第一節(jié)臀大肌損傷和臀肌攣縮癥北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院針刀中心簡介臀大肌損傷出現(xiàn)腰腿痛癥狀，嚴(yán)重影響患者的工作與生活，但對此癥臨床上常認(rèn)識(shí)不足，易誤診為“腰椎間盤突出癥”，以致延誤治療，加重病情。臀肌攣縮癥多種原因引起的臀肌及其筋膜變性、攣縮，造成髖關(guān)節(jié)功能受限，表現(xiàn)的特有步態(tài)、體征的臨床癥候群。多用保守方法處理，而無效時(shí)則必須手術(shù)。相關(guān)解剖臀大肌為臀部淺層肌，位于髖關(guān)節(jié)的后方，幾乎呈方形。相關(guān)解剖臀大肌起于髂骨翼內(nèi)上方骨緣及骶骨背面止于髂脛束和股骨臀肌粗隆可伸髖關(guān)節(jié)，旋外；大腿固定時(shí)，使骨盆向后傾斜，維持直立相關(guān)解剖臀大肌的投影如下：自尾骨尖，經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)至股骨干中上1/3交界處劃一直線，此線即為臀大肌下緣線。自髂后上棘再劃一條與上述直線的平行線，代表臀大肌的上緣線。此兩線間圍成的似方形又似菱形的區(qū)域即為臀大肌的表面投影。相關(guān)解剖臀大肌血供豐富臀上動(dòng)脈出梨狀肌上孔，分布于該肌的上半部；臀下動(dòng)脈出梨狀肌下孔，分布于該肌的下半部。兩動(dòng)脈分支相互吻合。臀大肌深面的內(nèi)下相限，有坐骨神經(jīng)干走行病因病理臀大肌損傷外力撞擊臀大肌頻繁使用爆發(fā)力后蹬，使臀大肌驟然、強(qiáng)力收縮，致使臀大肌兩端附著點(diǎn)拉傷。頻繁運(yùn)動(dòng)或長期負(fù)重勞動(dòng)，臀大肌、臀中肌、闊筋膜張肌交匯處因相互摩擦，使臀大肌勞傷。日常勞作(尤其是坐位時(shí))，髖呈屈曲及內(nèi)旋位居多，該肌受到牽拉，持續(xù)的牽拉可造成該肌的損傷病因病理受累的肌纖維出現(xiàn)炎癥、滲出，在其間的感覺神經(jīng)受到炎癥刺激及水腫壓迫而引起疼痛。疼痛帶來的反射性肌肉痙攣可使局部缺血，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物堆積，加劇疼痛。由于緊張肌肉的持續(xù)牽拉可導(dǎo)致肌肉兩端附著處的軟組織進(jìn)一步勞損損傷部位出血滲出，日久機(jī)化、粘連、結(jié)疤而影響局部血液循環(huán)、擠壓周圍神經(jīng)而發(fā)病，腰及下肢的牽涉痛病因病理坐骨神經(jīng)一般自梨狀肌下孔穿至臀部，被臀大肌覆蓋，故該肌的無菌性炎癥，可刺激坐骨神經(jīng)，引起坐骨神經(jīng)痛癥狀，易被誤診為腰椎間盤突出癥。1935年Ober曾指出:坐骨神經(jīng)痛可由髂脛束及臀大肌附屬的筋膜有力的拉緊而引起。宣蟄人更是用軟組織手術(shù)松解，治愈了該類“典型腰椎間盤突出癥”病因病理臀肌攣縮有三大原因先天或遺傳性疾病所致的發(fā)育不良。外傷所致的臀肌血腫、水腫等病變，進(jìn)而形成瘢痕化而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能障礙。肌肉注射繼發(fā)粘連并形成瘢痕，或者某醫(yī)源性疾病所致含苯甲醇溶液的藥物注射刺激等，導(dǎo)致無菌性肌纖維壞死，發(fā)展為肌肉纖維化及瘢痕攣縮有關(guān)病因病理病理變化肌組織發(fā)生纖維瘢痕化，肌組織完全被纖維組織所代替。病變可累及肌全層。攣縮組織與肌組織之間無明顯界限，呈參差不齊的狀態(tài)。纖維攣縮帶的走行方向與肌纖維的走行方向完全一致。實(shí)驗(yàn)證明，注射藥液是按肌纖維方向擴(kuò)散的，而不是向注射點(diǎn)周圍呈環(huán)形擴(kuò)散的。因此，臀大肌纖維攣縮也總表現(xiàn)為與肌纖維方向一致的束帶狀，而不是團(tuán)塊狀。臨床表現(xiàn)與診斷臀大肌損傷病史外傷史、勞損史疼痛呈緊縮樣鈍痛或脹痛，很少有撕裂樣劇痛。久坐后難以起立，患側(cè)臀大肌酸痛無力多數(shù)病人伴有疼痛向同側(cè)下肢放射的癥狀，有時(shí)可出現(xiàn)小腿外側(cè)麻木大腿向后伸或外展時(shí)疼痛加重，屈髖屈膝并內(nèi)旋患側(cè)大腿，疼痛加劇觸診臀大肌起止點(diǎn)處明顯壓痛臀部后上緣部位有壓痛，有時(shí)可摸到痛性條索，有時(shí)還可沿大腿后方向小腿肚或足部放射功能障礙跑跳時(shí)無力，上樓、爬坡困難病情嚴(yán)重者翻身困難，只能取健側(cè)臥位臨床表現(xiàn)與診斷臀肌攣縮最初感到蹲、跑、跳困難，走路呈跛行。患兒髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋受限雙下肢不能完全并攏，輕度外旋坐位時(shí)不能翹“二郎腿”仰臥位時(shí)，雙膝關(guān)節(jié)分開站立時(shí)兩下肢輕度外旋，雙足不能完全并攏，呈外八字，行走蹣跚，尤其快步或跑步時(shí)，呈跳躍狀，酷似舞臺(tái)上怪模怪樣的“卓別林步態(tài)”。下蹲時(shí)雙髖呈外展、外旋，雙膝不能并攏，呈蛙式位。多數(shù)患兒臀部不像正常臀部那樣豐滿，注射局部肌肉萎縮，皮膚凹陷，有的呈橘皮樣，可觸及索狀束帶。極度內(nèi)收內(nèi)旋位時(shí)作屈髖試驗(yàn)有彈跳，Ober試驗(yàn)陽性。臨床表現(xiàn)與診斷Ober征又稱髂脛束緊張實(shí)驗(yàn)患者側(cè)臥位，健側(cè)在下并屈膝屈髖，保持腰椎中立位，檢查者一手握住患肢踝部，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈至90°，另一手固定骨盆。正常時(shí)，膝關(guān)節(jié)下落觸及床面，如不能下落床面或觸及健肢，則提示髂脛束攣縮。臨床表現(xiàn)與診斷臀肌攣縮輕度患者多無癥狀,或只在活動(dòng)時(shí)患髖部有輕微疼痛、不適感行走時(shí)步態(tài)無明顯異常，快跑時(shí)可見患肢外旋、外展?fàn)钫玖r(shí)雙下肢基本能夠靠攏，下蹲受限。坐位時(shí)，蹺二郎腿受限。輕微髖部彈響，Ober征陽性。中重度患者行走時(shí)步態(tài)呈外八字畸形站立時(shí)雙下肢不能靠攏坐位不能蹺二郎腿髖部彈響，Ober征陽性。髖中立位屈曲明顯障礙。嚴(yán)重者步態(tài)呈搖擺狀，臀肌攣縮，骨盆傾斜，雙下肢不等長屈髖小于40°觸診可摸到一條粗而緊張的纖維帶在大粗隆上滑過，并發(fā)出“咯噠”彈響聲。X線檢查排除髖關(guān)節(jié)病變臨床表現(xiàn)與診斷特殊檢查“劃圈征”病情較輕的病人，在下蹲過程中，當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈曲近直角時(shí)，髖關(guān)節(jié)屈曲受限而不能完全蹲下。此時(shí)，病人雙膝向外閃動(dòng)，劃一弧形，然后再靠攏．蜮后完全蹲下?！巴芡日鳌辈∏檩^重病變廣泛的病人則表現(xiàn)為蛙腿征。病人在下蹲時(shí)要雙髖呈外展外旋位，雙膝分開，有如蛙屈曲的后肢狀。針刀治療1、體位俯臥位，腹下墊薄枕2、體表標(biāo)志髂后上棘沿髂嵴向后觸摸，突向后下方的骨性隆起即為髂后上棘。從皮膚上看，胖者為凹陷，瘦者為凸起。其皮下可以觸到骨性隆起。針刀治療坐骨結(jié)節(jié)為坐骨體下端轉(zhuǎn)為坐骨支處的粗壯突起，在髖關(guān)節(jié)呈屈曲位時(shí)，可在臀大肌下緣(即髖關(guān)節(jié)屈曲的尖端部位)觸到。針刀治療骶角為骶裂孔兩側(cè)的骨性凸起，可以清楚的摸到。股骨大轉(zhuǎn)子臀大肌雖然并不抵止在股骨大轉(zhuǎn)子上，但卻抵止在由大轉(zhuǎn)子起始的髂脛束上，其位置正在大轉(zhuǎn)子的外側(cè)。股骨臀肌粗隆位于股骨干上1/3段外側(cè)部為臀大肌抵止部。針刀治療坐骨神經(jīng)臀部投影在臀肌上位的投影點(diǎn)位于髂后上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線中、上1/3交點(diǎn)處下位投影點(diǎn)位于坐骨結(jié)節(jié)與股骨大轉(zhuǎn)子連線的中點(diǎn)處。此兩點(diǎn)的連線便是坐骨神經(jīng)在臀肌內(nèi)下方的走行投影。針刀治療3、定點(diǎn)臀肌束狀帶點(diǎn)可能有壓痛或無壓痛臀肌起始部定點(diǎn)于髂后上棘與骶結(jié)節(jié)連線的稍內(nèi)處。髂骨翼的內(nèi)側(cè)邊緣部為腱起始部臀肌抵止部股骨上1/3背面及在大轉(zhuǎn)子之下的髂脛束的內(nèi)側(cè)緣上坐骨結(jié)節(jié)點(diǎn)為臀大肌坐骨結(jié)節(jié)滑囊處，定點(diǎn)于壓痛處1點(diǎn)，目的為滑液囊內(nèi)引流。針刀治療4、針刀操作臀肌束狀帶點(diǎn)刀口線與臀大肌纖維走行一致，刀體與皮面垂直快速刺入皮膚，皮下組織。達(dá)到臀肌瘢痕硬結(jié)處。先順肌纖維方向切開2-4刀，然后調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90度，對瘢痕組織行切開剝離。其深度以切開瘢痕為度，再做縱、橫疏通、剝離，但幅度不可過大，刀下有松動(dòng)感即止。臀肌起始部松解點(diǎn)刀口線與軀干縱軸平行，刀體與皮面垂直快速刺入皮膚與皮下組織，直達(dá)骨面。對臀肌起始的腱性部行切開剝離。針刀治療臀肌抵止部刀口線與肢體縱軸一致，刀體與皮面垂直快速刺入皮膚、皮下組織，直達(dá)