ICU重癥監(jiān)護與護理何謂ICU？ICU是英文IntensiveCareUnit的縮寫意為重癥加強護理病房。何謂ICU？加強護理單位重癥監(jiān)測治療室重癥監(jiān)測治療中心重癥監(jiān)護中心（病房）加強醫(yī)療單位加強醫(yī)療科需要統(tǒng)一的中文命名中國重癥加強治療病房（ICU）建設與管理指南ICU元素訓練有素的醫(yī)生和護士重癥醫(yī)學監(jiān)護

多?？漆t(yī)療護理 及急救基礎知識各種監(jiān)護儀器的使用、管理監(jiān)測參數(shù)和圖象的分析及其臨床意義對病情系統(tǒng)的認識ICU護士北美重癥監(jiān)護病房工作分工主管醫(yī)師━醫(yī)療工作呼吸治療師━氧療和機械通氣理療師━患者的胸部和四肢的理療營養(yǎng)師━負責營養(yǎng)狀況的評價及營養(yǎng)支持藥劑師━負責藥物的配置護士是ICU的主體ICU的含義ICU的發(fā)展史ICU的發(fā)展史

麻醉醫(yī)生常參與各種搶救在先前麻醉恢復室基礎上，發(fā)展成專門搶救危重病例的場所ICU的發(fā)展史ICU的發(fā)展史

1940~1950年代，美國洛杉基和丹麥等地脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)性流行鐵肺(ironlung)應運而生ICU的發(fā)展史ICU的發(fā)展史(國內(nèi))1982年北京協(xié)和醫(yī)院曾憲久、陳德昌教授組建了我國第一所ICU病房。1984年正式成立一家獨立的醫(yī)療科室1986年承辦全國危重病醫(yī)學學習班2003年嚴重急性呼吸綜合征2008年四川汶川地震2010年青海玉樹大地震ICU的發(fā)展史(國內(nèi))ICU的分類?？艻CUSICU，外科ICUCCU，冠心病監(jiān)測治療ICURCU，呼吸系統(tǒng)疾病ICUECU，急診ICUPICU，兒科ICUMICU內(nèi)科ICU綜合ICUECU急診ICUICU的儀器設備監(jiān)測設備輔助檢查設備搶救設備其他設備床單元基本設置開放式病房ICU的作用ICU的規(guī)模中國重癥加強治療病房（ICU）建設與管理指南（2008年04月30日）

我國三級和有條件的二級醫(yī)院均應設立重癥ICU醫(yī)學科

醫(yī)院病床總數(shù)的2~8%為宜

每個ICU管理單元以8到12張床位為宜

ICU的病人來源危重病護理的定義是對因疾病或傷害受到威脅的急危重癥病人進行高水平的封閉式的監(jiān)測和連續(xù)性高質(zhì)量的治療和護理，幫助他們擺脫生理的功能障礙和心理壓力，達到降低感染率、減少ICU住院天數(shù)、減低死亡率的目的ICU護士來源急診科麻醉科外科其它科室

對于ICU科研和發(fā)展，一批訓練有素的護理人員是合格ICU的中堅力量。ICU護士的能力素質(zhì)有效地獲取知識的能力敏銳精細的觀察力(運用儀器設備、視、觸、聽、嗅)突出應變能力非語言交流能力情緒的調(diào)節(jié)與自控能力ICU護士應以良好的服務態(tài)度，嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，熟練的技巧，使病人感到親切寬慰、安全舒適。ICU護士的能力素質(zhì)

一名合格的ICU護理人員應是一個多層面的知識和技能的結(jié)合體。ICU護士的能力素質(zhì)1.有執(zhí)行各項規(guī)章制度和護理標準的自覺性

護理是一個特殊的職業(yè)，因為護士直接服務的對象是危重病人，因此，自覺執(zhí)行各項工作制度和護理標準就顯得非常重要。ICU護士的能力素質(zhì)2.敬業(yè)精神敬業(yè)表現(xiàn)在奉獻精神上，（時間和精力）。南丁格爾指出：“護士服務的對象不是冰冷的石塊、木頭和紙片，而是有熱血和生命的人類?！币虼恕白o士必須有一顆同情心和一雙愿意工作的手”。ICU護士的能力素質(zhì)3.很強的操作能力熟練掌握各種儀器設施的性能、特點、使用方法，同時能夠排除常見故障，發(fā)現(xiàn)問題及時處理的能力ICU護士的能力素質(zhì)4.應變能力具有根據(jù)隨時發(fā)生的病情變化，不失時機的作出合適的判斷的能力ICU護士的能力素質(zhì)ICU護士的能力素質(zhì)7.掌握與病人溝通技巧的能力護理工作要想得到病人、家屬，乃至社會的認可，護士應學會與護理對象進行有效溝通的技能。（患者康復是醫(yī)生和護士共同努力的結(jié)果）充分利用一切與病人及探視人員交流的機會，讓病人及家屬知道護士為什么對病人進行這些護理，它對病人的益處，在病人疾病轉(zhuǎn)歸過程中的作用。ICU護士的能力素質(zhì)ICU護士的能力素質(zhì)9.自我調(diào)節(jié)情緒的能力環(huán)境封閉、危重病人、工作勞累病人心理變化波動起伏，家屬的情緒也隨著病人的病情發(fā)生著變化，有喜有憂護士除了為患者提供常規(guī)的治療護理外，還要付出大量的情感勞動，給病痛中的病人及家屬以情感支持。

監(jiān)護的定義監(jiān)護（monotering)：為了判斷某項治療的效果和決定采取某項治療措施，對某一病人進行連續(xù)或接近連續(xù)的方法實施評價病人的功能。分無創(chuàng)和有創(chuàng)（一）常規(guī)監(jiān)護1、意識狀態(tài)、瞳孔、對光反射…2、血壓、脈搏、心電圖…3、呼吸狀態(tài)、氧療…4、血糖、電解質(zhì)結(jié)果，靜脈通路輸入液體、滴速、治療藥物；

常規(guī)監(jiān)護5、各種引流管、量、顏色單位時間內(nèi)的變化6、體溫、藥物過敏、?？谱o理7、清醒病人，了解飲食、生活習慣、心理需求，以便對病人實施相應護理整體的護理。（二）基礎監(jiān)護：

1、安置心電監(jiān)護，持續(xù)監(jiān)測ECG2、給予吸氧或放置人工氣道、呼吸機給氧等；3、開放1～2條靜脈通路；4、留置尿管，記錄每小時尿量；基礎監(jiān)護5、安置好各種引流管和其他專科特殊治療裝置6、向病人（家屬）介紹主管護士和醫(yī)生，介紹探視時間和聯(lián)系方法7、根據(jù)病情準備所需的各種記錄單及物品監(jiān)測項目基本生命體征心電圖、間接動脈血壓、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率、體溫

血流動力學指標

中心靜脈壓、直接BP壓、肺動脈壓、肺毛細血管楔壓(PCWP)、心輸出量呼吸功能指標

潮氣量、氣道壓、吸入氧濃度、呼氣末CO2濃度(ETCO2)其他監(jiān)測項目

顱內(nèi)壓等ICU的監(jiān)測設備特點實時、連續(xù)、動態(tài)、全方位方便快捷警報系統(tǒng)完備敏感監(jiān)測設備多功能生命體征監(jiān)測儀呼吸功能監(jiān)測儀心臟血流動力學監(jiān)測儀脈搏血氧飽和度儀潮氣末二氧化碳監(jiān)測儀ICU的輔助檢查設備血氣分析儀電解質(zhì)測定儀血糖測定儀血、尿及大便常規(guī)檢查儀器肝腎功能檢查儀器床邊B型超聲檢查儀床邊X線機ICU的搶救治療設備ICU的其他設備中心供氧設備中心負壓吸引設備活動可升降病床應急照明燈空氣消毒器備用電源生命體征監(jiān)護儀心電圖便攜式血氣電解質(zhì)腎功檢驗儀除顫器血氧飽和儀

血流動力學監(jiān)測

血流動力學(hemodynamics)

血流動力學監(jiān)測--心率監(jiān)測方法觸脈搏心臟聽診心電圖有創(chuàng)性動脈置管測壓動脈血壓監(jiān)測方法：袖帶式水銀測壓自動袖帶測壓動脈內(nèi)置管直接測壓動脈血壓動脈血壓袖帶式測壓的共同優(yōu)點：無創(chuàng)方便袖帶式測壓的共同缺點：血壓過低時測不出“血壓為零”？動脈內(nèi)直接測壓則更精確靈敏無創(chuàng)血壓袖套的寬度是決定準確性最重要的因素袖套寬度應大致相當于上臂周長的40%太寬低估血壓太窄高估血壓無創(chuàng)血壓低估高血壓高估低血壓心律失常時準確性下降有創(chuàng)血壓動脈導管優(yōu)勢連續(xù)監(jiān)測可以采血更加準確動脈導管充滿鹽水的不可壓縮的硬管壓力傳感器&自動沖洗裝置加壓袋傳感器位置第四肋間，腋中線動脈血壓常用穿刺部位：橈動脈足背動脈股動脈動脈血壓有創(chuàng)血壓動脈導管并發(fā)癥缺血血栓栓塞感染出血意外注入藥物動脈損傷血流動力學監(jiān)測--中心靜脈壓CVP,centralvenouspressure中心靜脈接近右心房的上下腔靜脈中心靜脈壓接近右心房的上下腔靜脈，或右心房的壓力意義代表右心前負荷反映靜脈回心血量及右心射血功能粗略估計血容量置管途徑：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈中心靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓輸液途徑：快速輸血輸液實施靜脈營養(yǎng)輸注其他對血管有刺激的藥物(化療藥等)放置肺動脈導管安裝臨時心電起搏器進行心內(nèi)超聲檢查中心靜脈壓監(jiān)測CVP監(jiān)測的局限性：僅反映右心前負荷，粗略估計血容量對左心負荷加重的反應滯后受肺動脈高壓、右心瓣膜病變的影響血流動力學監(jiān)測--肺動脈壓

導管若繼續(xù)推進，進入右心室和肺動脈肺動脈壓反映右心室后負荷肺動脈高壓癥時，右心輸出量減少如何方便的進入肺動脈？血流動力學監(jiān)測(Swan-Ganz導管)1970年，Swan和Ganz發(fā)明漂浮導管即Swan-Ganz導管，肺動脈導管，肺動脈漂浮導管肺動脈內(nèi)熱稀釋漂浮導管熱稀釋法Swan-Ganz導管前端安裝熱敏電阻探頭右心房注射冷液體液體通過右心室溫度改變通過計算得出CO（心輸出量）利用CO進一步計算：出心臟指數(shù)、每搏容量、每搏指數(shù)、肺循環(huán)阻力、體循環(huán)阻力……漂浮導管

基本設備SwanGanz導管壓力傳導組、電纜監(jiān)測儀器從Swan－Ganz導管可獲得什么？直接指標

–右室舒張末容積（EDV）

–右室射血分數(shù)（RVEF）

–右室收縮末容積（ESV）

–

右心房壓力（RAP）

–

肺動脈壓力（PAP）

–

肺動脈嵌入壓力（PAWP）

–

心輸出量（CO）

–

心臟指數(shù)（CI）

–

每搏量（SV）

–

混合靜脈血氧飽和度（SvO2）插管過程中的護理確保病人處于舒適的狀態(tài)確保壓力傳感器處于壓力沖洗之中，而且監(jiān)測儀器上壓力已經(jīng)調(diào)零校正，可以測量并顯示肺動脈壓力觀察心電監(jiān)測，以及時發(fā)現(xiàn)心律失常的發(fā)生觀察壓力波型，確認導管進入不同的心臟腔室時波型的改變漂浮導管缺點經(jīng)心臟,創(chuàng)傷大,發(fā)生心律失常的風險大以壓力代表容量,約1/2不準確

PiCCO容量監(jiān)護儀

德國公司開發(fā)Transpulmonarythermodilution

經(jīng)肺熱稀釋方法2.Pulsecontouranalysis

脈搏波形分析PICC—外周靜脈置入中心靜脈導管中心靜脈導管?頸內(nèi)靜脈?鎖骨下靜脈?股靜脈大部分血流動力學不穩(wěn)定的病人都置入了?一根中心靜脈導管(血管活性藥物通路…)?一條動脈通路(監(jiān)測血壓、采血標本…)動脈熱稀釋導管?股動脈導管?腋動脈導管?長橈動脈導管中心靜脈導管?頸內(nèi)靜脈?鎖骨下靜脈?股靜脈PiCCO的主要測量參數(shù)有哪些？熱稀釋參數(shù)（單次測量）心輸出量 CO/CI全心舒張末期容積 GEDV胸腔內(nèi)血容積 ITBV血管外肺水 EVLW/EVLWI肺毛細血管通透性指數(shù) PVPI脈搏輪廓參數(shù)（連續(xù)測量）連續(xù)心輸出量 PCCO/PCCI每搏量 SV/SI動脈壓 MAP，APsys，APdia全身血管阻力 SVR每搏量變異 SVV優(yōu)點適應癥PiCCO

plus連接示意圖

注射液溫度探頭容納管（T型管）動脈熱稀釋導管注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測量電纜

壓力電纜呼吸功能監(jiān)測潮氣量、呼吸頻率、節(jié)律、類型、呼吸肌及輔助呼吸機動作情況。面色、皮膚是否青紫、蒼白等。呼吸道是否暢通，有無分泌物，舌后墜，有無人工氣道及其護理。呼吸力學監(jiān)測監(jiān)測指標氣道壓力(Pressure)吸氣峰壓(PIP)平臺壓(Pplat)呼氣末正壓(PEEP)氣流流速(Flow)吸氣流速呼氣流速氣體容積(Volume)…反映指標順應性(Compliance)呼吸系統(tǒng)順應性肺順應性胸廓順應性氣道阻力(Resistance)吸氣阻力呼氣阻力呼吸功(WOB)…呼吸功能監(jiān)測通氣力學的監(jiān)測潮氣量、呼吸頻率每分鐘通氣量吸／呼時間比呼吸道壓力。PEEP呼吸功能監(jiān)測氣體交換功能的監(jiān)測血氣分析,監(jiān)測氧和二氧化碳分壓氧飽和度潮氣末二氧化碳呼吸功能監(jiān)測吸入氧濃度吸入氣的溫度檢查報警裝置的設置。氣道管理氣道分泌物的清除氣管插管套囊的壓力測定呼吸機呼吸機呼吸機中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護昏迷及昏迷指數(shù)?；杳栽u分(GCS)瞳孔大小，對光反應，雙側(cè)對比。其它生命體征。嘔吐。局灶性體征，肢體活動、肌力、偏癱、單癱、運動性失語、共濟失調(diào)、視聽障礙。顱內(nèi)壓監(jiān)測、腦電圖、腦血流圖等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護1960,Lundberg創(chuàng)ICP持監(jiān)法