降低非計(jì)劃拔管率XX醫(yī)院護(hù)理部降低非計(jì)劃拔管率PDCA改善匯報(bào)科室：XX科

匯報(bào)人：XX目錄CONTENTS0102主題選定03活動(dòng)計(jì)劃擬定04現(xiàn)狀把握05目標(biāo)設(shè)定解析06對(duì)策擬定07對(duì)策實(shí)施與檢討08效果確認(rèn)09標(biāo)準(zhǔn)化10檢討與改進(jìn)01主題選定?我院2020年上半年共上報(bào)護(hù)理不良事件49件，其中非計(jì)劃拔管11例，占22.45%，居第二位。?我院2020年上半年非計(jì)劃拔管率2.20‰（11/4994）。選題背景選題理由

對(duì)患者減少并發(fā)癥的發(fā)生減輕病人痛苦與不適感縮短患者住院時(shí)間減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

對(duì)醫(yī)護(hù)人員減少不良事件的發(fā)生減輕護(hù)理人員心理壓力減輕工作量提高工作效率

對(duì)醫(yī)院

減少醫(yī)療糾紛提高經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益減少院內(nèi)感染發(fā)生提高危重患者救治效率非計(jì)劃性拔管：非計(jì)劃性拔管（UnplannedExtubationUEX）又稱意外拔管，是指住院患者有意造成或任何意外所致的拔管，即醫(yī)護(hù)人員非診療計(jì)劃范疇內(nèi)的拔管。衡量指標(biāo)：主題定義

×非計(jì)劃性拔管發(fā)生例數(shù)同期導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)1000非計(jì)劃性拔管率‰?yún)⒖嘉墨I(xiàn)

護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）02活動(dòng)計(jì)劃擬定成立小組

建組日期：2020-12-25職務(wù)姓名職稱崗位分工組長(zhǎng)XX副主任護(hù)師、護(hù)理部主任負(fù)責(zé)總體統(tǒng)籌與規(guī)劃組員XX主管護(hù)師、婦產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織、任務(wù)分配及溝通

XX主管護(hù)師、胸外泌尿外科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)方案組織和推行

XX主管護(hù)師、普外科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)流程規(guī)劃和重組

XX主管護(hù)師、腫瘤科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)具體內(nèi)容推行

XX主管護(hù)師、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)具體內(nèi)容推行小組成員合計(jì)：6人本次活動(dòng)時(shí)間：2020年12月25日至2021年7月1日月份周期

活動(dòng)項(xiàng)目2021年1月2021年2月2021年3月2021年4月2021年5月2021年6月2021年7月

負(fù)責(zé)人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周

主題確定…

XX

活動(dòng)計(jì)劃擬定…

…

XX

現(xiàn)狀把握

…

…

XX

目標(biāo)設(shè)定

…

XX

原因解析

…

…

XX

對(duì)策擬定

…

…

XX

對(duì)策實(shí)施

…

……

……

………

……

……

……

……

……

…XXX

效果確認(rèn)

…

…XX

標(biāo)準(zhǔn)化

…XX

檢討及改進(jìn)

…XX活動(dòng)計(jì)劃擬定降低非計(jì)劃拔管率活動(dòng)計(jì)劃表——甘特圖PDCA注：…為計(jì)劃線—為實(shí)施線03現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握2020年7-12月份非計(jì)劃拔管管路類型分布風(fēng)險(xiǎn)類型例數(shù)中胃腸減壓管4低中心靜脈導(dǎo)管2低尿管2高胸腔引流管2高氣管插管1總例數(shù)11現(xiàn)狀把握2020年7-12月份非計(jì)劃拔管管路類型分布現(xiàn)狀把握

2020年7-12月份非計(jì)劃拔管現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀調(diào)查

2020年7-12月份非計(jì)劃拔管原因統(tǒng)計(jì)表時(shí)間非計(jì)劃拔管原因合計(jì)評(píng)估不到位固定方法不規(guī)范約束不當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不到位患者及家屬知識(shí)缺乏監(jiān)管力度不夠警示標(biāo)識(shí)缺失溝通不及時(shí)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差插管不耐受人力不足其他第三季度54322111011122第四季度42221110100014合計(jì)96543221111136現(xiàn)狀調(diào)查04目標(biāo)設(shè)定根據(jù)柏拉圖分析法的“二八定律”，選定75%為改善點(diǎn)。前四項(xiàng)為專案改善的重點(diǎn)。小組改善能力為65%。目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×改善能力）目標(biāo)值=2.20‰-（2.20‰×75%×65%）=1.12‰

目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)設(shè)定非計(jì)劃拔管率（‰）非計(jì)劃拔管率（‰）05解析法料人降低非計(jì)劃拔管率評(píng)估不到位執(zhí)行制度流程未規(guī)范化監(jiān)管力度不夠固定方法不規(guī)范環(huán)置管時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)管數(shù)量多制度流程未有效落實(shí)

敷料固定方法不規(guī)范縫合不牢固

警示標(biāo)識(shí)使用不規(guī)范約束方法不規(guī)范導(dǎo)管質(zhì)量不佳約束帶約束效果不佳

敷料、膠貼固定材料效果差

夜間拔管風(fēng)險(xiǎn)高于白天迷走神經(jīng)興奮人力不足風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差約束不規(guī)范或忘記約束觀察不到位巡視不及時(shí)管路固定不牢固操作不當(dāng)宣教不到位知識(shí)缺乏經(jīng)驗(yàn)不足醫(yī)護(hù)人員未采取科學(xué)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方式患者及家屬舒適度改變不耐受自我認(rèn)知不足知識(shí)缺乏意識(shí)不清躁動(dòng)年齡溝通不及時(shí)

約束方法不規(guī)范13未采取科學(xué)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法4評(píng)估不到位固定材料效果差，固定方法不規(guī)范12要因確定5患者及家屬知識(shí)缺乏06對(duì)策擬定WhatWhyHowWhenWherewho主題主要原因?qū)Σ邤M定日期地點(diǎn)負(fù)責(zé)人

評(píng)估不到位1.按護(hù)理級(jí)別巡視，突出重點(diǎn)病人，重點(diǎn)觀察項(xiàng)目。2.觀察導(dǎo)管固定、引流情況及患者狀態(tài)。3.加強(qiáng)對(duì)患者及家屬防脫管知識(shí)宣教。

2021.02.16

至2021.07.01各臨床科室XXXX

固定方法不規(guī)范1.規(guī)范引流管處的固定縫合方法。2.改良固定方法。3.使用新型固定膠貼。2021.02.16

至2021.07.01各臨床科室XX

約束不規(guī)范1.新訂制約束約束帶增加手腕帶部位。2.規(guī)范約束醫(yī)囑，合理使用保護(hù)性約束。3.對(duì)患者及家屬做好健康宣教。2021.02.16

至2021.07.01各臨床科室XXXXXX對(duì)策擬定降低非計(jì)劃拔管率對(duì)策擬定WhatWhyHowWhenWherewho主題主要原因?qū)Σ邤M定日期地點(diǎn)負(fù)責(zé)人

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法不科學(xué)1.根據(jù)患者神志調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物速度。2.增強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)患者躁動(dòng)，及時(shí)告知醫(yī)生處理。3.查找患者煩躁原因。4.遵照診療規(guī)范指南，嚴(yán)守拔管指征，盡早拔管。

2021.02.16

至2021.07.01各臨床科室XXXXXX患者及家屬知識(shí)缺乏1.發(fā)放導(dǎo)管滑脫高危風(fēng)險(xiǎn)患者告知書。2.告知患者及家屬留置導(dǎo)管的目的和重要性，反復(fù)強(qiáng)調(diào)意外拔管造成的傷害和不良后果。3.指導(dǎo)患者知曉管道管理的方法。2021.02.16

至2021.07.01各臨床科室XXXXXX降低非計(jì)劃拔管率07對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施一：有效巡視，科學(xué)評(píng)估1.按護(hù)理級(jí)別巡視，突出重點(diǎn)病人，重點(diǎn)觀察項(xiàng)目。2.觀察導(dǎo)管固定、引流情況及患者狀態(tài)。3.查看管路標(biāo)識(shí)及狀態(tài)、長(zhǎng)度、牢固度、約束情況、宣教效果對(duì)策實(shí)施巡視評(píng)估對(duì)策實(shí)施管路標(biāo)識(shí)對(duì)策實(shí)施1.規(guī)范引流管處的固定縫合方法。2.改良固定方法。3.使用新型固定膠貼。對(duì)策實(shí)施二：規(guī)范導(dǎo)管固定，使用新型膠貼對(duì)策實(shí)施新型膠貼對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施三：訂制新型約束帶，加強(qiáng)約束管理1.新訂制約束帶增加手腕帶部位。2.規(guī)范約束醫(yī)囑，合理使用保護(hù)性約束。3.對(duì)患者及家屬做好健康宣教。對(duì)策實(shí)施約束帶增加手腕帶部位對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施四：合理鎮(zhèn)靜、嚴(yán)守拔管指征1.根據(jù)患者神志調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物速度。2.增強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)患者躁動(dòng)，及時(shí)告知醫(yī)生處理。3.查找患者煩躁原因。4.遵照診療規(guī)范指南，嚴(yán)守拔管指征，盡早拔管。對(duì)策實(shí)施1.發(fā)放導(dǎo)管滑脫高危風(fēng)險(xiǎn)患者告知書。2.告知患者及家屬留置導(dǎo)管的目的和重要性，反復(fù)強(qiáng)調(diào)意外拔管造成的傷害和不良后果。3.指導(dǎo)患者知曉管道管理的方法。對(duì)策實(shí)施五：加強(qiáng)宣教，做好心理護(hù)理。對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施六：發(fā)揮管路小組作用，確保措施有效落實(shí)。1.對(duì)護(hù)理人員管路規(guī)范化培訓(xùn)。2.管路小組做好督導(dǎo)檢查，系統(tǒng)追蹤。08效果確認(rèn)效果確認(rèn)日期拔管例數(shù)導(dǎo)管總?cè)諗?shù)非計(jì)劃拔管率改善前2020年7-12月份1149942.20‰改善后2021年1-6月份545241.10‰改善前后對(duì)比效果確認(rèn)改善前改善后效果確認(rèn)非計(jì)劃拔管率（‰）效果確認(rèn)2021年1-6月份非計(jì)劃拔管管路類型分布風(fēng)險(xiǎn)類型例數(shù)中胃腸減壓管2低中心靜脈導(dǎo)管1低尿管1高胸腔引流管1總例數(shù)5效果確認(rèn)非計(jì)劃拔管管路類型分布風(fēng)險(xiǎn)類型例數(shù)中胃腸減壓管4低中心靜脈導(dǎo)管2低尿管2高胸腔引流管2高氣管插管1總例數(shù)11風(fēng)險(xiǎn)類型例數(shù)中胃腸減壓管2低中心靜脈導(dǎo)管1低尿管1高胸腔引流管1總例數(shù)5改善前改善后效果確認(rèn)2021年1-6月份非計(jì)劃拔管管路類型分布效果確認(rèn)

2021年1-6月份非計(jì)劃拔管原因統(tǒng)計(jì)表時(shí)間非計(jì)劃拔管原因合計(jì)評(píng)估不到位固定方法不規(guī)范約束不當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不到位患者及家屬知識(shí)缺乏監(jiān)管力度不夠警示標(biāo)識(shí)缺失溝通不及時(shí)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差插管不耐受人力不足其他第一季度2111110100019第二季度1010010010004合計(jì)31211201100113效果確認(rèn)效果確認(rèn)改善前改善后09標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化10檢討與改進(jìn)活動(dòng)項(xiàng)目?jī)?yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)或努力方向主題選定發(fā)現(xiàn)問題，選出主題仍有個(gè)別問題需要較長(zhǎng)時(shí)間才能解決，以后可以從多個(gè)環(huán)節(jié)考慮問題活動(dòng)計(jì)劃擬定能按要求分配各個(gè)步驟的時(shí)間把制定任務(wù)計(jì)劃的能力運(yùn)用到實(shí)踐中現(xiàn)狀把握根據(jù)發(fā)現(xiàn)問題記錄