尿激酶局部溶栓治療自體動靜脈內(nèi)瘺血栓形成療效分析摘要】

目的

總結(jié)尿激酶局部溶栓治療自體動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的方法和療效分析。方法采用頭皮穿刺針內(nèi)瘺動脈端，尿激酶持續(xù)灌注局部溶栓作為首選措施治療自體動靜脈內(nèi)瘺血栓形成。結(jié)果共觀察自體動靜脈內(nèi)瘺血栓形成13例，男性8例，女性5例，平均年齡（56.54±17.30）歲。自體動靜脈內(nèi)瘺建立時間3天—5年，血栓形成時間0.5小時—24小時，溶栓成功8例，失敗5例，成功率61.5%，尿激酶劑量18—38萬u，溶栓成功率與血栓形成時間有顯著相關(guān)。結(jié)論尿激酶局部溶栓治療自體動靜脈內(nèi)瘺血栓形成是迅速、簡便、安全、有效的首選治療方法。

【關(guān)鍵詞】尿激酶

局部溶栓

自體動靜脈內(nèi)瘺

自體動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者最常用也是最理想的血管通路，如何保持內(nèi)瘺通暢及最大限度地延長內(nèi)瘺的使用壽命，獲得足夠的血流量，保證有效的血液透析是至關(guān)重要的。但急性血栓形成是自體動靜脈內(nèi)瘺臨床上最常見的并發(fā)癥，盡快的恢復血管通路的暢通，對于維持正常的血液透析意義重大，我院腎內(nèi)科于2009年10月至2011年10月采取自體動靜脈內(nèi)瘺動脈端穿刺，尿激酶持續(xù)局部溶栓，取得了較意的效果，現(xiàn)報告如下：

1、資料與方法

1.1一般資料

2009年10月至2011年10月，共收治自體動靜脈內(nèi)瘺血栓形成患者13例男性8例，女性5例，年齡24—72歲，平均年齡（56.54±17.30）歲。引起慢性腎功能衰竭的原發(fā)病為：慢性腎小球腎炎7例，糖尿病腎病4例，痛風性腎病1例，高血壓腎病1例。

1.2研究方法

1.2.1入選條件：①自體動靜脈內(nèi)瘺患者。②急性血栓形成，發(fā)病時間<24小時。③無尿激酶溶栓禁忌癥，并征得患者及家屬同意溶栓的書面溶栓同意書。

1.2.2溶栓方法：取7號皮針，選擇內(nèi)瘺口動脈端，離內(nèi)瘺口約1-1.5cm處為穿刺點刺，方向朝向內(nèi)瘺口處，針尖斜面向上，進針約0.5-1cm，靜脈推注尿激酶4-6萬u（2萬u/ml）用生理鹽水稀釋。如果推注無壓力，隔5分鐘后再靜脈推注4-6萬u尿激酶，如果推注有壓力，隔15分鐘后再推注4-6萬u尿激酶，然后保留頭皮針在血管內(nèi)，夾子閉輸液管，避免血液回流，隔1小時后再靜脈推注10-30尿激酶，每隔半小時檢查血管存無覆顫及雜音。

1.2.3溶栓終止標準：①自體動靜脈內(nèi)瘺全程捫及覆顫，聞及血管雜音。②溶栓時間3小時仍未捫及覆顫或未聞及血管雜。③穿刺點出血或血腫。④全身出血，如皮膚瘀血，瘀斑，消化道出血，腦出血等

2、結(jié)果

2.1溶栓情況

自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）建立時間3天-4年。血栓形成時間0.5—24小時，11例首次血栓形成。尿激酶總劑量為18-38萬u，溶栓成功8例，失敗5例，成功率61.5%，在溶栓的過程中有5例在溶栓穿刺點有皮下瘀斑，無其他出血表現(xiàn)，也無其他重要器官栓塞情況，8例溶栓成功的患者，及時恢復正常血液透析，透析過程血流量達250-300ml/min,無血流量不足情況。溶栓失敗的5例經(jīng)再次手術(shù)或B超檢查，明確為吻合口阻塞。

2.2溶栓效果相關(guān)分析表

溶栓效果相關(guān)分析表（n=13,x-±s)

根據(jù)運用二分類logistic回歸分析顯示溶栓效果與建立自體動靜脈內(nèi)瘺時間，尿激酶的用量無明顯相關(guān)性（P值均>0.05）,但與溶栓形成時間顯著相關(guān)（P=0.043，P<0.05）,溶栓失敗組血栓形成時間均在6小時以上。

3、討論

自體動靜脈內(nèi)瘺是慢性腎功能衰竭維持血液透析患者最常用的血管通路，也是最理想的血管通路。AVF被稱為血液透析病人的“生命線”，但AVF最常見的并發(fā)癥是血栓的形成，術(shù)后早期血栓形成及閉塞多與手術(shù)操作有關(guān)：血管吻合技術(shù)欠佳，扭曲打折及血腫壓迫等，晚期血栓形成則與穿刺后壓迫不當，血液高凝狀態(tài)，低血壓等因素有關(guān)。[1]內(nèi)瘺血栓的形成是內(nèi)瘺失敗的重要原因之一，往往需要再次插管或二次手術(shù)，造成病人身體非常大的痛苦，增加精神壓力，增加經(jīng)濟負擔。

對于維持性血液透析患者，內(nèi)瘺的好壞影響患者的生活質(zhì)量和長期生存，維持內(nèi)瘺通暢，保證血透充足的血液量很重要，但AVF最常見的并發(fā)癥是血栓形成。溶栓是最迅速、簡便解決這一并發(fā)癥的方法。本組報道AVF血栓形成溶栓治療的13例中，成功8例，失敗5例，成功率61.5%。目前藥物溶栓是常用方法，vogel等報道21例成功率95%，國內(nèi)多次報道自體靜脈內(nèi)瘺溶栓治療。[2]本資料顯示失敗組溶栓時間均較長，未能使血管通路通暢。所以要求患者加強對AVF的監(jiān)管，每日至少要監(jiān)測內(nèi)瘺通暢情況3次，及時發(fā)現(xiàn)血栓形成，立即溶栓治療，提高溶栓成功率，減少病人痛苦，減輕經(jīng)濟負擔。使病人在最短時間內(nèi)維持正常的血液透析，保證生活質(zhì)量不受影響，生命不受到威脅。

溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血和栓塞性疾病，而肺栓塞是溶栓潛在的并且是最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率國外文獻報道不一，有報道無肺栓塞發(fā)生，也有發(fā)生率達35-59%的報道，但無死亡病例[3]。本組資料有5例穿刺點皮膚瘀斑，發(fā)生率為38%，但無消化道出血、腦出血等。雖然沒有栓塞性疾病發(fā)生，尤其是肺栓塞，但由于肺栓塞是最嚴重的并發(fā)癥，所以在溶栓時一定要注意。在溶栓時盡量避免擠壓AVF內(nèi)瘺口處，因血栓最易形成的位置為內(nèi)瘺口處，如在溶栓時，血栓已部分溶開，又用手壓內(nèi)瘺口處，血栓脫落，引起嚴重并發(fā)癥，如果一旦發(fā)生，應及時給予處理。

AVF血栓形成的溶栓治療，是迅速、簡便、安全、有效，是其首選治療方案，但AVF被稱為透析患者的“生命線”，還是應盡量避免血栓的形成，如出現(xiàn)易發(fā)因素如低血壓等，應積極給予處理。加強病人內(nèi)瘺的自我監(jiān)管，一旦出現(xiàn)血栓，及時溶栓處理，提高溶栓成功率。該溶栓方法及劑量安全有效，盡量減少了并發(fā)癥的發(fā)生，且成功率高，此方法是迅速、簡便、安全、有效，是其首選治療方案。

參考文獻

[1]戚悠飛，肖占祥.血液透析患者建立血管通路的術(shù)式選擇[Ｊ].中國血液凈化，2011.6.328-330.

[2