妊娠期肝病

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妊娠期出現(xiàn)肝功能損害或黃疸時，統(tǒng)稱為妊娠期肝病。分為：1、妊娠特有的肝??；2、不是妊娠特有的肝病。（二）排泌膽汁

（三）解毒和防御功1、有害物質(zhì)的轉(zhuǎn)化2、產(chǎn)生免疫球蛋白和補體。（四）造血和凝血功能1、

胎肝具造血功能；成人肝潛在造血功能2、儲存造血原料3、合成纖維蛋白原、凝血酶原和部分凝血因子。（五）肝血竇具調(diào)節(jié)血容量的功能。（二）肝功能變化：

1、ALT、AST在妊娠期不變或略有增加，比值不變。2、血清白蛋白下降：合成減少。球蛋白上升：因網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能亢進。白球蛋白比例下降。3、血清膽紅素正?；蚵陨?。4、溴磺肽鈉清除率（BSP）下降，由于妊娠期E升高、肝對有機陰離子的排泄有障礙。5、血清膽酸無變化。6、血清堿性磷酸酶升高，系胎盤因素。7、血脂增加。8、纖維蛋白原及許多凝血因子增加，凝血酶原時間不變。三、妊娠期特有的肝臟病變

（一）妊娠期肝內(nèi)膽汁郁積癥（ICP）

是妊娠期黃疸最常見的原因之一。發(fā)病率4％～15.6％。病因不明，可能與遺傳有關(guān)。膽結(jié)石患者發(fā)病率是正常人的2.7倍。多發(fā)生于妊娠晚期，分娩后消失，40％～70％會復(fù)發(fā)。1、可能的發(fā)病機理：（1）

遺傳表現(xiàn)為本病有一定的地區(qū)性和家族性分布，為限止性顯性遺傳病?；蜓芯堪l(fā)現(xiàn)良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁郁積與進行性家屬性膽汁郁積有相同的基因變化，ICP的再研究中。（2）硒及谷胱甘肽過氧化物酶缺乏夏天發(fā)病率低患者血清及胎盤硒水平低

（4）膽酸代謝異常膽管系統(tǒng)：相鄰兩個肝細胞凹陷成槽并互相對接形成微細的膽小管，彼此連接成網(wǎng)，向中央靜脈匯集成小葉內(nèi)膽管，再逐漸匯合成左右肝管肝總管，再與膽囊管匯合成膽總管進入十二指腸。（4）膽酸代謝異常肝C輸送膽酸的能力下降。膽管上皮通透性改變，膜的Na+-K+-ATP酶活性下降、膽酸受體變化。膽酸增加或膽酸樣物質(zhì)增加。膽酸合成異常還是輸送異常難于區(qū)別。（5）免疫異常外周血抗心磷脂抗體升高外周血免疫球蛋白降低CD4/CD8增高TH1/TH2向TH1轉(zhuǎn)移免疫抑制劑地塞米松治療有效2、診斷

（1）臨床表現(xiàn)臨床癥狀不重孕期反復(fù)發(fā)作或進行性加重終止妊娠后消失。①瘙癢由于膽鹽作用于皮膚神經(jīng)末梢以及膽鹽損傷了紅細胞的脂質(zhì)膜，釋放蛋白酶所致。是ICP最多見的癥狀多發(fā)生于妊娠晚期無特異皮損嚴重程度與膽酸水平不相關(guān)分娩后1～2天癥狀很快消失。（2）血生化表現(xiàn)：①血清甘膽酸升高有的人首先甘膽酸升高，然后才有肝功能變化。②血清轉(zhuǎn)氨酶多屬輕度升高。③堿性磷酸酶升高，但波動范圍大。④血清總膽紅素和直接膽紅素均有升高，但總膽紅素很少超過5mg/dl。⑤血脂升高，與病情嚴重程度有關(guān)。（3）其它輔助檢查①肝膽B(tài)超；②肝炎標記檢查；③自身抗體篩查排除原發(fā)性膽汁性肝?、芊置浜髾z查鑒別診斷①瘙癢性疾病妊娠期正常的皮膚瘙癢皮膚病糖尿病甲狀腺疾病慢性腎炎惡性腫瘤②妊娠期發(fā)生的肝臟損害HELLP綜合征肝酶升高較急性肝炎輕，膽紅素都正常急性脂肪肝三高明顯，病情進展快急性病毒性肝炎重癥肝炎膽管結(jié)石藥物性肝炎3、對母兒的不良影響：

對母親影響①難治的瘙癢;②維生素K吸收不良致凝血因子缺乏;③脂肪和脂溶性維生素吸收障礙母親營養(yǎng)也受到影響。對胎兒影響①胎兒窘迫20%~35%；②圍產(chǎn)兒死亡1％～11％；③早產(chǎn)19%~60%

對胎兒不利影響的原因膽汁酸影響膽固醇代謝，導(dǎo)致DHAS堆積和E2潮;膽汁酸刺激PG釋放;胎盤和臍帶NO合成減少,誘發(fā)早產(chǎn)。高膽酸血癥引起胎盤絨毛血管痙攣；膽酸刺激胎兒腸蠕動排出胎糞，引起缺氧。膽酸有時間和濃度依賴性細胞毒作用，使胎兒受到損害。常用藥物：（二）HELLP綜合征溶血，肝功能下降、血小板減少的簡稱。是重度妊高征的并發(fā)癥。也是臨床多種危重病的并發(fā)癥，如嚴重感染、急性肺損傷、腎功能衰竭、多臟器功能損傷伴DIC等。由于缺乏金標準，故其發(fā)病率變異很大，據(jù)報告占重度妊高征的2.7%～18.9%。有極高的母兒圍產(chǎn)期死亡率。1、臨床表現(xiàn)

（1）突出癥狀：一半病人有右上腹痛、惡心、嘔吐，其余為非特異性病毒感染樣癥狀?？杀徽`診為病毒性肝炎、妊娠合并急性脂肪肝、消化道潰瘍、血小板減少性紫癜等。（2）病程特點：約90%發(fā)病很早，最早在孕20周左右，起病緩慢，病情進行性加重。

3、發(fā)病機制：

（1）小血管痙攣導(dǎo)致RBC變形、破碎。以及脂質(zhì)代謝異常，紅細胞膜容易破裂。（2）血管內(nèi)皮損傷，使血小板聚集、消耗，數(shù)量減少。（3）肝血流受阻，繼發(fā)肝細胞受損，肝酶升高和肝區(qū)痛，甚至肝出血。

4、處理

（1）對可疑病例應(yīng)盡早作血常規(guī)和肝功能檢查，必要時反復(fù)檢查。（2）確診者應(yīng)評估病情的嚴重程度并穩(wěn)定之：治療妊高征、糾正凝血因子不足。（3）評估胎兒狀況爭取盡早終止妊娠。分娩方式根據(jù)產(chǎn)科指證，陰道分娩者產(chǎn)程不宜太長。（4）血小板<5萬/ml，剖宮產(chǎn)前要輸血小板，治療過程中不贊成反復(fù)輸血小板，因為其消耗很快，維持時間短。DXM15mg1/日靜推可升血小板。（5）大量腹水者，術(shù)后ARDS發(fā)病率高，要嚴密觀察。術(shù)后繼續(xù)DXM（6）新生兒送ICU。(三)妊娠合并急性脂肪肝（AFLP）

脂肪肝是一個病理名稱，指50%以上的肝C內(nèi)有脂肪貯積。AFLP是出現(xiàn)于妊娠晚期的急性肝脂肪變。發(fā)病率1：13000分娩。起病急驟，病情兇險，死亡率高。如能及早診斷、及早治療，能改善預(yù)后。

1、發(fā)病機理：不明①由于發(fā)生于妊娠晚期，故推測與妊娠引起激素變化有關(guān)。②肝內(nèi)脂肪積聚與脂質(zhì)代謝紊亂有關(guān)。③有復(fù)發(fā)病例報導(dǎo)和子代遺傳缺陷有關(guān)。④病毒感染、中毒、藥物、營養(yǎng)不良、妊高征等多因素對線粒體功能及脂肪酸代謝的損害。⑤羥?；o酶A脫氫酶缺陷。2、對孕婦的危險由于肝性腦病、DIC引起胃腸道出血和產(chǎn)后出血、胰腺炎和膿毒血癥，死亡率高。3、對胎兒的危險

宮內(nèi)死亡，新生兒可有短暫肝功能異常和低血糖。4、臨床表現(xiàn)常發(fā)生于妊娠晚期，幾乎所有病例都有嘔吐伴有極度疲乏，有時上腹痛。也有的人極度煩渴如糖尿病人。幾天后（1～2周）出現(xiàn)發(fā)熱、全身不適和黃疸，并進行性加深。嚴重者很快出現(xiàn)肝功能衰竭和全身出血傾向，伴有多臟器功能損害，易誤診為重癥肝炎。5、實驗室檢查

WBC明顯升高，常在20×109/L以上，血小板減少。GPT輕或中度升高，GOT升高更明顯。血清膽紅素迅速升高，并以直接膽紅素為主，但尿膽紅素陰性。血尿酸較早升高，且較先兆子癇時嚴重。持續(xù)性嚴重血糖降低，常可到正常值的1/2～1/3。5、其他輔助檢查B超：肝體積縮小，肝區(qū)有密集光點。CT示肝實質(zhì)為均勻一致的密度減低。核磁共振檢查也能作出診斷。肝穿刺肝細胞內(nèi)脂肪堆積，炎癥、壞死不明顯。肝穿刺不是不可少的診斷依據(jù)。6、處理

因本病死亡率高，當有上述癥狀出現(xiàn)時要查肝功能，警惕本病。一旦診斷應(yīng)訊速糾正孕婦狀況和立即終止妊娠。常選用剖宮產(chǎn);嚴重病例恢復(fù)期較長，常有產(chǎn)后抑郁和胃潰瘍。肝功能恢服要數(shù)周，其間表現(xiàn)為膽汁淤積的生化學變化。如果六周不恢復(fù)要考慮其它疾病。（四）肝破裂或肝包膜下血腫除外傷等非產(chǎn)科原因外，約80%為妊高征的嚴重并發(fā)癥。在妊高征病人中，肝不是首先被累及的器官，但隨著病情發(fā)展，肝臟作為全身病變的一部分而發(fā)病。

1、臨床表現(xiàn)在子癇或先兆子癇的基礎(chǔ)上，病人有頭痛、嘔吐、右上腹痛。突然低血壓及內(nèi)出血表現(xiàn)。2、輔助檢查肝功能有不同程度的損害。B超或CT后者更有用，可在肝包膜下見月芽形的或透鏡狀的、邊界清楚的、低密度的液體積聚。腹腔超出游離液體時提示包膜有滲出或破裂。3、處理：?積極治療妊高征，適時終止妊娠。一旦終止妊娠，肝病亦隨之恢復(fù)。?肝破裂，母嬰死亡率高，除輸血，補充凝血因子外，立即剖腹搶救，有報告經(jīng)肝動脈導(dǎo)管栓塞治療獲搶救成功。（五）妊娠劇吐致肝病

發(fā)病率已很低，孕吐控制或終止妊娠后肝病即能迅速恢復(fù)。孕16周后診斷，應(yīng)十分小心，需排除腸道感染、肝炎、高鈣血癥、甲亢等

四、不是妊娠特有的肝病

（一）病毒性肝炎是妊娠期黃疸的第一位原因病原體：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HFV、HGV、CMV、EBV。妊娠各期均可發(fā)生，以妊娠晚期多見。孕婦肝炎的發(fā)生率是非孕婦的6倍，而暴發(fā)性肝炎是非孕婦的66倍，是我國孕產(chǎn)婦主要死亡原因之一。妊娠期肝炎影響母兒預(yù)后的因素有肝炎病毒的類型、營養(yǎng)狀況、醫(yī)療條件。1、乙肝我國50％～70％的人群受過HBV感染10％為表面抗原攜帶者（1）HBV感染后引起人體的病變與免疫有關(guān)。免疫反應(yīng)強烈，未感染的肝C也遭受損害，引起急性重癥肝炎。免疫功能低下，則演變成慢性遷延性肝炎或肝炎病毒攜帶者。在免疫功能正常者，90%以上表現(xiàn)為自限性疾病，能自愈。（2）病毒標記物的意義：HBsAg（＋）表明感染存在，感染后6W出現(xiàn)。持續(xù)陽性6月以上為攜帶狀態(tài)。病毒DNA整合到肝C中，能不斷產(chǎn)生

HBsAg，即使病毒停止復(fù)制或從體內(nèi)清除，血HBsAg仍可長期（+）,從理論上講這種血無傳染性。當血中僅有HBV突變株時、則表現(xiàn)為HBsAg（一），但HBV-DNA（+）。HBsAb是保護性抗體，陽性表示有免疫力。從HBsAg（+）→HBsAb（+）需數(shù)周，中間有窗口期。

HbeAg陽性常表示肝細胞內(nèi)有HBV活動性復(fù)制，傳染性強。HbeAg（＋）轉(zhuǎn)為HBeAb（+）表示HBV復(fù)制減弱，傳染性減低。

HBcAg

表達于肝細胞內(nèi)，不能在血中測出。其存在表示HBV在體內(nèi)復(fù)制。HBcAb不是保護性抗體，反映感染了HBV，可終身存在。HbcAbIgM見于急性乙肝,HbcAbIgG主要見于乙肝恢復(fù)期和慢性乙肝。有傳染性的標志表面抗原陽性乙肝DNA陽性表面抗原前S1陽性（3）母嬰傳播母嬰傳播的危險度取決于母親血中病毒含量和有無導(dǎo)致胎盤裂隙形成的因素有關(guān)。乙肝三個抗體（＋），部分孕婦仍有傳染性。母嬰傳播主要發(fā)生在分娩期。分娩方式：大三陽不是剖宮產(chǎn)指證。關(guān)于哺乳：有可能，但不是主要途徑。（4）母嬰傳播的預(yù)防暴露前預(yù)防：婚檢時如果男方有傳染性，女方乙肝標記物全陰，打疫苗0，1，6，待HBsAb陽轉(zhuǎn)后結(jié)婚。暴露后預(yù)防：孕期注HBIG28、32、36W各200u，也可加疫苗。新生兒出生不久注射疫苗和HBIG并完成0,1,6計劃，能使垂直傳播降低70-90%。（5）乙肝病人的產(chǎn)科處理：輕癥孕早期急性肝炎護肝，可繼續(xù)妊娠；慢活肝，治療后建議人流。中晚期妊娠合并急性肝炎盡量避免終止妊娠，預(yù)防產(chǎn)后出血。重癥早孕期好轉(zhuǎn)后人流。中晚期妊娠積極處理后盡快剖宮產(chǎn)終止妊娠。預(yù)防產(chǎn)后出血并做好搶救準備。2、肝硬化妊娠合并肝硬化少見。能妊娠者一般病情不重。30～40%孕期會發(fā)生肝功能異常，其中60%的人產(chǎn)后會恢復(fù)到孕前狀態(tài)。孕婦發(fā)病率、死亡率高.主要死于胃腸道出血、產(chǎn)后出血、肝衰竭。胎兒異常并不增加，但IUGR和胎兒窘迫發(fā)生率高。如果母親肝硬化，膽紅素通過胎盤可引起胎兒核黃膽。肝硬化的產(chǎn)科處理不宜妊娠：肝功