、降脂等治療。也沒有發(fā)現(xiàn)心梗的依據(jù)。

我也來說個，不過不是心內(nèi)的，但我覺得說出來還是有價值的：

我在急診值夜班的時候，有一女性，40歲，腹痛腹瀉，呈陣發(fā)性，診斷為急性胃腸炎，給予解

痙，并輸液治療，病情緩解。但在4小時后，患者突然又出現(xiàn)腹痛，無腹瀉，開始以為功能性

不完全腸梗阻，未在意，后來疼痛為持續(xù)性劇烈疼痛，面色蒼白，腹部平片未見氣液平，追問月

經(jīng)史，不排除宮外孕，急查彩超，確實(shí)是宮外孕，急診手術(shù)，驚出一身冷汗?；颊咴俅纬霈F(xiàn)不同

癥狀，一定是有原因的，不要想當(dāng)然的下結(jié)論。

1.有一次跟導(dǎo)師查房。導(dǎo)師剛進(jìn)病房就回頭微笑著問我們里面?位患者是什么心臟病。那是個新

病人，大家都被問得??頭霧水。導(dǎo)師說，是重度主動脈瓣關(guān)閉不全。因?yàn)槟侨颂稍诖采希〈捕?/p>

在晃。其中緣由與脈壓大有關(guān)，就象Musset征。

2.上周跟主任查房，聽主任講協(xié)和醫(yī)院解放初期曾經(jīng)這樣考住院醫(yī)生。在一位病人的床邊掛個稱

坨，然后讓醫(yī)生在病房外面看（不讓看病人），然后下診斷。答案是梅毒導(dǎo)致的重度主動脈瓣關(guān)

閉不全。

3,不是所有的主動脈瓣關(guān)閉不全都是舒張期雜音。重度主閉往往是收縮期雜音。（在主動脈瓣第

一聽診區(qū)）此時與主動脈瓣狹窄的聽診鑒別在于主狹的A2是減弱的，而主閉時A2不減弱。

前天夜班收了個PSVT患者。該患者男，26歲，接診時訴心悸、胸悶，無胸痛、昏厥、氣急。

否認(rèn)既往反復(fù)發(fā)作史。查體：Bpl20/80mmHg,自主體位，呼吸平穩(wěn)，肢冷，無大汗，唇無紫

組，頸靜脈無怒張，兩肺無濕羅音，心率136bpm,律齊，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音，無奔馬

律。心電圖為PSVT。

處理：

予心電監(jiān)護(hù)，開放靜脈通道，吸氧。先用一次性筷子刺激咽喉，無效；再予深吸氣后屏氣再深呼

氣，也沒用；再先后用維拉帕米、普羅帕酮均無效。這時候，我心里著急了。再測血壓，為11

0/70mmHg,看看患者一般情況還好，電復(fù)律犯不著。忽然想起導(dǎo)師說過對PSVT患者，單獨(dú)使

用刺激迷走神經(jīng)或藥物可能效果不大好，如果使用藥物后再刺激迷走神經(jīng)，可能效果更好。當(dāng)即

再先用一次性筷子刺激咽喉，無效；再囑患者深吸氣后屏氣再深呼氣，心律一下子轉(zhuǎn)為竇性心律。

經(jīng)驗(yàn)：

1.治療PSVT患者，如果使用藥物后再刺激迷走神經(jīng)，可能效果更好。

2.刺激迷走神經(jīng)有多種方法，患者可能只對其中一種方法敏感。所以，當(dāng)一種方法無效時;不要

放棄，再試試別的辦法。就像樣板戲里一句唱詞-----勝利往往孕育在再堅持5分鐘的努力中。

經(jīng)常碰到上腹痛的患者一直當(dāng)消化道疾病治療，但癥狀一直不緩解，最后ECG才發(fā)現(xiàn)是心梗，

所以對于冠心病易患年齡的患者出現(xiàn)上腹到口咽部的不適尤其是疼痛時請大家一定多個心眼要

考慮冠心病，最簡單、廉價的方法就是做個心電圖

前一陣在出急診，來個胸痛的。男性，45歲，胸痛10余天，位于胸骨后，燒灼樣，放散至后背,

否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。查體劍突下壓痛，考慮為胃食管反流病，準(zhǔn)備收消化科。消化科不想

收胸痛待查的，折騰的半天，總算給收進(jìn)去了，還被患者罵了一頓。后來做胃鏡，食管潰瘍。

中午值班，急診送來一位老太太，護(hù)送人員告知急性心梗，患者胸悶。急忙查看心電圖，沒有心

梗圖形，故詳細(xì)詢問病史，患者胸悶之前有暈厥倒地頭疼癥狀，測血壓收縮壓190舒張壓110,

頸部抵抗。遂告訴家屬應(yīng)馬上做cT檢查，家屬很生氣，因cT在樓，患者剛從急診樓到三

樓，5分鐘不到又要下去。只好給家屬解釋，并陪同檢查，結(jié)果是蛛網(wǎng)膜下腔出血。家屬從生氣

變成了感激。詳細(xì)詢問病史及查體真的很重要。

接急救電話120出診，一老年女性，暈厥15分鐘，失語，單側(cè)肢體癱瘓?；卦汉螅дZ與肢體

癱瘓緩解，行頭顱CT示：腔梗。血糖正常?？紤]TIA留觀處理。30分鐘家屬來叫醫(yī)生，患者

再發(fā)暈厥，至床邊發(fā)現(xiàn)患者深昏迷，心跳呼吸停止，即搶救，心電監(jiān)護(hù)示：室顫。除顫后恢復(fù)竇

性，病人漸清醒，ECG示：心梗！遂按心梗處理。

教訓(xùn)：暈厥病人必須行ECG、血糖、頭CT檢查。

說說我的經(jīng)歷：一個擴(kuò)心病病人在我科住院，早上動態(tài)心電圖提示短陣室速，主任查房時特別提

醒值班的我注意這個病人。卜午查房這個病人居然不在病房，通知家屬把病人找回病再次下病危

通知書引起他們重視，可家屬不以為然，拒絕留陪伴看護(hù)。報主任及院值班備案。凌晨一點(diǎn)我寫

完病例后再次查房，病人平臥位休息，生命體征平穩(wěn)。十五分鐘不到，我不放心再回其病房查看

時.，口唇發(fā)維，心跳停止，立即搶救，搶救半小時后宣布死亡。因?yàn)槭虑敖淮宄灿袀浒?，?/p>

以家屬根木沒有說的。

這件事情讓我很后怕。我回想起來要不是主任提醒，自己也許就會忽略，如果忽略那后果也是不

看設(shè)想的。在心內(nèi)科值班我都不敢睡覺，巡視病房一天至少5次，危重病人更是隨時去觀察。

對我來說，除了上班盡心盡責(zé)努力做到最好外，我覺得低年資的醫(yī)生還需要好的老師。我很慶幸

我有這樣的老師，這樣的領(lǐng)導(dǎo)。

曾經(jīng)管了一個胸痛病人，男，59歲，沒有冠心病家族史和易患因素，反復(fù)再我們醫(yī)院住院治療,

其他科兒乎都住了，最后才來我們心內(nèi)科，胸片曾提示胸膜炎，正規(guī)抗炎治療效果不好?；颊叩?/p>

胸痛和活動幾乎沒有關(guān)系，心電圖是竇性心率，沒有st-t和t波改變;但是含化消心痛可以緩解，。

主任查房時雖也同意我的意見''冠心病，不穩(wěn)定心絞痛"但是她說依據(jù)不是很充分，做動態(tài)心電圖

后再說。動態(tài)心電圖沒有陽性結(jié)果，但是我仍堅持病人盡早到上級醫(yī)院做冠狀動脈造影。家屬理

解但是拒絕轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。一天晚上，病人突然暈厥，大汗淋漓，述心慌，胸痛，立即做心電圖只

提示竇性心動過緩。給與吸氧，含化消心痛后緩解。再次建議轉(zhuǎn)院，考慮不穩(wěn)定性心絞痛，冠狀

動脈造影結(jié)果是三支血管狹窄，有一支達(dá)90%,家屬不勝感謝。

這件事情告訴我，即使冠心病的診斷依據(jù)不充分，也要從最壞考慮。只有這樣才不會漏診。

在急診上夜班，來一男性患者，38歲，因反復(fù)頸痛1年，再發(fā)加重2小時來診。這1年來多次

在中醫(yī)科處就診，查頸MRI示''頸椎病；經(jīng)推拿按摩治療可緩解。2小時前頸痛現(xiàn)發(fā)加劇，頸部

不能轉(zhuǎn)動。來時痛苦面容，頸左斜，頸肌疆硬，平臥時疼痛加劇。帶來曾照過的頸椎MRI片。

自訴頸椎病再發(fā)，要求止痛治療。偶想也應(yīng)是頸椎病,''落枕"什么的，但又不會推拿按磨的手法,

就給了舒血寧，曲馬多，安定，告訴患者先對癥治療，明天再去找回他那個中醫(yī)師。過了2小

時患者疼痛未緩解，給度冷丁止痛，仍未緩解。與患者商量，就先住進(jìn)中醫(yī)科吧。過了幾天，心

內(nèi)科醫(yī)師告知那是個心梗病人，還是左主干閉塞呢。嚇了一跳。想想也是，本來頸痛就應(yīng)該考慮

心梗的，看來以后不能再讓病人左右自己的思維了。不過還好有一條我做到了，那就是搞不清楚

的病人要收入院。

我也來講一個病例，差點(diǎn)出事了：

晚上上夜班收了一個突發(fā)胸痛伴惡心、嘔吐的老年女性，病人劍突下絞痛，心電圖IIIIIaVF

導(dǎo)聯(lián)ST段卜降0.2mv,吸閉實(shí)驗(yàn)由于病人疼痛難忍沒做。第一反應(yīng)是下壁心肌缺血，刺激膈肌引

起消化道癥狀。體檢患者生命體征正常，無消化道疾病的既往史。其他也無異常。第反應(yīng)急性

冠脈綜合癥，但還是請主任過來看看病人。

當(dāng)時主任過來看來下病人，問了病人的飲食，做了Murphy征為陽性（我也做了這個，但我做出

來的是陰性），考慮膽結(jié)石、急性胰腺炎。拍了CT排除夾層，做床邊B超提示胰腺看不清。急

查血桎粉酶相當(dāng)高，轉(zhuǎn)入消化科治療！

如果當(dāng)時安急性冠脈綜合癥處理，應(yīng)該抗凝、抗血小板治療，對于急性胰腺炎的治療是禁忌的，

加重胰腺出血。以后?定要加強(qiáng)體檢的基本功，為什么主任做出來的是陽性！也要注意鑒別診斷。

在急診上夜班，來?男性患者，38歲，因反復(fù)頸痛1年，再發(fā)加重2小時來診。這1年來多次

在中醫(yī)科處就診，查頸MRI示''頸椎病;'經(jīng)推拿按摩治療可緩解。2小時前頸痛現(xiàn)發(fā)加劇，頸部

不能轉(zhuǎn)動。來時痛苦面容，頸左斜，頸肌強(qiáng)硬，平臥時疼痛加劇。帶來曾照過的頸椎MRI片。

自訴頸椎病再發(fā)，要求止痛治療。偶想也應(yīng)是頸椎病,''落枕"什么的，但又不會推拿按磨的手法,

就給了舒血寧，曲馬多，安定，告訴患者先對癥治療，明天再去找回他那個中醫(yī)師。過了2小

時患者疼痛未緩解，給度冷丁止痛，仍未緩解。與患者商量，就先住進(jìn)中醫(yī)科吧。過了幾天，心

內(nèi)科醫(yī)師告知那是個心梗病人，還是左主干閉塞呢。嚇了一跳。想想也是，本來頸痛就應(yīng)該考慮

心梗的，看來以后不能再讓病人左右自己的思維了。不過還好有一條我做到了，那就是搞不清楚

的病人要收入院。

最近很忙，幾天沒來了。

和littlegary戰(zhàn)友解釋一下，那個病人到急診室就做心電圖了，我們進(jìn)修那個醫(yī)院比較大，從急

診到病房有一段距離，當(dāng)時心臟科在9樓，確實(shí)耽誤了一點(diǎn)時間，那位醫(yī)生事先把藥物準(zhǔn)備好,

也是為了節(jié)省時間。

我們?nèi)芩ㄒ?guī)定要分別在溶栓前即刻、半小時、1、2、3、4…小時自己做床邊心電圖，觀察ST-T

等的變化。急診室的心電圖為參考，所以溶栓前即刻做的ECG與急診室做的圖差別那么大，我

們都很吃驚，結(jié)合病史分析，發(fā)作時ST段上抬，緩解時回落，考慮是變異性心絞痛。

那是8年前的事情，PTCA做的并不多，這樣典型的心梗首先考慮的是溶栓，如果是現(xiàn)在，急診

效率會更高，也還有更多的選擇了。

其實(shí)在心內(nèi)科發(fā)生的誤診率相對于其他科室是比較高的，一方面，心臟科患者發(fā)病比較急，另一

方面病情比較復(fù)雜。

我還是說說當(dāng)年在那家醫(yī)院進(jìn)修遇到過的一件事，?天我夜班，有位70多歲的男性，左側(cè)胸痛、

胸悶、氣喘明顯，心電圖提示ST-T改變，急診擬診：不穩(wěn)定心絞痛、心功能不全。查體：口唇

紫細(xì)，左肺呼吸音聽不到，右肺干濕羅音，哮鳴音廣泛。追問病史，為COPD患者。立即做床

邊片，左肺壓縮95%,為自發(fā)性氣胸，請示住院總，轉(zhuǎn)呼吸科胸腔閉式引流。聽說類似的事情

不是一次了。急診醫(yī)生看到比較重的氣喘胸悶病人，往往首先想到心臟科，他們也怕這樣的病人。

幾年前在我們醫(yī)院，我誤診了一位病人，78歲農(nóng)民老太，上腹痛1天來院，伴嘔吐及輕微腹瀉，

一周前查心電圖完全正常。查體上腹部壓痛，別無異常。老太很窮，拒絕一切檢查，要求輸液。

我心一軟就開了解痙止痛等藥物我下班了，交班給個老醫(yī)生。第二天上班，老醫(yī)生和我說，那個

老太是心梗，我開的藥物輸液后癥狀沒緩解，她就反復(fù)動員家屬，后來查了血常規(guī)、淀粉酶、B

超、心電圖等，發(fā)現(xiàn)是心梗，聽說要花很多錢，就拒絕治療回家了。

教訓(xùn)：該做的檢查是一定要做的，不然同情的結(jié)果可能是害了病人。

診斷心源性暈厥要注意排除TIA

昨天白天上班上午門診收進(jìn)來一個暈厥待查的老年男性患者，既往有高血壓病史10余年，門診

考慮是心源性暈厥，準(zhǔn)備入院進(jìn)一步排除病竇血管迷走性暈厥，管床醫(yī)生進(jìn)夜班下午休息就幫忙

代看，14點(diǎn)時由護(hù)工送去做TCD,去了不久打電話過來說患者頭暈的厲害，主任說叫個實(shí)習(xí)生

去看看搭下脈搏，因?yàn)榇送瑢W(xué)剛上臨床什么都不會，我還是跟著去了，患者在癱坐在TCD室門

口，口角歪斜，言語不利，左側(cè)肢體偏癱，急忙推著去查頭顱CT：未見明顯出血，腔隙性梗塞

灶，送回病房途中左側(cè)肌力恢復(fù)，詳細(xì)追問病史，患者近期反復(fù)頭暈，發(fā)作時無神志不清，均伴

有左側(cè)肢體活動障礙，立即給予阿司匹林以及降纖治療。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：對于頭暈或暈厥發(fā)作的病人需詳細(xì)詢問當(dāng)時伴隨癥狀，此例病人之前應(yīng)該是TIA發(fā)

作，而TIA反復(fù)發(fā)作往往是缺血性腦卒中的先兆。

我曾接診老年女性患者胸悶氣短半月在外院按冠心病治療不見好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)我院就診，入院查體左

下肢靜脈曲張小腿略腫脹，其他無陽性體征，心電圖也正常，我急查了心肌標(biāo)記物同時檢查了血

氣和d-二聚體化驗(yàn)回報dimer略高其他均正常肺栓塞不除外行CTPA造影證實(shí)了慢性肺栓賽

華法林、低分子肝素重疊治療INR達(dá)標(biāo)后繼續(xù)華法林抗凝，患者癥狀很快改善，老年患者有時

候癥狀不明顯，我的體會是一定要詳細(xì)查體和詢問病史，不放過任何有用的線索，診治疾病做到

有的放矢。

急診的收上來一個心梗的，是右側(cè)胸痛，剛開始時在急診外科看的，胸片肺CT都做了，沒什

么大問題。后來查了個ECG,2,3,AVF導(dǎo)ST段抬高，再急查心肌酶，都升高，就收到心內(nèi)科

了。雖然心梗的臨床癥狀比較多變，很多都不典型，如腹瀉，牙痛等，但一般都是左側(cè)為主，像

這位單純右側(cè)胸痛的心梗，還是第?次見到

今天遇到一個病人和大家分享一下經(jīng)驗(yàn)：男，35歲，因發(fā)作性心悸暈厥5h入院.患者看電視

時突發(fā)心悸，繼之暈厥5分鐘，嘔吐.口吐白泡，自行清醒后無不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，未發(fā)現(xiàn)

異常體征.此后無明顯誘因上述癥狀復(fù)發(fā)3次，病人平素體健.近1月來過度勞累，感乏力明顯，

無感冒.腸炎病史，家族中無類似病史.體查：T36.8P53bpmR20bpmBP

90/60mmHg神清，兩肺未發(fā)現(xiàn)異常，心濁音界正常，HR53bpm,律齊，si響亮，無雜音，

腹部脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常.實(shí)驗(yàn)室檢查:心電圖：暈厥后神志模糊時心電圖：開始時為

多形性室速，10秒鐘后呈快速房顫.入院后心電圖：竇緩，RBBB,VI-3導(dǎo)聯(lián)ST段尖

峰狀抬高，QT間期O.46秒.胸片.血常規(guī).電解質(zhì)血糖心肌酶正常.診斷:Brugada綜合

征本病人有以下特點(diǎn):青年男性,5小時內(nèi)發(fā)作心悸暈厥4次，清醒期無任何不適，除心率慢外無特

殊陽性體征，心電圖有特殊表現(xiàn):室速.AF.,轉(zhuǎn)竇性時為RBBB,V1-3ST段尖峰狀抬高，血常規(guī).電解質(zhì).

BS.HF正常，心源性暈厥診斷明確,Brugada綜合征需排除以下疾病主動脈瓣狹窄.左房黏液瘤.

急性前間壁心肌梗死.病毒性心肌炎.特發(fā)性J波致室性心律失常.特發(fā)性室顫.致心律失常性右室

發(fā)育不良進(jìn)一步檢查:復(fù)查HF.UCG.肝腎功能.動態(tài)心電圖.胸片.阿托品試驗(yàn)Brugada綜合征預(yù)

后差，目前無藥物可以預(yù)防猝死，安置體內(nèi)埋藏式轉(zhuǎn)復(fù)除顫器是目前唯一有效的治療方法.總結(jié)B

rugada綜合征的發(fā)病機(jī)制尚不清楚.目前認(rèn)為其與器質(zhì)性疾病無關(guān)，可能與以下2點(diǎn)有關(guān):1)M細(xì)

胞的功能異常.缺如或數(shù)目減少均可能促使心肌除極復(fù)極異常，從而產(chǎn)生異常心電圖.2)2相折返，

此為功能性折返，是在缺血或藥物作用等情況下，心室肌復(fù)極離散，部分心室外膜心肌細(xì)胞呈現(xiàn)全

或無的復(fù)極模式，表現(xiàn)為動作電位2相平臺期丟失，動作電位時程因此縮短40-70%,而其他心肌細(xì)

胞動作電位卻呈現(xiàn)明顯的電位差，在平臺區(qū)與平臺丟失區(qū)的心肌之間存在明顯的電位差，導(dǎo)致折

返發(fā)生此病人為植入ICD的一類指癥。。擇日行起搏器植入。。目前還在觀察中。。。

看到這個話題，覺得挺好的，其實(shí)工作中有好多的體會，希望和大家一起分享啊

前一段時間我們科里護(hù)士帶她一親戚找我看病，其實(shí)也不是心內(nèi)科專業(yè)的東西，但是既然來找我

看了，我當(dāng)時就給她看了一下.

病史如下:病人近一年來晨起后即吐出咖啡色液體，無其他任何不適.至北京301等多家醫(yī)院行多

種檢查，如胃鏡，胸部CT,纖支鏡等均未見明顯異常,當(dāng)時我也想到肺部及上消化道疾病所致出血，

但是看到了這些檢查就放棄了這些想法.于是.......我想到了另外一種情況，可能對于這里的朋

友答案很簡單，但是我當(dāng)時還是很沾沾自喜的，覺得自己還是有點(diǎn)"偉大"(害羞啊).不過我想還是留

點(diǎn)懸念給大家吧,希望大家發(fā)表意見啊，呵呵.

今天碰到一個病人，有典型心絞痛癥狀，時間持續(xù)半小時，心電圖顯示右束支傳導(dǎo)阻滯，心肌供

血不足。我考慮T波深倒是束支阻滯表現(xiàn)，未注意，三線醫(yī)師堅持查心肌酶譜，結(jié)果心肌酶譜

陽性，是無q心梗。教訓(xùn)啊

三尖瓣輕度下移畸形合并預(yù)激綜合癥一例

上周病房里來了?個患者，女，32歲病人10年前無明顯誘因突然發(fā)作心悸，氣促，持續(xù)約半

個小時后自行緩解，此后間斷發(fā)作，多于情緒激動勞累時誘發(fā)，持續(xù)時間不等，多次到醫(yī)院就診，

作心電圖示不完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯，心臟彩超多普列檢查顯示三尖瓣輕度下移，近兩個月來上

述癥狀發(fā)作頻繁，數(shù)日一次之每日數(shù)次，發(fā)作時心電圖示：心率：168次/分，P波辨認(rèn)不清，

R-R不均齊，QRS波形態(tài)正常，靜脈注射西地蘭后癥狀沒有明顯好轉(zhuǎn)，切心率增快到180次/

分，不發(fā)作時無不適感，8小時前無明顯誘因癥狀再發(fā)，伴頭暈，乏力，呼吸困難，咳白色泡沫

痰，急診，檢查：T37度，脈搏細(xì)弱，R30次/分，BP80/60mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，端

坐位，口唇發(fā)維，肢端發(fā)涼，頸靜脈無怒張，兩肺可聞及細(xì)濕羅音，心界不大，心音強(qiáng)弱不等，

未聞及雜音，服軟，肝脾不腫大，雙下肢無水腫.QRS波時間不等，P波辨認(rèn)不清楚，f波不明

顯，R-R間隔絕對不均齊，可見部分增寬變形到QRS波.經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：診斷及依據(jù)：1.隱匿性預(yù)

激綜合征伴快速心房顫動及室內(nèi)差異性傳導(dǎo).依據(jù)：病史長達(dá)10年，癥狀發(fā)作突然反復(fù)發(fā)作，

不發(fā)作時間沒有癥狀，心臟沒有明顯增大，常規(guī)心電圖沒有明顯預(yù)激潑，心音強(qiáng)弱不等，心電圖

R-R間隔絕對不等，心室率較快，f波不容易辨認(rèn)，部分QRS波增寬變形，為心房顫動伴室內(nèi)差

異性傳導(dǎo)，靜脈注射西地蘭后癥狀沒有改善.2.左心功能不全，依據(jù)：呼吸困難，咳嗽，端坐位，

口唇發(fā)絹，兩肺細(xì)濕羅音，心率快達(dá)180次/分，過快的心率誘發(fā)了左心功能不全.3.三尖瓣下

移畸形，心臟超聲，三尖瓣輕度下移，本畸形容易合并B型預(yù)激綜合征以及快速性心律失常.

2..鑒別診斷：1.室上性心動過速，發(fā)作中止突然，聽診心音強(qiáng)弱一致，心電圖P波不容易辨

認(rèn)，但R-R絕對均齊，靜脈注入西地蘭或刺激迷走神經(jīng)可以中止發(fā)作.2.風(fēng)濕性心臟瓣膜病，年

輕女性，常有咽疼史，有心房纖顫發(fā)作，但沒有心臟雜音以及心臟超聲不支持.3.室性心動過速，

多發(fā)于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，心電圖為連續(xù)寬大畸形的QRS波，可以看到心室奪獲波或室性融合

波.3.可以作食管或心內(nèi)電生理檢查，判斷旁道部分.4.治療：病人已經(jīng)發(fā)生左心衰以及低血

壓應(yīng)立即行電復(fù)律.沒有心衰時可以選用心得安和氨碘酮，禁用西地蘭，因?yàn)槲鞯靥m可以使旁道

不應(yīng)期縮短，使心率增快.可以使用射頻消融術(shù).最后該患者行射頻消融治療。。

心衰的中年人應(yīng)該警惕肥厚型梗阻性心肌病

男性,39歲，勞累性心悸，氣短2年，加重1周前幾天入我科.患者于2年前，每當(dāng)勞累時出現(xiàn)心悸，

氣短，休息可以緩解.近半年來心悸，氣短加重，在輕體力勞動時也可誘發(fā).1周前，因"感冒‘氣短更加

明顯,以致出現(xiàn)夜間憋醒，坐起10分鐘左右可以緩解.發(fā)病以來經(jīng)常胸悶，咳嗽，咳白色泡沫

樣痰，無明顯胸痛，不發(fā)熱.飲食與大小便正常.既往史既往無高血壓，風(fēng)濕病等病史.無

煙酒嗜好.祖父曾于46歲時死于心臟病.病因不明.體格檢查體溫36.1度.脈搏9

6次/分，呼吸24次/分，血壓112/82mmHg.神志清楚，自動體位，呼吸較急促，口唇輕度發(fā)縉，

甲狀腺不大，氣管居中.胸廓對稱，雙肺底聞及細(xì)小水泡音.心界叩診不大，心率96次/分，心律齊，于

胸骨左緣第3肋間可聞及3/6級粗糙的收縮期雜音，用硝酸甘油后該雜音增強(qiáng).腹平坦,全腹無壓痛,

肝脾未觸及，雙下肢無水腫.輔助檢查:血清心肌酶學(xué)均在正常范圍.WBC10.0xl09/L,N0.78,L0.22.

血沉10mm/h.心電圖如圖.胸部X線:心影稍大，心胸比例0.55.兩肺下部肋膈角部可見密集的K

erleyB線.經(jīng)驗(yàn)總結(jié)果：診斷為梗阻性肥厚性心肌病.2.診斷依據(jù)患者的突出癥狀是呼吸困難，

特點(diǎn)為勞累時發(fā)生，程度逐漸加重輕度體力勞動也可誘發(fā)，休息和坐位時減輕，提示該患者呼吸困

難為心源性.尤其是出現(xiàn)了夜間陣發(fā)性呼吸困難，由于夜間睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增加，使冠狀動

膿痙攣，以及仰臥位時肺活量減少和回心血量增多,使肺淤血所致，說明患者有了左心衰的表現(xiàn).

胸部X線:心影稍大，心胸比為0.55,兩肺下部可見KerleyB線,3.鑒別診斷：?.先天性心臟病.

二風(fēng)濕情心臟病.三.冠心病心肌梗死，四擴(kuò)張性心肌病.4.該患者確診需要需要做超聲心動圖.5.

治療原則為馳緩肥厚的心肌，防止心動過速及維持正常竇性心律.減輕左室流出道狹窄和抗室性

心律失常.具體措施(1)對患者進(jìn)行生活指導(dǎo)，提醒患者避免劇烈運(yùn)動,持重或屏氣等.(2)可應(yīng)用B

受體阻滯劑.從小量開始.(3)鈣離子拈抗劑.(4)重癥左室流出道梗阻型患者可以試行切開或者切

除肥厚的室間隔心肌.(5)介入治療.

我是一個綜合內(nèi)科醫(yī)生，曾有一個60多歲的女患者，是完固的室上性心律失常，在醫(yī)院住院治療，

給你多種的糾正心律失常的藥，心律維持竇律的時間都很短,所以治療的重點(diǎn)就是糾正心律失常

上面.住院3-4天的時候，病人于夜間十點(diǎn)多的時候突發(fā)意識喪失，周身抽搐,當(dāng)時考慮是心源性休

克,給予對癥治療，而病人仍意識不清.第二天上班之后，給病人做了一個腦CT后發(fā)現(xiàn)是大腦中動

脈栓塞，回顧病人開始治療，并沒有加用抗凝及阿司匹林.病人數(shù)日的心律失常，形成了附壁血栓，病

人最終沒能治愈，很是遺憾！

我也來說幾句，主要談?下ST段抬高的鑒別診斷，除了心梗外還需考慮心包炎、變異性心絞痛、

Brugada綜合征及早期復(fù)極等，夾層如撕裂到主動脈根部也會出現(xiàn)心梗樣心電圖改變。心包炎的

胸痛多為持續(xù)性，ST段的抬高為所有導(dǎo)聯(lián)(aVR除外)；變異性心絞痛的ST段抬高為發(fā)作性，

主要為冠脈痙攣所致，疼痛緩解后ST段即回落，多在數(shù)分鐘內(nèi)，鈣離子拮抗劑治療有效；Brug

ada綜合征的ST段改稿多局限在VLV3導(dǎo)聯(lián)，可有暈厥及宜系親屬猝死的病史；早期復(fù)極主要

在胸導(dǎo)聯(lián)，患者可無癥狀。

昨天值班，一個92歲男病人突然喘憋，心率快，180次/分，竇律，兩肺滿布濕羅音，少許喘鳴

音。病人是因老年性癡呆長期臥床的，2天前突然發(fā)熱，最高38.6度，胸片和血象提示院內(nèi)感

染肺炎，給與唾諾酮類抗炎，總?cè)胍毫恳蝗占s1500ml。血壓150/100mmHg,SPO275-80%

查血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重呼堿代酸，低氧血癥，心電圖僅ST-T改變，給與充分吸痰、解痙、霧化、

擴(kuò)管、利尿、抗心衰治療,血壓120/60mmHg,SPO283-85%,這時D-D回報1250iu/ml,急

做心超提示肺動脈高壓，原來是個肺栓賽。年紀(jì)太大了，家里也沒條件行溶栓治療，于是保守治

療，給了點(diǎn)低分子肝素。

讀后感！

1.重視室早，特別有時''成對出現(xiàn)20余年前下午5:30班前，分管的一個心肌病人的心電圖報

告回來，報告為多發(fā)室早。這個病人平時早搏就很多，當(dāng)時已洗手準(zhǔn)備下班，決定第二天在處理。

誰知次日早上交班畤病人床位已空出（當(dāng)晚己猝死）。再看昨晚心電圖報告單，其中描述室早有

時''成對出現(xiàn)"，后悔不已。

此后。便形成無論多晚，也要將病人處理完，絕不留至第二天處理。

2.不要認(rèn)為放了胃管就萬事大吉了，那也是有并發(fā)癥的。胃管導(dǎo)致吸入性肺炎。一個患者嚴(yán)重心

衰，但經(jīng)過幾天的治療有所恢復(fù)，但進(jìn)食非常差（在ICU轉(zhuǎn)入我科，在ICU時吸痰可能過于粗

暴，咽部水腫嚴(yán)重，說不出話），每天都給氨基酸和脂肪乳，覺得這樣卜去營養(yǎng)跟不上，恢復(fù)也

不會好（醫(yī)?；颊?，早就超支了），希望能快點(diǎn)恢復(fù)快點(diǎn)出院。于是給他下胃管定營養(yǎng)餐。第一

天還好，第二天就反常了，說不出話所以認(rèn)為是''感覺不舒服”就沒處置，第三天不好了，明顯發(fā)

熱，床頭胸片示肺炎。暈了??吸入性肺炎，趕快抗炎。第四天死亡。

3.MI鑒別診斷：變異性心絞痛。而對于ST段抬高的患者，我們總是想到了急性心肌梗死，而忽

略了對于心電圖的動態(tài)變化！因此漏診了上面的變異性心絞痛！

4.心衰鑒別診斷心包積液，氣胸。遇到胸悶心悸的患者不一定就是心衰，還要考慮心包積液，氣

胸等情況。

5.''陣發(fā)性房顫"防''腦梗塞"。本人也曾收治一名''陣發(fā)性房顫”的患者，既往有''高血壓病"10年余、

''腦梗塞"發(fā)作已有2次，當(dāng)時沒太在意，對房顫的治療不積極（患者有胃病就暫沒給''阿司匹林"

抗凝）。主要以降壓、病情觀察為主，沒料到住院第3天，再次突發(fā)房顫，病人意識出現(xiàn)障礙，

肢體活動受限，行頭顱MRI即發(fā)現(xiàn)''腦梗塞"，還好栓塞范圍小且發(fā)現(xiàn)及時，經(jīng)積極治療后基本

痊愈。但這病例也提醒我自己，即使是病情輕的，也要盡快按相關(guān)疾病的治療原則予以處理。

6.甲減可導(dǎo)致心律慢。記得以前有個病人，是因?yàn)樾穆陕齺碜≡旱?，（病人家屬也是學(xué)醫(yī)的，只

不過不是心內(nèi)的）?來就說我們來就是為了裝起搏器的，我們已經(jīng)在XXX醫(yī)院找專家看過了，

態(tài)度非常的強(qiáng)硬，當(dāng)時覺得壓力挺大的，有點(diǎn)被動，但帶我的三線說不急，先查個甲功再說，我

還很不理解，病人家屬也意見老大，結(jié)果甲功報回來看是個甲減，給甲狀腺素片補(bǔ)了幾天心律

就慢慢上來了，起搏器也不用裝了。教訓(xùn)：1、遇到家屬或病人本人是學(xué)醫(yī)的時候，不要聽他指

手畫腳，否則說不定就被帶到溝里去了，而且該做的檢查一定要做到，否則萬?出了什么事學(xué)醫(yī)

的家屬一紙訴狀就能把你告到無法翻身。2、甲功很重要，遇到某些心律過慢或者過快的問題，

思路也要往甲狀腺功能上想一想。

7.女病人自訴的心絞痛癥狀可靠性較男性要差，不要隨便下個蹙癥給忽視了。還有一個女病人，

自稱有冠心病，但說的癥狀神叨叨的，既凌亂又沒有什么聯(lián)系，而且每次都不?樣，發(fā)作心電圖

沒什么異常，做了運(yùn)動試驗(yàn)是陰性，當(dāng)時一致考慮是瘴癥，但病人堅持要求做造影，考慮到她有

家族史，而且已絕經(jīng)，也就同意她做了，結(jié)果一做居然是個三支病變；與此相反的還有?個女病

人，說的癥狀簡直和心絞痛教科書上寫的一模一樣，結(jié)果造影結(jié)果一切正常

教訓(xùn)：女病人自訴的心絞痛癥狀可靠性較男性要差，不要隨便下個疫癥給忽視了。

8.昏迷重視查血糖！

9.心衰治療時注意患者伴隨腎衰，應(yīng)用強(qiáng)心藥謹(jǐn)慎。同組的研究生的一位心衰病人同時伴有腎衰，

給與西地蘭數(shù)天，復(fù)查血鉀正常，同時也補(bǔ)鉀，患者自訴心慌，作24小時動態(tài)心電頻發(fā)室早短

陣室速，詢問病人有綠視，停用西地蘭3天，復(fù)查心電血鉀正常后應(yīng)用西地蘭1次，第二天出現(xiàn)

室顫，后死亡。一定在心衰治療時注意患者伴隨腎衰，應(yīng)用強(qiáng)心藥謹(jǐn)慎。

10.PCI術(shù)后病人一般都會制動數(shù)個小時，之后起床活動時突然出現(xiàn)胸悶氣短伴全身大汗，同時

血壓下降，這種情況下千萬不要忘了考慮肺梗塞。

11.收治一右側(cè)胸痛的病人，初步診斷懷疑是肋間神經(jīng)炎，予一般處理，1口后晚六點(diǎn)左右出現(xiàn)

胸痛加重，位于整個胸前區(qū)，為悶痛，程度較劇烈，即予ECG后顯示V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T

NT顯示陽性，結(jié)果考慮為急性心內(nèi)膜下心梗，非ST抬高型，立即予按心梗處理，癥狀好轉(zhuǎn)。

因?yàn)樵摶颊咛弁次挥谟覀?cè)，部位廣泛，疼痛性質(zhì)不象ACS的癥狀，故沒有立即心電圖檢查，而

是單純考慮神經(jīng)炎癥，若不是處理及時，后果難以設(shè)想，故工作中應(yīng)常規(guī)入院時馬上心電圖檢查，

并肌紅肌鈣蛋白檢測，以免遺漏。

12.暴發(fā)性心肌炎，心衰，室上性心動過速，心肌酶全高，?；颊吲?2歲.孕20周，發(fā)熱3天,T39

度，即往有哮喘病史.曾在外院門診治療，晨起后患者胸悶.憋喘加重.以活動后為甚,該病人9點(diǎn)被

收住監(jiān)護(hù)室,11點(diǎn)主治醫(yī)生請心內(nèi)科會診,患者呼吸急促，大汗.不能平臥,兩肺底可問及濕羅音，及

哮鳴音，

心率220次/分.血壓120/70mmHg.心電圖示;室上性心動過速，心肌酶全高，給于西地蘭，速尿地塞

米松,安茶磴等治療，患者病晴無好轉(zhuǎn)，診斷為暴發(fā)性心肌炎,心內(nèi)科建義給于胺碘酮治療，因無胺碘

酮，該科主任予心律平靜推,患著出現(xiàn)室顫，槍救無孝死忘.

13.甲狀腺激素的代謝據(jù)說要1月。

先寫一個幾年前進(jìn)修時遇到的病例，當(dāng)時接診了一個老年男性心絞痛患者，建議患者家屬做介入

治療，但患者經(jīng)濟(jì)條件一般，家屬猶豫不決。第二天查房時，患者無意中的一句話被我抓住，免

除了一場可能出現(xiàn)的糾紛。當(dāng)時我一邊查體一邊象拉家常似的問患者，看你老人家滿面紅光，平

時體質(zhì)一定不錯（患者入院時身高1.75米，體重約160斤）?；颊呋卮穑?'你不知道大夫，我最

近瘦多了，原來一百八九十斤，最近體重掉了二十多斤”。我一聽，立即引起了注意，經(jīng)詳細(xì)追

問患者及家屬得知，患者原來確實(shí)是一百八十多斤，最近兩個月不知什么原因減重約二十多斤。

經(jīng)詳細(xì)詢問病史，基本排除了象''甲亢"、''糖尿病"等病，我立即想到了患者有沒有可能存在不易

發(fā)現(xiàn)的腫瘤，立即做了腫瘤全項(xiàng)化驗(yàn)，結(jié)果有四項(xiàng)明顯增高，而且都支持胰腺腫瘤，做增強(qiáng)CT

顯示胰頭癌。主任高興的對大家說，由于我的細(xì)心和負(fù)責(zé)，避免了?場可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛，如

果為患者做了介入手術(shù)，花了不少錢，結(jié)果不長時間患者查出了腫瘤，其預(yù)期壽命肯定會大打折

扣，很容易造成醫(yī)療糾紛。從這件事上，我深切的體會到，查體和問病史的重要性，而且，我覺

得，醫(yī)生的工作真是如履薄冰、如臨深淵，很多看似偶然的東西，其實(shí)都蘊(yùn)含著必然，平時工作

的細(xì)"的把握、基本功逐漸積累和提高，需要時間，有的時候可能更需要勤于總結(jié)、善于梳理而

且貴在感悟。一片雪花的重量也許微不足道，但是，千萬片雪花也能將樹枝壓彎、折斷，千萬不

要輕視那一片微不足道