1THEPHYSICALEXAMINATIONINCARDIOLOGY廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科羅碧輝932067133@教師編號(hào)：1030127臨床思維的流程問診體征檢驗(yàn)檢查匯總反饋2心血管疾病先天性心臟結(jié)構(gòu)缺損心血管異常通道獲得性高血壓性心臟病冠心病、肺心病…心肌病、瓣膜病34學(xué)習(xí)要點(diǎn)心血管體檢的目的：是初步檢查有無心血管異常，為進(jìn)一步生化檢驗(yàn)和儀器檢查指導(dǎo)方向“視、觸、叩、聽”是用四種方法對(duì)患者做初步檢查，且四種方法依次進(jìn)行、逐步深入，前者為后者提出指導(dǎo)方向。聽診為心臟檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn)5課程安排計(jì)劃第一節(jié)課：望診，觸診，叩診第二節(jié)課：叩診，聽診（心音）第三節(jié)課：心音改變，額外心音第四節(jié)課：額外心音，雜音第五節(jié)課：雜音，血壓第六節(jié)課：常見循環(huán)系統(tǒng)疾病學(xué)習(xí)方法羅列明細(xì)來梳理基本概念需剖析咬文嚼字記定義解剖結(jié)構(gòu)要明確67視診89視診（Inspection）體位：臥位視診內(nèi)容胸廓畸形心尖搏動(dòng)心前區(qū)搏動(dòng)10胸廓畸形正常：心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對(duì)稱,無異常隆起及凹陷。異常：①隆起：右心室肥大的疾病（先天性心臟病、后天性心臟病）②飽滿：大量心包積液（慢性心包炎）③雞胸：馬方綜合征視診（Inspection）11心尖搏動(dòng)(apicalimpules)定義：心臟收縮時(shí)心臟擺動(dòng)，心尖向前沖擊心前區(qū)胸壁相應(yīng)部位，使局部肋間組織向外搏動(dòng)，稱為心尖搏動(dòng)。正常心尖搏動(dòng)：最強(qiáng)點(diǎn)位置：在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5—1.0cm處范圍：直徑為2.0--2.5cm視診（Inspection）12心尖搏動(dòng)改變位置改變A、生理因素：體位因素仰臥位,心尖搏動(dòng)略上移左側(cè)臥位,心尖搏動(dòng)可左移2-3cm右側(cè)臥位,心尖搏動(dòng)向右移1.0-2.5cm視診（Inspection）13心尖搏動(dòng)改變位置改變A、生理因素：體型因素矮胖型心臟橫位心尖搏動(dòng)可達(dá)第4肋間瘦長型心臟呈垂位心尖搏動(dòng)下移達(dá)第6肋間視診（Inspection）14心尖搏動(dòng)改變位置改變B、病理因素：1)心臟疾?。鹤笫以龃螅盒募獠珓?dòng)向左下移位右室增大：心尖搏動(dòng)向左移位，但不向下左右室增大：心尖搏動(dòng)向左下移位，伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大右位心：心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第5肋間視診（Inspection）15心尖搏動(dòng)改變位置改變B、病理因素：2)胸腹部疾病：向健側(cè)移位：一側(cè)胸腔積液或積氣向患側(cè)移位：一側(cè)肺不張或胸膜粘連位置上移：腹部疾?。ù罅扛顾?、腹腔巨大腫）視診（Inspection）16心尖搏動(dòng)改變強(qiáng)度及范圍變化A、生理情況：胸壁增厚或肋間變窄時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱，范圍也減小胸壁薄或肋間增寬時(shí)，心尖搏動(dòng)強(qiáng)，范圍也較大劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，心尖搏動(dòng)可增強(qiáng)視診（Inspection）17心尖搏動(dòng)改變強(qiáng)度及范圍變化B、病理情況：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)：左室肥大；甲亢等交感興奮心尖搏動(dòng)減弱：心肌病變；心包、胸腔積液或積氣等距離增大負(fù)性心尖搏動(dòng)：（inwardimpulse）：心臟收縮時(shí)心尖搏動(dòng)內(nèi)陷，見于心包炎或重度右室肥大視診（Inspection）18心前區(qū)異常搏動(dòng)胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)：見于肺動(dòng)脈高壓胸骨右緣第2肋間搏動(dòng)：見于升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈弓瘤胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng)：見于右室肥大劍突下搏動(dòng)：可見于右室肥大或腹主動(dòng)脈（瘤）搏動(dòng)（兩種鑒別方法）視診（Inspection）19觸診20心臟觸診方法：檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)(小魚際)或示指、中指觸診查心尖搏動(dòng)常用2-4指指腹查震顫常用手掌尺側(cè)觸診（Palpation）21心臟觸診內(nèi)容：一、心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)：看不清心尖搏動(dòng)時(shí)檢查：心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng)（左室肥厚的可靠體征）胸骨左下緣收縮期抬舉性搏動(dòng)（右室肥厚的可靠體征）觸診心尖搏動(dòng)：確定第一、第二心音或收縮期、舒張期觸診（Palpation）22心臟觸診內(nèi)容：二、震顫：(thrill)：概念：震顫是指用手觸診時(shí)感覺到的一種細(xì)小振動(dòng)，又稱貓喘。產(chǎn)生機(jī)制（與心臟雜音相同）：瓣膜口狹窄、關(guān)閉不全、異常通道使血流產(chǎn)生漩渦，振動(dòng)心壁或血管壁傳至胸壁所致震顫強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比觸診（Palpation）23心臟觸診內(nèi)容：二、震顫：(thrill)：震顫的分類1．收縮期震顫:出現(xiàn)在收縮期，隨心尖搏動(dòng)而出現(xiàn)者2．舒張期震顫:出現(xiàn)在舒張期，在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)者3．連續(xù)性震顫:在收縮期及舒張期均有觸診（Palpation）24觸診（Palpation）心臟觸診內(nèi)容：二、震顫：(thrill)：心前區(qū)震顫的臨床意義時(shí)期部位常見疾?。ㄅR床意義）收縮期胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第3—4肋間室間隔缺損心尖區(qū)二尖瓣關(guān)閉不全舒張期心尖區(qū)二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第二肋間動(dòng)脈導(dǎo)管未閉25心臟觸診內(nèi)容：三、心包摩擦感：部位：心前區(qū)，胸骨左緣第3、4肋間，心包裸區(qū)：心包的前方?jīng)]有胸膜遮蓋，纖維性心包直接與胸前壁接觸。收縮期和舒張期可觸及粗糙摩擦感以收縮期、坐位前傾、呼氣末明顯臨床意義：急性心包炎觸診（Palpation）26叩診27叩診要領(lǐng)：手法：病人坐位：檢查者板指與心緣平行(與肋間垂直)病人仰臥：檢查者板指與心緣垂直(與肋間平行)叩診（Percusion）28叩診要領(lǐng)：力度：適中順序：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)。清音、相對(duì)濁音（界）、絕對(duì)濁音叩診（Percusion）29叩診（Percusion）正常成人心臟相對(duì)濁音界右界(cm)肋間左界(cm)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9左側(cè)鎖骨中線距離前正中線為8-10cm30正常心界的組成叩診（Percussion）31心界改變及其意義心臟因素左心室增大：呈靴形,又稱主動(dòng)脈型心。見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高心病。叩診（Percussion）32心界改變及其意義心臟因素左房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大：呈梨形,又稱二尖瓣型心。常見于二尖瓣狹窄。叩診（Percusion）33心界改變及其意義心臟因素右心室增大：輕度--絕對(duì)濁音界增大重度--相對(duì)濁音界向左右擴(kuò)大常見于肺心病、單純二窄、房缺等叩診（Percusion）34心界改變及其意義心臟因素雙心室增大：呈球形，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向下擴(kuò)大，稱普大型心。常見于擴(kuò)張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰叩診（Percusion）35心界改變及其意義心臟因素心包積液：呈燒瓶形，心濁音界隨體位改變而變化。叩診（Percusion）36心界改變及其意義主動(dòng)脈擴(kuò)張：胸骨右緣第1,2肋間濁音界增寬，常伴收縮期搏動(dòng)叩診（Percusion）37心界改變及其意義心臟以外的因素胸腔占位性病變：患側(cè)叩不出心界，健側(cè)心界向外移肺部實(shí)質(zhì)性病變：如與心濁音界重疊，心界叩不出肺氣腫時(shí)，心濁音界變小，甚至叩不出腹腔占位性病變：使膈升高，叩診時(shí)心界擴(kuò)大叩診（Percusion）38聽診39聽診（Auscultation）

心臟瓣膜聽診區(qū)：二尖瓣區(qū)：位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣副區(qū)：胸骨左緣第3肋間，又稱Erb區(qū)三尖瓣區(qū)：在胸骨體下端左緣其他部位：如頸部、肩胛間區(qū)等234540聽診方法與順序病人采取仰臥或坐位，必要時(shí)可囑病人變換體位進(jìn)行心臟聽診檢查。例如疑有二尖瓣狹窄時(shí)，讓病人向左側(cè)臥位，聽診心尖部的雜音可更清楚。病人呼吸應(yīng)平靜自如有時(shí)亦可讓病人充分呼氣后，屏氣進(jìn)行聽診，以排除呼吸音對(duì)心音的干擾及呼吸對(duì)心臟的影響41聽診方法與順序聽診順序一般常開始于二尖瓣聽診區(qū)，因該瓣是后天性瓣膜病的最好發(fā)部位。養(yǎng)成一定的聽診順序避免遺漏。對(duì)疑有心臟病的病人除在上述各個(gè)瓣膜聽診區(qū)進(jìn)行聽診處，還應(yīng)在心前區(qū)、頸部、腋下等處進(jìn)行聽診，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)心血管疾病的異常體征。422345聽診—心臟聽診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音43心率與心律正常心律激動(dòng)發(fā)自竇房結(jié)，節(jié)律規(guī)則。成人心率每分鐘60～100次。少于60次稱為竇性心動(dòng)過緩超過100次者稱為竇性心動(dòng)過速。竇性心律不齊44聽診能發(fā)現(xiàn)的最常見的心律失常期前收縮(過早搏動(dòng)，prematurebeat)：聽診特點(diǎn)：在規(guī)則心跳基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長間歇（代償間歇）分類：房性、室性、交界性；二聯(lián)律、三聯(lián)律45聽診能發(fā)現(xiàn)的最常見的心律失常心房顫動(dòng)（atrialfibrillation）聽診特點(diǎn)：心跳節(jié)律不一、心音強(qiáng)弱不一、心率脈率不一(脈搏短絀pulsedeficit)臨床意義常見于二尖瓣狹窄、高心病、冠心病、甲亢等特發(fā)性46

聽診—心音47心音（HeartSound）正常心音有4個(gè)第1心音(S1)第2心音(S2)第3心音(S3)：部分青少年第4心音(S4)：一般聽不到命名：按心動(dòng)周期中出現(xiàn)的先后次序。4849S1產(chǎn)生機(jī)制出現(xiàn)在心室等容收縮期標(biāo)志著心室收縮的開始機(jī)制：心室收縮，二、三尖瓣突然關(guān)閉室壁和大血管壁的振動(dòng)半月瓣的開放心室肌收縮50S1聽診特點(diǎn)心尖部聽診最清楚音調(diào)較低(55—58Hz)，性質(zhì)較鈍歷時(shí)較長(持續(xù)約0.1s)與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)51確定第一心音（S1）的方法52S2產(chǎn)生機(jī)制出現(xiàn)在心室等容舒張期標(biāo)志心室舒張開始，不與心尖搏動(dòng)同步機(jī)制：主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉大血管壁振動(dòng)房室瓣的開放心室肌的舒張和乳頭肌、腱索振動(dòng)53S2聽診特點(diǎn)心底部聽診最清楚音調(diào)較高(62Hz)，性質(zhì)較S1清脆歷時(shí)較短(0.08s)在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)S2有兩個(gè)主要成分，即A2和P2正常青年人P2>A2正常中年人P2=A2正常老年人P2<A254S1和S2的鑒別鑒別點(diǎn)S1S2最響部位心尖區(qū)心底部聲音強(qiáng)度響弱S1和S2間距離較短較長與心尖搏動(dòng)關(guān)系一致不一致心音的主要機(jī)制房室瓣關(guān)閉半月瓣關(guān)閉臨床意義收縮期開始舒張期開始55第三心音S3機(jī)制：出現(xiàn)心室舒張?jiān)缙冢焖俪溆谥?，血流充擊心室壁時(shí)，心室壁、腱索和乳頭肌出現(xiàn)振動(dòng)聽診特點(diǎn)：局限于心尖部或其內(nèi)上方仰臥及呼氣時(shí)清楚56第四心音S4產(chǎn)生機(jī)理：出現(xiàn)在舒張末期，與心房收縮有關(guān)聽診特點(diǎn)：出現(xiàn)在心尖部及其內(nèi)側(cè)在S1之前約0.1s低調(diào)沉濁屬病理性57心動(dòng)周期與心音S4S2→S3S158聽診—

心音改變59心音改變包括強(qiáng)度、性質(zhì)改變、心音分裂等三種強(qiáng)度改變：S1強(qiáng)度改變影響因素：心室外因素：肺含氣量、胸壁或胸腔病變、心包積液心室自身因素：心室內(nèi)壓增加速率：心室收縮力、心室充盈程度瓣膜：位置高低、瓣膜結(jié)構(gòu)及其活動(dòng)性60心音強(qiáng)度改變S1心音強(qiáng)弱改變S1增強(qiáng)：二尖瓣狹窄：機(jī)理：左室充盈↓收縮時(shí)間縮短，左室內(nèi)壓上升迅速二尖瓣位置低垂，二尖瓣關(guān)閉振動(dòng)較大若合并有瓣葉嚴(yán)重病變（纖維化或鈣化），使瓣膜活動(dòng)受限，S1反而減弱心室收縮力加強(qiáng)及心動(dòng)過速運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、飲用濃茶咖啡可樂等發(fā)熱、甲亢、貧血61心音強(qiáng)度改變S1心音強(qiáng)弱改變S1減弱：心室充盈過度二漏，PR間期延長，主漏心室肌受損心肌炎，心肌病，心肌梗死，心力衰竭S1強(qiáng)弱不等:心房顫動(dòng)兩音相距近時(shí)S1增強(qiáng)，相距遠(yuǎn)時(shí)減弱室性心動(dòng)過速完全性房室傳導(dǎo)阻滯(大炮音canonsound)心室收縮剛好即刻出現(xiàn)在心房收縮后62心音強(qiáng)度改變S2強(qiáng)弱改變：影響因素主、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力（即體循環(huán)、肺循環(huán)阻力）半月瓣的完整性和彈性S2增強(qiáng)A2增強(qiáng)，向心尖部及肺動(dòng)脈瓣區(qū)傳導(dǎo)高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化P2增強(qiáng)，只向胸骨左緣第3肋間傳導(dǎo)肺心病、二窄伴肺動(dòng)脈高壓左向右分流的先天性心臟?。ǚ咳薄⑹胰?，PDA）63心音強(qiáng)度改變S2強(qiáng)弱改變：S2減弱影響因素主、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力（即體循環(huán)、肺循環(huán)阻力）↓半月瓣的完整性和彈性↓A2減弱：見于主窄，主漏、主動(dòng)脈瓣粘連或鈣化P2減弱：主要見于肺窄，肺漏64心音強(qiáng)度改變S1與S2同時(shí)改變：S1，S2同時(shí)增強(qiáng)：見于心臟活動(dòng)增強(qiáng)S1，S2同時(shí)減弱：見于心肌嚴(yán)重受損、休克、心包胸腔大量積液、肺氣腫、胸壁水腫65心音性質(zhì)改變是指S1與S2心音失去原有特點(diǎn)單音律：指第一心音失去原有性質(zhì)并明顯減弱，第二心音減弱，S1與S2相似鐘擺律(Pendularrhythm)與胎心律(embryocardiarhythm)是指心率快，且舒張期與收縮期時(shí)限幾乎相等類似于鐘擺聲或胎兒心音臨床意義：主要見于心肌嚴(yán)重受損，如大面積急性心肌梗塞、重癥心肌炎等66心音改變：心音分裂心音分裂：(splittingofheartsound)67心音改變：心音分裂S1分裂：兩個(gè)成分相距0.03s以上在心尖或胸骨左下緣可聞及不受呼吸影響臨床意義：電活動(dòng)延遲：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯機(jī)械活動(dòng)延遲：肺動(dòng)脈高壓，右心衰竭68心音改變：心音分裂S2分裂：兩個(gè)成分相距0.03s以上常見，肺動(dòng)脈瓣區(qū)明顯分為四種生理性分裂、通常分裂、固定分裂反常分裂69心音改變：心音分裂S2分裂生理性分裂：深吸氣時(shí)明顯，青少年常見通常分裂：最常見，受呼吸影響右室射血時(shí)間延長：二窄伴肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄左室射血時(shí)間縮短：二漏、室缺固定分裂：不受呼吸影響先天性心臟?。悍咳狈闯７至眩杭茨娣至眩魧捦耆宰笫鲗?dǎo)阻滯，主窄，重度高血壓70聽診—

額外心音71額外心音概念：在正常S1，S2之外聽到的病理性附加心音不同于雜音多數(shù)為病理性與S1，S2構(gòu)成三音律，四音律三音律：多見于舒張期：如奔馬律，開瓣音，心包叩擊音收縮期：收縮期噴射音四音律：有兩個(gè)附加心音額外心音(三音律)

(四音律)舒張期奔馬律(S3和/或S4)開瓣音心包叩擊音腫瘤撲落音收縮期收縮早期噴射音收縮中、晚期噴射音醫(yī)源性額外音7273舒張期額外心音奔馬律(galloprhythm)概念：由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或S4與原有的S1、S2組成的節(jié)律在心率＞100次/min時(shí)，極似馬奔跑時(shí)的蹄聲臨床意義：是心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征按出現(xiàn)時(shí)間的早晚，可分為早期、晚期、中期三種。74舒張期額外心音舒張?jiān)缙诒捡R律(protodiastolicgallop)最常見，本質(zhì)是病理性S3，又稱第三心音奔馬律特點(diǎn)：音相近，距相等，調(diào)較響，心率快鑒別生理性S3：年輕人多見,不伴心率快（<100次/m）,音距不等，調(diào)較低，左側(cè)臥位及呼氣末明顯，坐立位S3消失臨床意義：提示有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病。常見于心力衰竭、急性心肌梗塞、重癥心肌炎、擴(kuò)張性心肌病75舒張期額外心音舒張?jiān)缙诒捡R律(protodiastolicgallop)機(jī)制：舒張期心室負(fù)荷過重，在舒張?jiān)缙谛姆垦嚎焖僮⑷胄氖?，引起已過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動(dòng)所致，也稱室性奔馬律(ventriculagallop)根據(jù)來源分為左室奔馬律與右室奔馬律，以左室占多數(shù)聽診部位：左室奔馬律：心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)，呼氣時(shí)響亮右室奔馬律：劍突下或胸骨左緣第5肋間，吸氣時(shí)響亮76舒張期額外心音舒張晚期奔馬律(latediastolicgallop)又稱收縮期前奔馬律(presystolicgallop)發(fā)生在S1前0.1s也稱房性奔馬律(atrialgallop)也稱為第四心音奔馬律：發(fā)生于S4出現(xiàn)的時(shí)間，為增強(qiáng)的S4，與心房收縮有關(guān)，由病理性S4與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律臨床意義：反映心室舒張末期前負(fù)荷重，心肌順應(yīng)性下降見于高心病，肥厚性心肌病，主窄等77舒張期額外心音舒張晚期奔馬律(latediastolicgallop)聽診特點(diǎn)：在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)最清晰音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱距S2較遠(yuǎn)，距S1近呼氣末最響78舒張期額外心音舒張中期奔馬律也稱重疊奔馬律(summationgallop)即舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诒捡R律在快速性心率或房室傳導(dǎo)時(shí)間延長時(shí)在舒張中期重疊存在。也稱舒張期四音律當(dāng)心率減慢而不重疊時(shí)，聽診呈“ke—len—da—1a”四個(gè)音響，稱為四音律臨床意義：常見于心肌病或心力衰竭79舒張期額外心音二尖瓣開放拍擊音(openingsnap)簡稱為開瓣音機(jī)制：見于二窄而瓣膜尚柔軟時(shí)舒張?jiān)缙谘鹤宰蠓靠焖俳?jīng)過狹窄的二尖瓣口流入左室，彈性尚好的二尖瓣迅速開放到一定程度突然停止，引起瓣葉張帆式振動(dòng)，產(chǎn)生拍擊樣聲音。80舒張期額外心音二尖瓣開放拍擊音(openingsnap)聽診特點(diǎn)：聽診部位在心尖內(nèi)側(cè)第二心音后0.05s～0.06s性質(zhì)：清脆、短促，呈拍擊樣呼氣時(shí)增強(qiáng)臨床意義：二尖瓣瓣葉彈性及活動(dòng)尚好的間接指標(biāo)，是二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥的重要參考條件。81舒張期額外心音心包叩擊音(pericardialknock)：見于縮窄性心包炎機(jī)制：舒張?jiān)缙谛氖铱焖俪溆瘯r(shí)，由于心包增厚，阻礙心室舒張→以致心室在舒張過程中被迫驟然停止，導(dǎo)致室壁振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音聽診特點(diǎn)：在S2后約0.09～0.12s，較響的短促聲音胸骨左緣82舒張期額外心音83舒張期額外心音腫瘤撲落音(tumorplop)：產(chǎn)生機(jī)制：帶蒂的心房粘液瘤在左室舒張時(shí)，隨血流進(jìn)入左室，碰撞房、室壁和瓣膜，由于瘤蒂突然緊張而產(chǎn)生振動(dòng)，稱為腫瘤撲落音聽診特點(diǎn)：在心尖部及胸骨左緣3、4肋間在S2后0.08s至0.12s，較開瓣音出現(xiàn)晚與開瓣音相似，音調(diào)不及開瓣音響常隨體位改變而變化84收縮期額外心