病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)

及監(jiān)控重點(diǎn)

目錄一、全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評(píng)工作介紹二、病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)及監(jiān)控重點(diǎn)三、應(yīng)用臨床信息系統(tǒng)提高醫(yī)療質(zhì)控一、全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評(píng)工作介紹全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評(píng)工作

2009年衛(wèi)生部開展的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)，把全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)作為“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”啟動(dòng)的第一項(xiàng)工作，首次從政府層面組織病歷復(fù)評(píng)工作。

初評(píng)工作于去年5月份開始，在各省、自治區(qū)、直轄市開展，按比例評(píng)出各地病歷書寫優(yōu)秀醫(yī)院報(bào)送衛(wèi)生部參加復(fù)評(píng)評(píng)比。全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評(píng)工作

這次復(fù)評(píng)工作分三步進(jìn)行：

第一步：先期9月份派病歷質(zhì)控專家到各省、自治區(qū)、直轄市按要求抽調(diào)病歷，封存、打包、空運(yùn)回北京；第二步：11月份從各省、自治區(qū)、直轄市抽調(diào)臨床和病歷質(zhì)控專家各40名及護(hù)理專家18名在京進(jìn)行集中評(píng)審；第三步：最后由衛(wèi)生部進(jìn)行排名，召開全國(guó)會(huì)議公布評(píng)審結(jié)果，對(duì)獲獎(jiǎng)醫(yī)院頒獎(jiǎng)。全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評(píng)工作抽調(diào)病歷的種類：

指定日期出院病歷

指定日期死亡病歷

當(dāng)日在病房運(yùn)行病歷當(dāng)日沒有符合條件的可順延5天內(nèi)抽取。全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評(píng)工作全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評(píng)工作全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評(píng)工作評(píng)審過程：每份病歷均要經(jīng)過2位臨床專業(yè)專家、2位病歷質(zhì)控專家、2位護(hù)理專家共6位專家評(píng)審，進(jìn)行打分、填寫評(píng)價(jià)表，并按專家所在省份和病歷抽調(diào)省份交叉考評(píng)。對(duì)一份病歷中各2位臨床、病歷質(zhì)控、護(hù)理專家評(píng)審結(jié)果分值超過20分，二次組織專家考評(píng)，以達(dá)到公平、公正地考評(píng)每一份病歷。病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

二、病案質(zhì)量評(píng)價(jià)及監(jiān)控重點(diǎn)三、應(yīng)用臨床信息系統(tǒng)提高醫(yī)療質(zhì)控

通過這次全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷復(fù)評(píng)工作，從評(píng)比中不僅發(fā)現(xiàn)全國(guó)各省市病歷書寫格式規(guī)范不統(tǒng)一，更重要的是從病歷中反映出診斷治療方面的缺陷。

根據(jù)評(píng)比情況，衛(wèi)生部在2002年《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）的基礎(chǔ)上，最新修訂細(xì)化了《病歷書寫基本規(guī)范》，于2010年3月1日起施行，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。同時(shí)認(rèn)可機(jī)打病歷，使醫(yī)院的數(shù)字化建設(shè)進(jìn)入一個(gè)新的領(lǐng)域。電子病歷

衛(wèi)生部新出臺(tái)《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定，國(guó)家認(rèn)可計(jì)算機(jī)機(jī)打病歷。3-1.電子病歷（EMR）電子病歷基本規(guī)范衛(wèi)生部將另行制定。目前應(yīng)用的是計(jì)算機(jī)打印病歷電子病歷

電子病歷實(shí)質(zhì)上是整個(gè)醫(yī)院以病人為中心的計(jì)算機(jī)信息化，其意義絕不僅限于病歷本身的管理。電子病歷所涉的各個(gè)環(huán)節(jié)臨床科室護(hù)理站藥房（包藥機(jī)）配液中心目錄3-2、醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)控

按照衛(wèi)生部新出臺(tái)《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，明確了可以應(yīng)用計(jì)算機(jī)打印病歷。這是實(shí)現(xiàn)電子病歷的開始。病歷質(zhì)控也將納入信息化管理。

醫(yī)療質(zhì)控體系醫(yī)務(wù)質(zhì)控護(hù)理質(zhì)控

醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)控——質(zhì)控體系兩大質(zhì)控體系：醫(yī)務(wù)科質(zhì)控包含醫(yī)囑和病歷兩方面質(zhì)控護(hù)理部質(zhì)控質(zhì)控醫(yī)囑護(hù)理病歷醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

醫(yī)務(wù)質(zhì)控是指對(duì)醫(yī)囑和病歷兩大體系，按照環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制，結(jié)合醫(yī)院院級(jí)、科室、醫(yī)生三級(jí)監(jiān)控，全面提高電子病歷的質(zhì)量，最終使患者得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

首頁(yè)必填項(xiàng)病歷書寫時(shí)間控制病歷內(nèi)容質(zhì)控患者狀態(tài)與病歷文書質(zhì)控診斷依據(jù)病歷質(zhì)控內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

例：1、首頁(yè)必填項(xiàng)目

2、身份證號(hào)位數(shù)校驗(yàn)

3、身份證號(hào)與出生日期校驗(yàn)首頁(yè)必填項(xiàng)

以病人死亡為例。在病歷醫(yī)囑中搶救記錄、死亡記錄、醫(yī)囑中所體現(xiàn)的病人死亡時(shí)間必須是一致性的，并且在病案首頁(yè)中要有“尸檢”標(biāo)志。

病歷書寫時(shí)間一致性質(zhì)控。

病歷完整性質(zhì)控

通過制作標(biāo)準(zhǔn)的病歷模板，對(duì)病歷的完整性進(jìn)行質(zhì)控。醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

超出規(guī)定時(shí)限書寫病歷文書，需提出申請(qǐng)，經(jīng)審批后方能書寫。根據(jù)書寫時(shí)間超時(shí)長(zhǎng)短不同，審批權(quán)限分為三級(jí)，第一級(jí)是二線醫(yī)師，第二級(jí)是三線醫(yī)師，第三級(jí)是醫(yī)務(wù)科病歷書寫時(shí)間控制醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

例：1、病歷中必須寫的內(nèi)容

2、病歷中不能出現(xiàn)的內(nèi)容

3、病歷中互相矛盾的描述病歷內(nèi)容質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控患者狀態(tài)與病歷文書質(zhì)控醫(yī)務(wù)質(zhì)控——醫(yī)囑質(zhì)控醫(yī)囑質(zhì)控內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

例：1、與病種相關(guān)的醫(yī)囑

2、嵌套醫(yī)囑級(jí)聯(lián)醫(yī)囑質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

例：與“輸濃縮紅細(xì)胞”嵌套的醫(yī)囑：血型配濃縮紅細(xì)胞嵌套醫(yī)囑醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

科室的常規(guī)醫(yī)囑包括護(hù)理常規(guī)、飲食、常用檢查、檢驗(yàn)等例：血液風(fēng)濕科常規(guī)醫(yī)囑血液風(fēng)濕科疾病護(hù)理常規(guī)血常規(guī)五分類尿液分析便常規(guī)鉀、鈉、氯……科室常規(guī)醫(yī)囑質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

例：急性白血病相關(guān)醫(yī)囑：骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查骨髓涂片血常規(guī)五分類診斷相關(guān)醫(yī)囑質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

1、用藥權(quán)限分級(jí)管理

2、合理用藥監(jiān)控

3、抗生素使用情況監(jiān)控用藥質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

終末質(zhì)控手工質(zhì)控自動(dòng)質(zhì)控病歷在線監(jiān)控和點(diǎn)評(píng)醫(yī)療質(zhì)控——護(hù)理質(zhì)控

護(hù)理部是醫(yī)院護(hù)理工作的指揮中心，護(hù)理部的工作管理水平對(duì)全院各項(xiàng)護(hù)理工作的開展和護(hù)理質(zhì)量的控制起至關(guān)重要作用，同時(shí)護(hù)理與臨床醫(yī)療工作有著非常密切的關(guān)系。

醫(yī)療質(zhì)控——護(hù)理質(zhì)控“三查、七對(duì)”臨床科室針對(duì)護(hù)士護(hù)理評(píng)分壓瘡預(yù)報(bào)、報(bào)告、壓瘡跟蹤護(hù)士排班病房日?qǐng)?bào)護(hù)士工作量逐日統(tǒng)計(jì)護(hù)士質(zhì)控相關(guān)內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)控——護(hù)理質(zhì)控

三查是指：操作前查、操作中查、操作后查

七對(duì)指的是：床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、濃度、用法醫(yī)療質(zhì)控——護(hù)理質(zhì)控護(hù)理檔案護(hù)理部針對(duì)護(hù)理站護(hù)理評(píng)分滿意度調(diào)查（護(hù)理部對(duì)護(hù)理站）護(hù)理文檔下發(fā)護(hù)理部質(zhì)控相關(guān)內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)控——護(hù)理質(zhì)控護(hù)理檔案管理目錄3-3、條碼化管理?xiàng)l碼化管理?xiàng)l碼化管理?xiàng)l碼化管理

通過條碼槍掃描系在病人手腕上的標(biāo)識(shí)腕帶，使可自動(dòng)調(diào)入病人的重要資料身份信息，能夠有效保證醫(yī)院工作人員隨時(shí)對(duì)病人進(jìn)行快速而準(zhǔn)確