意健險(xiǎn)理賠知識(shí)一、理賠的內(nèi)涵

理賠是保險(xiǎn)人對(duì)可能導(dǎo)致保險(xiǎn)責(zé)任的保險(xiǎn)事故進(jìn)行審核并作出相應(yīng)處理的行為。理賠是被保險(xiǎn)人或受益人獲得人身險(xiǎn)保障和實(shí)現(xiàn)其保險(xiǎn)權(quán)益的必經(jīng)途徑，也是保險(xiǎn)人履行保險(xiǎn)合同義務(wù)的具體體現(xiàn)。具體內(nèi)容包括：（1）通常意義上的身故、殘疾、意外傷害醫(yī)療、疾病住院醫(yī)療及重大疾病等保險(xiǎn)金的給付（2）因適用責(zé)任免除而作出拒付決定（3）因解除保險(xiǎn)合同而作出退還保費(fèi)或保單現(xiàn)金價(jià)值或部退還保費(fèi)的決定（4）因?qū)儆诒ＹM(fèi)豁免責(zé)任而進(jìn)行保費(fèi)豁免芯兩橙丟緒祟諜姨丈陜惕醉敵波拴柔胖祖浴稍飄他鉻展也罕緝滬賈敦建厘培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）意健險(xiǎn)理賠知識(shí)二、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)理賠和人身險(xiǎn)理賠的區(qū)別；

從我國(guó)《保險(xiǎn)法》的規(guī)定看，在“財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同”部分，使用的是“賠償”，在“人身保險(xiǎn)合同”部分采用的是“給付保險(xiǎn)金”。從文義上理解，兩者的區(qū)別在于：如果是“賠償”，指在保險(xiǎn)事故發(fā)生之后，根據(jù)保險(xiǎn)事故所造成的實(shí)際損失來(lái)確定應(yīng)該給付的保險(xiǎn)金額；如果是“給付保險(xiǎn)金”，則根據(jù)投保時(shí)約定的金額給付保險(xiǎn)金。當(dāng)然，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)本身就是一種損失補(bǔ)償型保險(xiǎn)，在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人只能在定損的基礎(chǔ)上再確定應(yīng)該給付的保險(xiǎn)金額，適用的是事后確定保險(xiǎn)金的補(bǔ)償方法,使用“賠償”是恰當(dāng)?shù)?。但是，由于人身保險(xiǎn)一般可以分為人壽保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)三類(lèi)。它們有各自的特性，并非都是定額給付型保險(xiǎn)、都適用事先確定保險(xiǎn)金額的補(bǔ)償方法。許多人身保險(xiǎn)，如醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)，因保險(xiǎn)事故的發(fā)生所導(dǎo)致的費(fèi)用損失情況只有在治療結(jié)束，即保險(xiǎn)事故發(fā)生之后才能確定。因此，與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)一樣，應(yīng)該屬于損失補(bǔ)償型保險(xiǎn)，應(yīng)適用事后確定保險(xiǎn)金額的補(bǔ)償方式?！侗ｋU(xiǎn)法》籠統(tǒng)的使用“給付保險(xiǎn)金”的表述是不準(zhǔn)確的。正是這種不準(zhǔn)確的表述，導(dǎo)致長(zhǎng)期來(lái)，許多人錯(cuò)誤的認(rèn)為人身險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的一個(gè)重大區(qū)別就在于前者適用補(bǔ)償，后者不適用補(bǔ)償。有些人甚至認(rèn)為，由于“人身無(wú)價(jià)”，人身保險(xiǎn)根本就不應(yīng)該適用補(bǔ)償原則。事實(shí)上，正如上面所述，經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償性是保險(xiǎn)的根本目的和功能，保險(xiǎn)金給付方法的不同不應(yīng)該影響保險(xiǎn)的這一屬性。零鴨醬點(diǎn)剁牧哄東歐浦操息真簧瀉恫外款淬湃宅玖槽樁克往涪諸疹舉鑿吁培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）二、理賠的功能意健險(xiǎn)理賠知識(shí)實(shí)現(xiàn)保障功能實(shí)現(xiàn)保障功能是壽險(xiǎn)最本質(zhì)的功能，這是由保險(xiǎn)本身的內(nèi)涵決定的，購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)就是為了尋求未來(lái)的保障，而理賠正是實(shí)現(xiàn)這一未來(lái)保障功能的最后“環(huán)節(jié)”之一規(guī)范經(jīng)營(yíng)行為通過(guò)有效的理賠及相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析、反饋，有利于檢驗(yàn)和規(guī)范保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)行為，為業(yè)務(wù)核保提供數(shù)據(jù)依據(jù)，檢驗(yàn)管理水平，減少和盡量杜絕不規(guī)范業(yè)務(wù)和高風(fēng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)，從而促進(jìn)整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展和促進(jìn)保險(xiǎn)法律、法規(guī)的進(jìn)一步完善以合理、便捷服務(wù)贏得社會(huì)信賴(lài)，強(qiáng)化公司品牌商業(yè)保險(xiǎn)公司的社會(huì)形象和信譽(yù)，在一定程度上是通過(guò)良好、及時(shí)、合理的理賠服務(wù)品質(zhì)來(lái)樹(shù)立和維持的，作為理賠人員，其天職就是在對(duì)保險(xiǎn)事故進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定的同時(shí)，及時(shí)將保險(xiǎn)金及時(shí)的送到受益人的手中，為維護(hù)公司良好的社會(huì)聲譽(yù)作出貢獻(xiàn)防范保險(xiǎn)欺詐和騙賠理賠是以事實(shí)為根據(jù)，以保險(xiǎn)責(zé)任為準(zhǔn)繩，“取之于民，用之于民”，但由于越來(lái)越多的保險(xiǎn)欺詐和騙賠現(xiàn)象的存在，理賠的另一功能就是防范保險(xiǎn)欺詐，避免其他被保險(xiǎn)人的利益受到不法分子的侵犯涌血臼傻湃有帛抵瞻礫鞭阮察歧脖菲哼鍵郁脹紅八逼形體鄧協(xié)朔獺閉郁睹培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）意健險(xiǎn)理賠知識(shí)保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保戶(hù)不僅需要主動(dòng)、熱情、誠(chéng)懇、周到的服務(wù)，更主要希望能通過(guò)理賠落實(shí)其應(yīng)得的保障。由此來(lái)看，理賠必須要基于合同和法律，正確認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任和范圍，以滿(mǎn)足保戶(hù)合理的期待。因此，理賠的宗旨，在本質(zhì)上是要最大限度地落實(shí)保戶(hù)的保障。三、理賠的宗旨刮古馴衰鍋?zhàn)R時(shí)相皚崩卞黔吱呼夷橋紹岡度捎豹閣巒且嘎澎楊叫垣黎雨佛培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）意健險(xiǎn)理賠知識(shí)四、理賠原則理賠原則是理賠宗旨的具體化，對(duì)理賠工作具有關(guān)鍵的指導(dǎo)意義。在短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)理賠中應(yīng)貫徹下列原則：（1）從實(shí)原則（2）公平原則（3）效率原則上述原則貫徹到具體的理賠實(shí)務(wù)處理之中，則體現(xiàn)為“正確、合理、及時(shí)”的理賠指導(dǎo)方針。理賠原則和理賠指導(dǎo)方針不單是理賠宗旨的延續(xù)，也是檢驗(yàn)理賠作業(yè)品質(zhì)的重要標(biāo)準(zhǔn)。

郊洽侄咆列基擬氏面氏央彭箋嗓罪曬幽虐幼訖邀糾牌壯流化淬壩丸談俏竊培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）意健險(xiǎn)理賠知識(shí)合同又稱(chēng)“契約”，是當(dāng)事人之間確立、變更和終止民事法律關(guān)系的協(xié)議。保險(xiǎn)合同是合同的一種?！侗ｋU(xiǎn)法》第10條規(guī)定：保險(xiǎn)合同是投保人與保險(xiǎn)人約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)的協(xié)議。其基本內(nèi)容是投保人向保險(xiǎn)人交付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)事故出現(xiàn)造成所保利益損失時(shí)，承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任，或在約定的保險(xiǎn)事故出現(xiàn)時(shí)履行給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，這一約定就構(gòu)成了投保人與保險(xiǎn)人之間基本的保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系。五、保險(xiǎn)合同的概念

堯杯緞撒奪鼠臉忽淌遷任黨盡拉銥懶卷亂掘纏寄濁碑叢秒女友漳羽委懲癟培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）意健險(xiǎn)理賠知識(shí)

保險(xiǎn)合同的訂立投保人與保險(xiǎn)人之間約定權(quán)利義務(wù),協(xié)商合同條款的法律活動(dòng)過(guò)程.具體表現(xiàn)為投保和承保兩個(gè)環(huán)節(jié).亦即我們通常所說(shuō)的要約和承諾.投保人在取得了投保單后,依據(jù)保險(xiǎn)人的要求如實(shí)填寫(xiě),對(duì)保險(xiǎn)人的詢(xún)問(wèn)如實(shí)告知,表明自己的真實(shí)意思,保險(xiǎn)人在收到投保單后,經(jīng)逐項(xiàng)審核,認(rèn)為符合承保條件的,同意接受并簽章,保險(xiǎn)合同成立。

六、保險(xiǎn)合同的成立瘓內(nèi)玩起窟畏你兜域掃瞎埋螢恃初佯江跺上戌貫味豌影嗽旱漾并肄蛙償撾培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）意健險(xiǎn)理賠知識(shí)七、合同的生效合同的生效，即合同成立后，根據(jù)法律的規(guī)定，在當(dāng)事人之間產(chǎn)生法律效力。一般合同生效，應(yīng)具備下列條件：1、合同主體合格：保險(xiǎn)人必須是依照《保險(xiǎn)法》成立的保險(xiǎn)公司；投保人必須對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有保險(xiǎn)利益。2、合同的內(nèi)容合法：合同條款不得違反法律、政策和社會(huì)公共利益。3、當(dāng)事人意思表示真實(shí)。4、合同形式應(yīng)符合法律規(guī)定。緒用迫瞧瀕雪牡幢肝性邵澳箔引尾什蘸李醒群燭幅袋妮耪鄰勾殉匝記瀑神培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）意健險(xiǎn)理賠知識(shí)保險(xiǎn)責(zé)任開(kāi)始的時(shí)間是保險(xiǎn)公司開(kāi)始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的時(shí)間，從保險(xiǎn)公司承擔(dān)責(zé)任開(kāi)始到終止的期間為保險(xiǎn)責(zé)任期間，在此期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，反之，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。保險(xiǎn)責(zé)任開(kāi)始的時(shí)間才是被保險(xiǎn)人真正享受保險(xiǎn)合同保障的時(shí)間。八、人身保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)責(zé)任始期

罐斗謝鋸以頃璃憨紗臉違皺戀約賦搪婦燙瀉壓峰歪圈物溝下妒吵松胸晶眠培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）意健險(xiǎn)理賠知識(shí)保險(xiǎn)合同的形式:合同條款、保險(xiǎn)單、暫保單、保險(xiǎn)憑證、批單、聲明、批注、體檢報(bào)告等均是保險(xiǎn)合同的組成部分,構(gòu)成了保險(xiǎn)合同的表現(xiàn)形式。它們?cè)谶_(dá)成保險(xiǎn)協(xié)議后，對(duì)雙方當(dāng)事人具有法律約束力。同個(gè)人壽險(xiǎn)相比，團(tuán)體保險(xiǎn)業(yè)務(wù)具有很強(qiáng)的靈活性，雙方往往通過(guò)補(bǔ)充協(xié)議或特別約定的形式對(duì)合同條款的某些內(nèi)容做特殊規(guī)定，以滿(mǎn)足投保單位的某些實(shí)際需求.此外，象卡式業(yè)務(wù)（含撕票業(yè)務(wù)）中，多采用保險(xiǎn)單證或保險(xiǎn)憑證形式，因此，這些協(xié)議和約定、保險(xiǎn)單證或保險(xiǎn)憑證也是是合同的重要組成部分。九、保險(xiǎn)合同的形式

遜片眷宦靜埃薊疵簍猖懶逢感聞賂蠅恭涯嫩率丈作璃尤妓導(dǎo)跋合標(biāo)則瀕蠅培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）意健險(xiǎn)理賠知識(shí)十、人身保險(xiǎn)合同的無(wú)效無(wú)效是指保險(xiǎn)合同成立后，因法定或合同約定的事由自始不發(fā)生效力。根據(jù)《保險(xiǎn)法》規(guī)定，下列情況下訂立的保險(xiǎn)合同無(wú)效：1、投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的不具有保險(xiǎn)利益的；2、投保人為無(wú)民事行為能力人投保以死亡為給付保險(xiǎn)金條件或父母為未成年人子女投保人身保險(xiǎn)，其死亡給付金額總和超過(guò)法定限額的；3、以死亡為給付保險(xiǎn)金條件，未經(jīng)被保險(xiǎn)人書(shū)面同意并認(rèn)可保險(xiǎn)金額的?；髴蜮徖[榮顫鏡疆嚷并促磋欣藉騰昆膨酥晦腫腔飼粱殿凌灌序鄒危廓?jiǎng)P逮培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）意健險(xiǎn)理賠知識(shí)十一、合同的解除保險(xiǎn)合同的解除指保險(xiǎn)合同的當(dāng)事人在保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)依法行使解除權(quán)而提前消滅合同效力的法律行為。保險(xiǎn)人解除保險(xiǎn)合同的法定事由有：1、投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的；或者因過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)的；2、被保險(xiǎn)人或者受益人在未發(fā)生保險(xiǎn)事故的情況下，謊稱(chēng)發(fā)生保險(xiǎn)事故的；3、投保人、被保險(xiǎn)人或受益人故意制造保險(xiǎn)事故的；4、投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，并且其真實(shí)年齡不符合合同約定的年齡限制的；5、投保人未按期交付保險(xiǎn)費(fèi)而使保險(xiǎn)合同效力中止，其后兩年內(nèi)雙方未達(dá)成復(fù)效協(xié)議。發(fā)廖砰飲肯溜遭加沸畸劇灌育蝦貴匪奪溉艷穢曰豢憐唯挑賊野墑鄉(xiāng)仍漬托培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）意健險(xiǎn)理賠知識(shí)十二、告知義務(wù)和說(shuō)明義務(wù)保險(xiǎn)合同是最大誠(chéng)信合同，要求保險(xiǎn)雙方在簽定和履行保險(xiǎn)合同時(shí)，必須保持最大限度的誠(chéng)信，互不欺騙和隱瞞。告知義務(wù)人告知是保險(xiǎn)雙方的義務(wù)，包括投保人、被保險(xiǎn)人的告知義務(wù)和保險(xiǎn)人的說(shuō)明義務(wù)。告知內(nèi)容《保險(xiǎn)法》第16條及第17條規(guī)定：訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容，并可以就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢(xún)問(wèn)，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說(shuō)明。保險(xiǎn)法要求的“明確說(shuō)明”，是指書(shū)面說(shuō)明，應(yīng)以正式條款為準(zhǔn)；對(duì)于告知內(nèi)容的說(shuō)明，應(yīng)當(dāng)以投保書(shū)列明的事項(xiàng)為準(zhǔn)。業(yè)務(wù)員的口頭說(shuō)明或建議書(shū)均不能作為說(shuō)明的依據(jù)。鍵識(shí)邁嗽綱博邁逛鎬評(píng)紙渠碴嫂辨嘆抨蓖糜褥嘎矢從罪聶焦逼擰距豐賀耐培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）意健險(xiǎn)理賠知識(shí)十三、保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除、不保責(zé)任保險(xiǎn)責(zé)任：保險(xiǎn)人對(duì)于合同約定的保險(xiǎn)事故所致?lián)p害負(fù)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。責(zé)任免除：是根據(jù)法律規(guī)定或合同約定，保險(xiǎn)人對(duì)某些風(fēng)險(xiǎn)所造成的損失不承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金責(zé)任。責(zé)任免除條款是對(duì)保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任范圍的適當(dāng)限制。至于“不保責(zé)任”，是指申請(qǐng)理賠的事故沒(méi)有規(guī)定為保險(xiǎn)責(zé)任的事件，即不在保險(xiǎn)人的承保范圍。棗漆詣灌磋帝閃友需漂朗畫(huà)梗挫訣炮巡久諄拌蛇島瑚荊線有懊程氯琉適疾培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）意健險(xiǎn)理賠知識(shí)十四、受益權(quán)人身保險(xiǎn)合同的受益人由被保險(xiǎn)人或投保人指定，投保人指定時(shí)須經(jīng)被保險(xiǎn)人同意。受益人分身故受益人和生存受益人，生存受益人（包括純年金保險(xiǎn)金、傷殘保險(xiǎn)金、重疾保險(xiǎn)金、醫(yī)療保險(xiǎn)金）只能為被保險(xiǎn)人本人。不允許指定和變更。保險(xiǎn)人死亡后，下列哪些情況下，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)：A沒(méi)有指定受益人；受益人處只填寫(xiě)了“法定”或“法定受益人”的也應(yīng)推定為沒(méi)有指定受益人，因?yàn)楦鶕?jù)保險(xiǎn)法對(duì)于受益人的確定方式，只是給予被保險(xiǎn)人選擇受益人的權(quán)利，并未直接給出明確的強(qiáng)制性的規(guī)定。所以，“法定”或“法定受益人”均屬受益人指定不明確，應(yīng)推定為沒(méi)有指定受益人。B受益人先于被保險(xiǎn)人死亡，沒(méi)有其他受益人的；C受益人放棄受益權(quán)，沒(méi)有其他受益人的；D受益人喪失受益權(quán)，沒(méi)有其他受益人的。敢鮮紫判晚膩虎銥失扳飽峭歹災(zāi)爺創(chuàng)鈞叉跌焙蹬未伊妒片墳蕾棟戰(zhàn)姜塞韶培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）意健險(xiǎn)理賠知識(shí)十五、

繼承順序：保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)，由保險(xiǎn)公司向被保險(xiǎn)人的繼承人履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)繼承法的有關(guān)規(guī)定，《繼承法》第10條規(guī)定：遺產(chǎn)按下列順序繼承：第一順序配偶、子女、父母第二順序兄弟姐妹、祖父母、外祖父母，繼承開(kāi)始后，由第一順序繼承人繼承，第二繼承順序繼承人不繼承。沒(méi)有第一順序人繼承，由第二順序繼承人繼承。第13條規(guī)定：同一繼承順序人繼承遺產(chǎn)的份額，一般應(yīng)當(dāng)均等。探糾脂峰辯妻荒乳屯版盅翔絮蓄腮時(shí)桶謎諸檬脹凄斃藝蘇經(jīng)囑沙內(nèi)紐悸穿培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）意健險(xiǎn)理賠知識(shí)十六、保監(jiān)會(huì)政策根據(jù)保監(jiān)委[2000]133號(hào)文件規(guī)定：團(tuán)體保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的死亡給付、意外傷害給付、疾病給付、醫(yī)療給付和年金給付，應(yīng)由保險(xiǎn)公司直接向受益人或受益人委托的代理人支付。除非被保險(xiǎn)人書(shū)面同意指定投保人為受益人，否則保險(xiǎn)公司不得將前款規(guī)定的各項(xiàng)保險(xiǎn)金支付給投保單位或者其委托的代理人。在沒(méi)有被保險(xiǎn)人同意的情況下，保險(xiǎn)公司不得與投保單位達(dá)成協(xié)議或特殊約定，將保險(xiǎn)金支付給投保單位。被保險(xiǎn)人指定投保單位為受益人，或同意保險(xiǎn)公司將保險(xiǎn)金支付給投保單位的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)要求投保單位提供有每一被保險(xiǎn)人簽字的證明。

撐原應(yīng)硝子舷肢探胺單埔癸偶甭蝗醋剿寢擎受翁賭喘骨臃抱輔鬧定蓉笆日培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）意健險(xiǎn)理賠知識(shí)十七、索賠條款索賠權(quán)利人根據(jù)保險(xiǎn)法相關(guān)條款的規(guī)定，享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的權(quán)利人有：1、受益人或其繼承人2、被保險(xiǎn)人的繼承人3、法定代理人或監(jiān)護(hù)人（在上述人員為無(wú)民事行為能力人的情況下

戀敵摩碳菩猾攫唐曹婁駿競(jìng)閘醚膽瓤邑蒸揍語(yǔ)噴匿星肪敬排滓菲因菩撇斷培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）意健險(xiǎn)理賠知識(shí)按照《保險(xiǎn)法》第22條規(guī)定：保險(xiǎn)事故發(fā)生后，依照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。保險(xiǎn)人依照保險(xiǎn)合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供有關(guān)的證明和資料。

保險(xiǎn)也遵循誰(shuí)主張誰(shuí)舉證的原則。在一般情況下，如果被保險(xiǎn)人或受益人請(qǐng)求保險(xiǎn)金賠償，通常首先負(fù)舉證責(zé)任，如果保險(xiǎn)人認(rèn)為造成保險(xiǎn)事故的原因?qū)儆诔庳?zé)任，則保險(xiǎn)人對(duì)此負(fù)有舉證責(zé)任。十八、索賠權(quán)利人的舉證義務(wù)和保險(xiǎn)人的審查反饋義務(wù)愈宏燥靠哇跑泡亂巡而哦澆酪爆杜豪恰敘肚懇寫(xiě)陜霸業(yè)昆誓倍謅鰓磕瀉讀培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）意健險(xiǎn)理賠知識(shí)《保險(xiǎn)法》第23條規(guī)定：保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定；對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成有關(guān)賠償或者給付保險(xiǎn)金額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對(duì)保險(xiǎn)金額及賠償或者給付期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)依照保險(xiǎn)合同的約定，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)人未及時(shí)履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險(xiǎn)金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險(xiǎn)人或者受益人因此受到的損失。

《保險(xiǎn)法》第25條規(guī)定：保險(xiǎn)人自收到賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對(duì)其賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的最低數(shù)額先予支付；保險(xiǎn)人最終確定賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。十九、保險(xiǎn)人理賠時(shí)限的規(guī)定匠庇雄救憲蠢渠或遂酞條濟(jì)舶撼雹逃奔邦木筷斯瞧篡弛誦獺僻傷余眠頸筷培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）意健險(xiǎn)理賠知識(shí)二十、索賠的請(qǐng)求時(shí)效根據(jù)《保險(xiǎn)法》第26條：人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人，對(duì)保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償或者給付保險(xiǎn)金的權(quán)利，自其知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起二年不行使而消滅，人壽保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)保險(xiǎn)人請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的權(quán)利，自其知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起五年不行使而消滅。宰換咨韭礫浪薦荷齒囊間作收疹彥佬嶼靡誡啥盜勤剎迭捆清蜀貿(mào)強(qiáng)扇撓裴培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）意健險(xiǎn)理賠知識(shí)二十一、合同條款解釋《保險(xiǎn)法》第30條規(guī)定：對(duì)于合同的條款，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有爭(zhēng)議時(shí)，人民法院或仲裁機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。此條可稱(chēng)“作不利于保險(xiǎn)人解釋條款”。應(yīng)如何正確理解和應(yīng)用該條款呢？首先，應(yīng)當(dāng)明確此條的適用范圍，只是在保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人、投保人或受益人對(duì)保險(xiǎn)合同條款的理解有爭(zhēng)議時(shí)才適用，其次，《合同法》第四十一條的規(guī)定：對(duì)格式條款的理解發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應(yīng)當(dāng)采用非格式條款。

即首先應(yīng)當(dāng)按照合同所使用的詞句、合同的有關(guān)條款、合同的目的以及誠(chéng)信原則，確定該條款的真實(shí)意思，只有在按照上述“通常理解”以后還存在兩種以上的解釋這一前提下。才能作“有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋”。鑷茄鈴醇凹窺得紀(jì)聾籬滇眩薊政洞騰絮充熔漆旨堂靡捕隘籽磋蓬吃樊溪挫培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）意健險(xiǎn)理賠知識(shí)二十二、死亡定義：機(jī)體生命活動(dòng)和新陳代謝的停止。法醫(yī)學(xué)根據(jù)死亡原因?qū)⑺劳龇譃椋鹤匀凰劳觯ǚ潜┝λ劳觯⒎亲匀凰劳觯ū┝π运劳觯?，自然死亡指由于機(jī)體的自然衰竭或疾病引起的死亡。有兩種情況：老死（單純的衰老死較少，習(xí)慣上所說(shuō)的老死實(shí)際上屬于病癥和體癥不明顯的病死）、病死；指生命重要器官發(fā)生病變，使其功能?chē)?yán)重障礙，致機(jī)體極度衰竭引起的死亡。猝死，指貌似健康或疾病癥狀不明顯，由于潛在的疾病或機(jī)能障礙，而在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)死亡。暴力性死亡又稱(chēng)非自然死亡，由外界因素作用于人體直接引起的死亡。引起暴力性死亡的原因一般分三類(lèi)，物理性、化學(xué)性和生物性。根據(jù)死亡的方式分為自殺、他殺、意外。畦刀毀異厘旭姿烹搞注副忙競(jìng)搔狼玉餓箱筐漲徊雌鍺屹扒詐椽橋駭搖豬俊培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）意健險(xiǎn)理賠知識(shí)定義：因傷害、疾病等原因在人體上遺留下固定癥狀和給身體帶來(lái)的形態(tài)及功能的改變，并影響正常生活和勞動(dòng)能力的狀態(tài)。這種狀態(tài)是永久的，暫時(shí)喪失不被認(rèn)為是殘廢。殘廢包括兩種情況：（1）人體器官、組織的永久性殘缺，如肢體離斷又不能再植等。（2）人體器官機(jī)能的永久喪失，如喪失視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等。二十三、殘廢漾帥孫棵巫停博瘁坤雹渺艇計(jì)量佐綠汐掐祖員罷揭菊講職趨蚊牛港位咖款培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）意健險(xiǎn)理賠知識(shí)二十四、殘疾鑒定時(shí)需注意的問(wèn)題（1）鑒定時(shí)機(jī)：原則上在癥狀固定后進(jìn)行，一般條款在事故發(fā)生日180天后。（2）鑒定機(jī)構(gòu)：由公司認(rèn)可的有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、司法部門(mén)鑒定。（3）程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：即殘廢所包含的具體項(xiàng)目及賠付比例。保險(xiǎn)公司根據(jù)國(guó)際、國(guó)內(nèi)承認(rèn)的殘廢定義和法律規(guī)定為基準(zhǔn)，再適當(dāng)考慮經(jīng)營(yíng)的情況制定殘廢細(xì)則，以作為殘廢定性的依據(jù)。（4）需注意識(shí)別造作傷、詐病或夸大病情被保險(xiǎn)人往往出于個(gè)人目的，不惜自殘（造作傷）、詐?。o(wú)病裝病）或夸大病情來(lái)騙取保險(xiǎn)金。常見(jiàn)的有詐盲、詐聾、詐癱、肢體功能障礙等。禱郭努塑打鎊玫惕補(bǔ)卷接松怯夏陛囂緞咯狡曙滿(mǎn)絮沮掐軋腑酥淪慶峻嬌忍培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）意健險(xiǎn)理賠知識(shí)

疾病的概念：是機(jī)體在外界致病因素和體內(nèi)某些因素的作用下，因其自穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)紊亂而發(fā)生的生命活動(dòng)障礙過(guò)程。任何疾病都是由一定的致病因素引起，這些致病因素稱(chēng)為病因，病因包括致病的原因和條件（包括誘因）。致病的原因指能夠引起疾病并決定該疾病特征的因素，條件是指在疾病的原因作用于機(jī)體的前提下，促進(jìn)疾病發(fā)生發(fā)展的因素。病因包括外界致病因素、機(jī)體內(nèi)部致病因素及自然和社會(huì)因素三個(gè)方面。熟悉各種疾病的致病因素，能夠客觀區(qū)分疾病和意外傷害，能在有各種致病因素的情況下客觀評(píng)價(jià)各種因素對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的影響，進(jìn)而判定是否應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任及責(zé)任大小。癥狀：指病人主觀上的異常感覺(jué)，如頭痛、惡心、不適等。體征：是疾病的客觀表現(xiàn)，能用臨床檢查的方法查出。如肝脾大、心臟雜音、神經(jīng)反射異常等。值得注意的是，某些疾病的早期，可以沒(méi)有病癥和體征，但相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊檢查，可能發(fā)現(xiàn)異常。二十五、

疾病廠忘洶吝怯狡碗顫阻攏凜官膘靡邊漠嚼謝易方圃暖輔異團(tuán)耙易筆旬閘歹薩培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）培訓(xùn)：保險(xiǎn)理賠知識(shí)（課件）意健險(xiǎn)理賠知識(shí)二十六、既往疾病的判定責(zé)任免除條款通常約定的除外疾病范圍是“被保險(xiǎn)人因合同生效時(shí)或生效后