靜脈β受體阻滯劑在圍術期的應用目錄010203040506靜脈β受體阻滯劑概述

.防治氣管插管、拔管引起的心血管反應優(yōu)化麻醉治療方案降低圍術期心肌缺血風險防治圍術期心律失常圍術期高血壓的應用目錄全球指南推薦β受體阻滯劑用于心血管疾病的治療“β腎上腺素能受體阻滯劑”簡稱“β受體阻滯劑”β受體阻滯劑是多種心血管疾病的治療基石β受體阻滯劑在心血管事件鏈的每個

階段都能發(fā)揮有效的治療作用危險因素動脈粥樣硬化和LVH心梗心肌重塑左室擴張CHF心臟疾病終末期死亡MAPHYUKPDSISIS1BHATect.CAPRICONMERIT-HFCIBISCOPERNICUS受體阻滯劑在高血壓、冠心病、心力衰竭(HF）、心律失常等領域中已成為最廣泛應用的心血管病藥物之一圍術期應用β受體阻滯劑的合理性及必要性β受體阻滯劑降低竇房結的自律性和房室結的傳導性,對房室結的不應期和房室結的逆行傳導無明顯改變,對心肌、希氏束和房室傳導無直接影響,極少引起嚴重房室結的傳導阻滯β受體阻滯劑抑制血中兒茶酚胺濃度升高所致的心血管興奮,降低循環(huán)阻力,降低室壁張力及心肌耗氧,改善心室的充盈性和順應性,增強心室舒張功能,使舒張期心肌灌注時間延長

受體阻滯劑的藥理分類英文藥名中文藥名親脂程度作用受體IV平均口服劑量非選擇性Propranolol普萘洛爾high

1,2+40-180mg,bidTimolol噻嗎洛爾high

1,250-40mg,bidSotalol索他洛爾low

1,2+β1選擇性Atenolol阿替洛爾low

1+25-100mg,qdBisoprolol比索洛爾moderate

12.5-10mg,qdMetoprolol美托洛爾high

1+50-100mg,qd-bidEsmolol艾司洛爾low

1+α1、β選擇性Carvedilol卡維地洛moderateα1

1

23.125-50mg,bidLabetalol柳胺芐心啶lowα1

1

2200-800mg,bid常見靜脈

受體阻滯劑藥物受體選擇性代謝β1/2起效時間作用持續(xù)時間阿替洛爾注射液

1腎臟5-8h5min血藥濃度即達到峰值——鹽酸拉貝洛爾注射液

、

1肝臟3.4-4.5h注后5min內出現最大作用約維持6h酒石酸美托洛爾注射液

1肝臟3.2h5min4～6h鹽酸艾司洛爾注射液

1紅細胞9min5min10～20min馬來酸噻嗎洛爾注射液β1、β2肝臟2-5h——2-3h目錄010203040506靜脈β阻滯劑概述.防治氣管插管、拔管引起的心血管反應優(yōu)化麻醉治療方案降低圍術期心肌缺血風險防治圍術期心律失常圍術期高血壓的應用目錄圍術期血壓升高、心動過速危害嚴重喉鏡窺視氣管拔管、插管手術刺激心率β受體阻滯劑全面阻斷高血壓危象心肌梗塞心律失常血壓激活腎上腺素能和血管緊張素系統(tǒng)肺水腫圍手術期心動過速及血壓升高的危害心絞痛氣管插管拔管引起心血管應激反應氣管插管拔管期間全麻患者血流動力學數據插管：與誘導前比較*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001拔管：與先期誘導前比較+

P<0.05，++P<0.01，+++P<0.001與插管1min后比較?P<0.05，??P<0.01，???P<0.001BritishJournalofAnaesthesia1994;73:537-539艾司洛爾可有效預防

氣管插管引起的心血管反應預防氣管插管心血管反應臨床觀察（n=548插管前兩分鐘給藥）HR（bpm）SBP（mmHg）CanJAnaesth.1991Oct;38(7):849-58共入選30例患者，隨機分配至安慰劑組合艾司洛爾1.0/1.5/kg各10例AnesthAnalg1990；71；675–678.艾司洛爾可有效預防

氣管拔管引起的心血管反應患者數量艾司洛爾控制圍術期心血管應激反應，效果優(yōu)于芬太尼和利多卡因ASA

I或II級擇期非心臟手術患者80例，隨機分為4個組，每組均20例患者ActaAnaesthesiolSinica1996Jun;34(2):61-7四個組患者心血管反應發(fā)生情況對比(SBP>180mmHg)(心率

>100/分鐘)生理鹽水2mg/kg3ug/kg2mg/kg艾司洛爾有效抑制

老年患者非心臟手術圍麻醉期應激反應患者血糖、血香草扁桃酸(BVMA)及血皮質醇水平65歲以上擇期全麻氣管插管下行非心臟手術的患者40例，隨機分為艾司洛爾組（n=20）與對照組（n=20）中國現代手術學雜志2008年12月第12卷第6期小結β受體阻滯劑艾司洛爾可圍術期抑制氣管插管、拔管等刺激引起的兒茶酚胺濃度升高所致的心血管興奮,減少機體應激反應目錄010203040506靜脈β阻滯劑概述.防治氣管插管、拔管引起的心血管反應優(yōu)化麻醉治療方案降低圍術期心肌缺血風險防治圍術期心律失常圍術期高血壓的應用目錄艾司洛爾合理降低麻醉期間患者心率對照組麻醉期間艾司洛爾與對照組（生理鹽水）對患者心率的影響入選有缺血性心臟病(心絞痛或心肌梗死)史,術前心電圖有心肌缺血改變,擬行腹部手術的患者30例,心功能I～III級上海第二醫(yī)科大學學報，2005（6):600-602心率（次/分）艾司洛爾不增加麻醉期間患者氧耗艾司洛爾不增加麻醉期間患者CO排量上海第二醫(yī)科大學學報，2005（6):600-602ml/min艾司洛爾不增加麻醉期間患者氧耗ml/min開始用藥時(T0)、用藥后10(T1)、30(T2)、60(T3)、90(T4)min艾司洛爾合理降低RPP，減少心肌氧耗 T1 T2 T3 T4 T5 T6 艾司洛爾組 10151 10328 6178 5626 11530 8056 對照組 10571 16477 9480 6571 12298 8484 T5回病房后T0全麻誘導前T1插管后即刻T2切皮時T3手術30minT4拔管后即刻臨床麻醉學雜志，2008（2）：129-131；中國心血管雜志2012,2(17):11-14RPP患者進入手術室后及麻醉、手術操作時RPP變化選取年齡75歲以上，符合ASA分級Ⅱ～Ⅳ級，擬于全身麻醉下行全髖關節(jié)置換術、股骨頭置換術或股骨頸骨折切開／閉合復位內固定手術的心肌缺血患者30例，完全隨機法分為觀察組和對照組各15例。RPP術中預防性應用艾司洛爾

促進患者心電圖中抬高的ST段回落P<0.05P>0.05艾司洛爾組對照組高齡心肌缺血兩組患者麻醉中ST段變化分析（mv）中國心血管雜志2012年第17卷第1期11-14ST段變化（mv）術中持續(xù)使用艾司洛爾

顯著減少患者心肌缺血持續(xù)時間P＜0.05患者心肌缺血持續(xù)時間（s）臨床麻醉學雜志，2008（2）：129-131患者心肌缺血持續(xù)時間（s）薈萃分析：艾司洛爾減少心臟手術圍術期心肌缺血發(fā)生率一項納入20個RCT研究含778例心臟手術患者的薈萃分析JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia,Vol23,No5(October),2009:pp625-632艾司洛爾減少心臟手術圍術期缺血發(fā)生率（12.2%VS25.7%，P=0.007）薈萃分析：艾司洛爾減少非心臟手術患者圍術期心肌缺血一項納入32個RCT研究，含1765例圍術期非心臟手術患者的薈萃分析JCardiothoracVascAnesth.

2010Apr;24(2):219-29.ACCF/AHA冠脈旁路移植術指南：β阻滯劑降低心肌缺血發(fā)生率β受體阻滯劑能有效降低圍術期心肌缺血發(fā)生率術后早期臨床穩(wěn)定不能口服的患者給予靜脈β受體阻滯劑是合理的（ⅡaB）（ⅡaB）非心臟手術患者圍術期β受體阻滯劑應用中國專家建議1.非心臟手術的患者圍術期內β受體阻滯劑治療不屬常規(guī)，應按個體化原則在仔細權衡獲益一風險后做出臨床決定2．因心絞痛、冠心病、心力衰竭、有癥狀心律失?；蚋哐獕旱让鞔_適應證而正在使用β受體阻滯劑的患者，圍術期應繼續(xù)使用β受體阻滯劑3．冠心病患者或有明確心肌缺血證據的高?；颊?，如尚未使用β受體阻滯劑，在擇期血管手術前可考慮根據心率和血壓使用β受體阻滯劑，注意劑量調整4．擇期手術患者如考慮β受體阻滯劑治療，應在術前至少2d（爭取1周）起始，從較小劑量開始，按心率和血壓逐步上調劑量[圍術期的目標心率為60~80次/min，同時收縮壓＞100mmHg]，術后繼續(xù)應用。5．不推薦手術前短時間內不經劑量調整而直接大劑量β受體阻滯劑治療小結圍術期合理應用β受體阻滯劑尤其是術后繼續(xù)應用，抑制血中兒茶酚胺濃度升高所致的心血管興奮，改善心肌的氧供/氧耗關系，降低術后心肌缺血的發(fā)生風險多個指南/專家共識推薦圍術期應用靜脈β受體阻滯劑以預防心肌缺血目錄010203040506靜脈β阻滯劑概述.防治氣管插管、拔管引起的心血管反應優(yōu)化麻醉治療方案降低圍術期心肌缺血風險防治圍術期心律失常圍術期高血壓的應用目錄圍術期心律失常具有急性、重、快等特點，可引起血流動力學急劇惡化，甚至危及生命術后房顫（POAF）發(fā)作可增加卒中事件、醫(yī)療費用、住院天數和死亡率術后心律失常特點及危害艾司洛爾有效降低圍手術期竇速

患者心率P<0.0590例外科術后出現竇速，使用艾司洛爾后有效率100%，病人自感心悸、憋氣等癥狀減輕QiluPharmaceuticalAffairs2004Vol.23，No.7:50-51患者心率（次/分）中國循環(huán)雜志，2003，18（6）：453-455艾司洛爾治療先天性心臟病術后早期竇性心動過速療效確切術后患兒心率和提問變化趨勢先心病術后患兒使用艾司洛爾后心率很快下降并且得到有效的控制，在較短的時間內接近正常組患兒病情穩(wěn)定時的心率中國循環(huán)雜志，2003，18（6）：453-455房顫在CABG后早期的發(fā)生率為15%~40%心臟瓣膜手術后為37%~50%

在心臟瓣膜置換術+CABG后高達60%在心臟移植術后為11%~24%術后房顫發(fā)病率高2017成人心血管外科術后心律失常治療專家共識王吉中國醫(yī)藥導刊2002年06期艾司洛爾迅速降低CABG術后及外科術后

快速心室率房顫CABG術及外科(普外、骨外、胸外)術后的房撲/房顫，血液動力學相對穩(wěn)定，心室率>100次/分，持續(xù)5分鐘以上，3天以內患者，應用艾司洛爾后的作用薈萃分析：β受體阻滯劑能預防術后房顫/室上性心動過速的發(fā)生β受體阻滯劑在28項（4074例）臨床試驗中有顯著的房顫預防效果0.35P<0.00001CochraneDatabaseSystRev,2004,(4):CD003611.指南/專家共識推薦：β受體阻滯劑用于

術后房顫的治療2016ESC房顫管理指南推薦使用受β體阻滯劑用于術后房顫，除非存在禁忌癥（Ⅰ級A類）2016ESC房顫管理指南AATS胸外科手術圍術期房顫管理指南推薦靜脈內給予β受體阻滯劑（如艾司洛爾或美托洛爾）治療術后房顫患者快速心室反應（Ⅰ級B類）2009β受體阻滯劑專家共識術后房顫可靜脈使用艾司洛爾或美托洛爾快速控制心室率2017成人心血管外科術后心律失常治療專家共識對于不合并心力衰竭，發(fā)生POAF并出現快速心室率的患者，建議采用靜脈給予β受體阻滯劑（如艾司洛爾或美托洛爾）2017靜脈β腎上腺素能受體阻滯劑臨床規(guī)范化應用中國專家建議β體阻滯劑治療圍術期房顫患者，伴快速心室率β受體阻滯劑在術后室性心律失常的應用室性心律失常較少，約0.41%~1.40%CABG后血運重建不充分的患者可合并頻發(fā)室性期前收縮和短陣室速。給予合適的灌注壓力、抗血小板治療及β受體阻滯劑是降低惡性室性心律失常的有效措施（Ⅰ類推薦，B級證據水平）2017成人心血管外科術后心律失常治療專家共識糾正誘因電復律β受體阻滯劑24h內自發(fā)的室速/室顫≧3次，并需要緊急治療的臨床癥候群每一次有血流動力學障礙的室顫/室速發(fā)作進行電復律可提高患者短期預后；減少電風暴的復發(fā)；如血運重建、補鉀、維持酸堿平衡等，并加強病因治療聯合其他藥物β-受體阻滯劑同胺碘酮或利多卡因聯用可提高電風暴患者心律穩(wěn)定性EHRA/HRS/APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmias2014室速/室顫風暴及治療多形VT/VF電風暴的管理可選擇β受體阻滯劑和抗心律失常藥（胺腆酮、利多卡因）（IiaC）

β受體阻滯劑與胺碘酮聯用可提高電風暴患者心律穩(wěn)定性。對于已經口服β受體阻滯劑的室速/室顫電風暴患者可同時靜脈應用β受體阻滯劑減少電風暴的發(fā)生（Ⅰ類推薦，B級證據水平）2014EHRA/HRS/APHRS專家共識2017成人心血管外科術后心律失常治療專家共識2017靜脈β腎上腺素能受體阻滯劑臨床規(guī)范化應用中國專家建議專家推薦：β受體阻滯劑可終止并預防室速/室顫風暴發(fā)作已經口服β阻滯劑的室速/室顫風暴患者，同時靜脈應用β阻滯劑可進一步減少電風暴發(fā)作。β阻滯劑與胺碘酮聯用具有協同作用小結圍術期合理應用β阻滯劑尤其是術后繼續(xù)應用，抑制血中幾茶酚胺濃度升高所致的心血管興奮，降低心率，預防和治療術后心律失常國內外指南/共識一致推薦圍術期應用靜脈β阻滯劑，預防和治療心律失常目錄010203040506靜脈β阻滯劑概述.防治氣管插管、拔管引起的心血管反應優(yōu)化麻醉治療方案降低圍術期心肌缺血風險防治圍術期心律失常圍術期高血壓的應用目錄圍手術期高血壓在圍手術期血壓超過基線20%，或在短時間內血壓超過180/110mmHg時稱為圍手術期高血壓，是高血壓急癥之一，其發(fā)生率為4%～35%良好的圍術期高血壓管理可減少并發(fā)癥、降低死亡率及總住院費用靜脈β受體阻滯劑是圍手術期高血壓常用降壓藥之一，起效迅速且有減少并發(fā)癥、降低猝死的益處圍術期高血壓管理專家共識；靜脈β腎上腺素能受體阻滯劑臨床規(guī)范化應用中國專家建議GrowthJump200820072006200520042003

逐步降低血壓到正常水平舒張壓降至110mmHg，或降低10%～15%（不宜超過25%）

將血壓降至較安全水平，一般為160/100mmHg高血壓急癥降壓三部曲30至60分2至6小時24至48小時初始降壓便需靜脈用藥，待血壓趨于平穩(wěn)，開始口服降壓藥物，靜脈用藥逐漸減量至停用圍術期高血壓管理專家共識；靜脈β腎上腺素能受體阻滯劑臨床規(guī)范化應用中國專家建議中國高血壓防治指南推薦急癥靜脈/肌注藥物專家共識推薦：高血壓急癥應用

靜脈或肌注藥物圍術期高血壓管理專家共識專家建議：靜脈β受體阻滯劑是圍手術期高血壓常用降壓藥靜脈β受體阻滯劑是圍手術期高血壓常用降壓藥之一，有減少并發(fā)癥、降低猝死的益處圍手術期高血壓如伴心動過速、心肌缺血時，靜脈β受體阻滯劑如艾司洛爾，拉貝洛爾為首選特殊情況——主動脈夾層圍術期

高血壓管理術前積極控制血壓及降低心室收縮力，防止夾層假腔擴張、撕裂的前提下，盡可能保證組織器官灌注首選β受體阻滯劑如艾司洛爾，或聯合其他降壓藥物靜脈β腎上腺素能受體阻滯劑臨床規(guī)范化應用中國專家建議特殊情況——嗜鉻細胞瘤

圍術期的應用嗜鉻細胞瘤是一種分泌大量兒茶酚胺的腫瘤，高血壓、心律失常及代謝異常是主要的臨床癥狀術中精神緊張、創(chuàng)傷刺激、腫瘤部位擠壓等可誘發(fā)兒茶酚胺釋放，出現高血壓危象術中一旦血壓超過基礎血壓1/3或達到200ｍｍＨg、同時心率＞100次／分，除分析、排除誘發(fā)因素外，應立即采取降壓降心率措施，同時提示外科醫(yī)師暫停手術操作,減少對瘤體的擠壓，可靜脈注射艾司洛爾一旦瘤體切除，體內腎上腺素水平將急劇下降，應及時停用β阻滯劑及其他降血壓、降心率藥物，備好升壓藥、擴容及提升心率藥物，避免血流動力學不穩(wěn)定圍手術期高血壓患者管理專家共識；靜脈β腎上腺素能受體阻滯劑臨床規(guī)范化應用中國專家建議特殊情況——在甲狀腺功能亢進

中的應用β受體阻滯劑可迅速緩解甲狀腺功能亢進患者的心動過速、眼瞼痙攣、震顫、焦慮等癥狀術前應用預防甲狀腺危象的發(fā)生術中心率超過100次/分,可靜脈注射艾司洛爾,必要時持續(xù)靜脈輸入一旦出現甲狀腺危象,心率無法有效控制時，不拘泥于劑量大小，且可與其他降心率藥物如鈣離子通道阻滯劑等合用β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識靜脈β腎上腺素能受體阻滯劑臨床規(guī)范化應用中國專家建議小結圍術期出現血壓急劇升高，嚴重危及患者生命，需做緊急處理，應采逐步控制性降壓，治療應選用起效迅速，且