私人醫(yī)生診斷服務(wù)免責(zé)聲明合同編號(hào)：__________甲方（服務(wù)提供方）：名稱：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________乙方（服務(wù)接受方）：名稱：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________一、合同主體1.甲方（服務(wù)提供方）信息甲方作為專業(yè)的私人醫(yī)生診斷服務(wù)提供者，具備相關(guān)的資質(zhì)和能力，為乙方提供優(yōu)質(zhì)的診斷服務(wù)。甲方承諾將嚴(yán)格遵守相關(guān)的法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，保證服務(wù)的質(zhì)量和安全性。2.乙方（服務(wù)接受方）信息乙方自愿選擇甲方作為其私人醫(yī)生診斷服務(wù)的提供者，并同意遵守本合同的各項(xiàng)條款。乙方應(yīng)如實(shí)提供個(gè)人信息和健康狀況，以便甲方能夠準(zhǔn)確地進(jìn)行診斷和提供相應(yīng)的建議。二、服務(wù)內(nèi)容與范圍1.診斷服務(wù)項(xiàng)目甲方將為乙方提供全面的身體檢查和疾病診斷服務(wù)，包括但不限于體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等。具體的診斷項(xiàng)目將根據(jù)乙方的需求和實(shí)際情況進(jìn)行確定。2.服務(wù)時(shí)間與地點(diǎn)服務(wù)時(shí)間：甲方將根據(jù)乙方的預(yù)約安排，在雙方約定的時(shí)間內(nèi)為乙方提供診斷服務(wù)。服務(wù)時(shí)間可根據(jù)乙方的需求進(jìn)行調(diào)整，但需提前通知甲方并獲得甲方的同意。服務(wù)地點(diǎn)：甲方的診所或雙方協(xié)商確定的其他地點(diǎn)。三、服務(wù)費(fèi)用1.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目的不同而有所差異，具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將在本合同附件中詳細(xì)列出。甲方有權(quán)根據(jù)市場(chǎng)情況和成本變化對(duì)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，但需提前通知乙方并獲得乙方的同意。2.支付方式乙方可以選擇以下支付方式：現(xiàn)金、支票、銀行轉(zhuǎn)賬、在線支付等。乙方應(yīng)在接受服務(wù)前支付相應(yīng)的費(fèi)用，如未能按時(shí)支付，甲方有權(quán)暫?；蚪K止服務(wù)。3.費(fèi)用調(diào)整條款如因服務(wù)項(xiàng)目的增加或變更導(dǎo)致費(fèi)用增加，甲方應(yīng)提前通知乙方，并經(jīng)乙方同意后進(jìn)行調(diào)整。如因甲方的原因?qū)е路?wù)費(fèi)用減少，甲方應(yīng)將多余的費(fèi)用退還乙方。四、雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利與義務(wù)甲方有權(quán)要求乙方如實(shí)提供個(gè)人信息和健康狀況，以便進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和治療。甲方有權(quán)根據(jù)乙方的健康狀況和診斷結(jié)果，制定相應(yīng)的治療方案和建議。甲方應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)的法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，保證服務(wù)的質(zhì)量和安全性。甲方應(yīng)保護(hù)乙方的隱私和個(gè)人信息，不得泄露給第三方。甲方應(yīng)按照雙方約定的時(shí)間和地點(diǎn)為乙方提供診斷服務(wù)，如因特殊情況需要變更時(shí)間或地點(diǎn)，應(yīng)提前通知乙方并獲得乙方的同意。2.乙方權(quán)利與義務(wù)乙方有權(quán)了解甲方的服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)流程。乙方有權(quán)要求甲方保護(hù)其隱私和個(gè)人信息，不得泄露給第三方。乙方應(yīng)如實(shí)提供個(gè)人信息和健康狀況，不得隱瞞或虛報(bào)。乙方應(yīng)按照甲方的要求進(jìn)行檢查和治療，如因乙方的原因?qū)е略\斷結(jié)果不準(zhǔn)確或治療效果不佳，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。乙方應(yīng)按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用，如未能按時(shí)支付，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。五、診斷服務(wù)流程1.預(yù)約與安排乙方可以通過(guò)電話、郵件或在線預(yù)約系統(tǒng)等方式向甲方預(yù)約診斷服務(wù)。甲方將根據(jù)乙方的預(yù)約時(shí)間和需求，安排相應(yīng)的醫(yī)生和設(shè)備，并在預(yù)約時(shí)間前通知乙方。如乙方需要變更或取消預(yù)約，應(yīng)提前通知甲方，否則可能會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的費(fèi)用。2.診斷過(guò)程乙方應(yīng)在約定的時(shí)間到達(dá)服務(wù)地點(diǎn)，并按照甲方的要求進(jìn)行各項(xiàng)檢查和診斷。甲方的醫(yī)生將根據(jù)乙方的健康狀況和檢查結(jié)果，進(jìn)行綜合分析和診斷，并制定相應(yīng)的治療方案和建議。在診斷過(guò)程中，乙方應(yīng)積極配合醫(yī)生的工作，如如實(shí)回答問(wèn)題、按照要求進(jìn)行檢查等。3.診斷結(jié)果告知甲方將在診斷完成后的[具體時(shí)間]內(nèi)，將診斷結(jié)果以書面形式告知乙方。乙方如對(duì)診斷結(jié)果有疑問(wèn)或異議，應(yīng)在收到診斷結(jié)果后的[具體時(shí)間]內(nèi)提出，甲方將進(jìn)行解釋和說(shuō)明。如乙方需要進(jìn)一步的治療或建議，甲方將根據(jù)診斷結(jié)果為乙方提供相應(yīng)的方案和建議。六、隱私保護(hù)1.個(gè)人信息保護(hù)甲方將嚴(yán)格遵守相關(guān)的法律法規(guī)，對(duì)乙方的個(gè)人信息進(jìn)行保護(hù)。甲方將采取合理的安全措施，防止乙方的個(gè)人信息被泄露、篡改或丟失。甲方僅在為乙方提供診斷服務(wù)的目的下使用乙方的個(gè)人信息，不得將其用于其他任何目的。如因不可抗力或其他不可預(yù)見(jiàn)的原因?qū)е乱曳降膫€(gè)人信息泄露，甲方將及時(shí)通知乙方，并采取相應(yīng)的措施減少損失。2.醫(yī)療信息保密甲方將對(duì)乙方的醫(yī)療信息進(jìn)行嚴(yán)格保密，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方透露。甲方的工作人員將嚴(yán)格遵守保密制度，不得在非工作場(chǎng)所談?wù)撘曳降尼t(yī)療信息。如乙方需要將其醫(yī)療信息提供給第三方，應(yīng)提前書面通知甲方，并獲得甲方的同意。七、免責(zé)條款1.一般免責(zé)事項(xiàng)因不可抗力或其他不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的原因?qū)е录追綗o(wú)法履行本合同的，甲方不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知乙方并提供相關(guān)證明。對(duì)于因乙方自身原因?qū)е碌脑\斷結(jié)果不準(zhǔn)確或治療效果不佳，甲方不承擔(dān)責(zé)任。甲方對(duì)乙方在接受診斷服務(wù)過(guò)程中因自身疾病或其他原因?qū)е碌纳眢w損害不承擔(dān)責(zé)任。2.特定情況下的免責(zé)如乙方未按照甲方的要求進(jìn)行檢查或治療，導(dǎo)致診斷結(jié)果不準(zhǔn)確或治療效果不佳，甲方不承擔(dān)責(zé)任。如乙方在接受診斷服務(wù)后，未按照甲方的建議進(jìn)行休息、飲食或其他注意事項(xiàng)，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。如因第三方的原因?qū)е录追綗o(wú)法為乙方提供診斷服務(wù)，甲方不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)協(xié)助乙方解決相關(guān)問(wèn)題。八、風(fēng)險(xiǎn)告知1.診斷服務(wù)的局限性診斷服務(wù)雖然可以幫助乙方了解自己的健康狀況，但并不能完全排除所有的疾病風(fēng)險(xiǎn)。有些疾病可能需要進(jìn)一步的檢查和診斷才能確定，甲方將根據(jù)乙方的情況進(jìn)行建議。診斷結(jié)果可能會(huì)受到多種因素的影響，如乙方的配合程度、檢查設(shè)備的準(zhǔn)確性等，因此診斷結(jié)果并不是絕對(duì)準(zhǔn)確的，乙方應(yīng)對(duì)此有充分的認(rèn)識(shí)。2.潛在風(fēng)險(xiǎn)提示在接受診斷服務(wù)過(guò)程中，可能會(huì)存在一些潛在的風(fēng)險(xiǎn)，如感染、出血、過(guò)敏等。甲方將采取合理的措施盡量減少這些風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，但不能完全排除其可能性。乙方在接受某些檢查或治療時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)一些不適或不良反應(yīng)，如疼痛、頭暈、惡心等。甲方將在檢查或治療前向乙方詳細(xì)說(shuō)明這些可能的情況，并根據(jù)乙方的情況進(jìn)行評(píng)估和處理。九、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任如甲方未按照本合同的約定為乙方提供診斷服務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，退還乙方已支付的服務(wù)費(fèi)用，并按照服務(wù)費(fèi)用的[具體比例]向乙方支付違約金。如甲方違反本合同的保密條款，泄露乙方的個(gè)人信息或醫(yī)療信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并按照服務(wù)費(fèi)用的[具體比例]向乙方支付違約金。2.乙方違約責(zé)任如乙方未按照本合同的約定支付服務(wù)費(fèi)用，應(yīng)按照未支付金額的[具體比例]向甲方支付違約金。如逾期支付超過(guò)[具體時(shí)間]，甲方有權(quán)解除本合同，并要求乙方支付已提供服務(wù)的費(fèi)用及違約金。如乙方違反本合同的保密條款，泄露甲方的商業(yè)秘密或其他機(jī)密信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并按照服務(wù)費(fèi)用的[具體比例]向甲方支付違約金。十、爭(zhēng)議解決1.協(xié)商解決本合同的履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。協(xié)商解決的過(guò)程中，雙方應(yīng)保持冷靜和理性，尊重對(duì)方的意見(jiàn)和利益，尋求共同的解決方案。2.仲裁或訴訟選擇如雙方協(xié)商不成，任何一方均可選擇向仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁或向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。選擇仲裁的，雙方應(yīng)遵守仲裁機(jī)構(gòu)的仲裁規(guī)則和程序；選擇訴訟的，雙方應(yīng)遵守人民法院的訴訟程序和判決。十一、合同變更與終止1.合同變更條件本合同的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽署相關(guān)的變更或補(bǔ)充協(xié)議。如因法律法規(guī)的變化或其他不可抗力因素導(dǎo)致本合同的部分條款無(wú)法履行，雙方應(yīng)協(xié)商修改相關(guān)條款，以保證本合同的繼續(xù)履行。2.合同終止情形本合同在雙方履行完畢各自的義務(wù)后自動(dòng)終止。如一方違反本合同的約定，另一方有權(quán)解除本合同，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。如因不可抗力或其他不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的原因?qū)е卤竞贤瑹o(wú)法繼續(xù)履行，雙方應(yīng)協(xié)商解決相關(guān)問(wèn)題，如協(xié)商不成，本合同自動(dòng)終止。十二、法律適用與管轄1.適用法律本合同的簽訂、履行、變更和終止均適用[具體法律法規(guī)]。如本合同的某些條款與法律法規(guī)相沖突，應(yīng)以法律法規(guī)的規(guī)定為準(zhǔn)，但不影響其他條款的效力。2.管轄法院本合同的履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方同意將爭(zhēng)議提交至[具體法院]進(jìn)行訴訟解決。該法院對(duì)本合同的爭(zhēng)議具有專屬管轄權(quán)，雙方應(yīng)遵守該法院的判決和裁定。十三、通知與送達(dá)1.通知方式本合同項(xiàng)下的任何通知或通訊應(yīng)以書面形式作出，并通過(guò)以下方式送達(dá)：郵寄、傳真、郵件或?qū)Ｈ怂瓦_(dá)。通知的送達(dá)日期以以下方式確定：如通過(guò)郵寄送達(dá)，以郵戳日期為準(zhǔn)；如通過(guò)傳真或郵件送達(dá)，以發(fā)送日期為準(zhǔn)；如通過(guò)專人送達(dá)，以收件人簽收日期為準(zhǔn)。2.送達(dá)地址確認(rèn)雙方確認(rèn)以下地址為各自的送達(dá)地址：甲方送達(dá)地址：__________收件人：__________聯(lián)系方式：__________傳真：__________郵件：__________乙方送達(dá)地址：__________收件人：__________聯(lián)系方式：__________傳真：__________郵件：__________如一方需要變更送達(dá)地址，應(yīng)提前書面通知對(duì)方，否則視為原送達(dá)地址有效。十四、其他條款1.合同完整性本合同構(gòu)成雙方之間關(guān)于私人醫(yī)生診斷服務(wù)的完整協(xié)議，取代之前的任何口頭或書面協(xié)議。本合同的附件是本合同的組成部分，與本合同具有同等法律效力。如附件與本合同的條款不一致，以本合同的條款為準(zhǔn)。2.語(yǔ)言版本本合同以[具體語(yǔ)言]版本為準(zhǔn)，如雙方需要翻譯為其他語(yǔ)言版本，應(yīng)以[具體語(yǔ)言]版本的含義為準(zhǔn)。3.