住院病區(qū)規(guī)范化管理——

專項(xiàng)改善成果匯報(bào)匯報(bào)人：XXX運(yùn)行時(shí)間：XXXX年4月-XXXX.7月

前

言

我院開展等級(jí)評(píng)審工作以來，本著以患者為中心、以安全質(zhì)量為核心、以持續(xù)改進(jìn)為理念的思想，重點(diǎn)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，通過流程管理，不斷完善和超越自我。目前，質(zhì)控已成為我院常態(tài)化管理工作的主要內(nèi)容。病房管理組在月質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)部分病區(qū)未有效落實(shí)病房管理制度，存在隱患；據(jù)2019年2月-XXXX年2月不良事件統(tǒng)計(jì)顯示，我院共發(fā)生不良事件127例，其中因病房管理不規(guī)范而導(dǎo)致的不良事件8例，均為3.4級(jí)不良事件，占不良事件總數(shù)的6%，為了統(tǒng)一

規(guī)范，查缺整改，杜絕此類不良事件的發(fā)生，特成立專案改善小組，重點(diǎn)解決病區(qū)不規(guī)范現(xiàn)象，以保證患者安全。選題理由：案例1：XXXX年1月10日10:30分，患者在辦理住院手續(xù)時(shí)，由于家屬?zèng)]有照看好孩子，孩子用手去摸護(hù)理站裸露的電源插座，被裸露的電線擊到，查看電擊處皮膚完整，無傷痕，未投訴。于XXXX年1月10日15:00上報(bào)不良事件案例2：XXXX年3月20日8:30分，神經(jīng)內(nèi)科305-5床家屬手機(jī)在氧氣設(shè)備帶上充電，拔除電源時(shí)發(fā)生手指燙傷，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)氧氣設(shè)備帶上物品擺放，且有打火機(jī)，存在安全隱患。于XXXX年3月20日10:00上報(bào)不良事件相關(guān)文獻(xiàn)2.8.3.1就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全成員介紹項(xiàng)目名稱住院環(huán)境實(shí)施規(guī)范化管理開展科室臨床科室協(xié)作科室護(hù)理部、神經(jīng)內(nèi)科主持人職稱副主任護(hù)師相關(guān)人員職稱專業(yè)副主任護(hù)師臨床護(hù)理副主任護(hù)師臨床護(hù)理副主任護(hù)師臨床護(hù)理主管護(hù)師臨床護(hù)理Plan——現(xiàn)況調(diào)查與分析調(diào)查時(shí)間XXXX年3月25日-4月4日存在問題各護(hù)理單元在病區(qū)管理中存在著較多的不規(guī)范現(xiàn)象，充分顯示出“病區(qū)管理制度”未有效落實(shí)，住院環(huán)境未達(dá)到“清潔、舒適、安全”改進(jìn)依據(jù)二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審2.8.3.1標(biāo)準(zhǔn)“住院環(huán)境清潔、舒適、安全”監(jiān)測(cè)指標(biāo)病區(qū)不規(guī)范管理的區(qū)域、項(xiàng)目指標(biāo)定義規(guī)范值=規(guī)范現(xiàn)象/查檢項(xiàng)目現(xiàn)況數(shù)值共計(jì)查檢21個(gè)科室，1268項(xiàng)，缺陷項(xiàng)為558項(xiàng)，缺陷率為56%目標(biāo)值90%于XXXX.1.25-XXXX.4.4對(duì)全院21個(gè)科室進(jìn)行檢查，共檢查1268項(xiàng)，不合格項(xiàng)為558項(xiàng)，不規(guī)范率為44%，規(guī)范率為56%現(xiàn)況調(diào)查項(xiàng)目

時(shí)間各護(hù)理單元不規(guī)范區(qū)域缺陷匯總合計(jì)值班室物品多亂病房物品隨意擺放治療室無標(biāo)識(shí)護(hù)士站線路混亂處置室分區(qū)不明庫房雜亂衛(wèi)生間有異味走廊晾曬衣物換藥室分區(qū)不明搶救室物品未定位放置更衣室物品多護(hù)士長辦公室存放藥品四月份13010910398232221209887558改善前柏拉圖558保潔員護(hù)士工作忙人均面積小護(hù)患關(guān)系緊張物品隨意放置病房柜子少主動(dòng)性差患者及家屬隨意性強(qiáng)病區(qū)管理不規(guī)范原因分析（頭腦風(fēng)暴法）為什么病區(qū)環(huán)境質(zhì)量差？設(shè)備配備人員管理護(hù)士少物品未定點(diǎn)放置醫(yī)生少病人設(shè)施不全制度不完善清潔員不能徹底清掃病人多管理缺失

監(jiān)管不到位未同質(zhì)化管理人員不足習(xí)慣差醫(yī)生功能分區(qū)不完善人文環(huán)境清潔不到位保潔員少文化程度低環(huán)境改善前照片——線路混亂改善前照片——病房、值班室物品擺放無序改善前照片——物品雜亂、未規(guī)范放置Plan——工作計(jì)劃及責(zé)任矩陣序號(hào)計(jì)劃目標(biāo)實(shí)施內(nèi)容完成時(shí)限責(zé)任部門1與院領(lǐng)導(dǎo)溝通，征求意見和建議討論改善切入科室和具體實(shí)施事項(xiàng)XXXX.4.5-4.9護(hù)理部病房管理組2統(tǒng)一思想，組織討論討論工作開展具體事宜XXXX.4.10-4.14病房管理組3制定實(shí)施計(jì)劃制定整改時(shí)間結(jié)點(diǎn)和具體實(shí)施細(xì)則XXXX.4.15-4.21

病房管理組臨床科室4病區(qū)環(huán)境治理病房、護(hù)理站、治療室、值班室物品分類，分區(qū)，清掃，清潔，整理，整頓XXXX.4.22-5.8臨床科室5督導(dǎo)檢查實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)進(jìn)度，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總和溯源分析，協(xié)助解決XXXX.5.9-5.11病房管理組6病區(qū)環(huán)境二次整改根據(jù)檢查反饋的問題，科室進(jìn)行具體整改XXXX.5.12-5.24臨床科室7病房管理組環(huán)境驗(yàn)收環(huán)境整潔、線路規(guī)范放置、物品定位XXXX.5.25-5.30病房管理組8標(biāo)識(shí)粘貼標(biāo)識(shí)匯總上報(bào)及粘貼XXXX.6.1-6.15病房管理組臨床科室9實(shí)行院科二級(jí)驗(yàn)收，確保整改質(zhì)量對(duì)病房環(huán)境、護(hù)理站、值班室環(huán)境衛(wèi)生進(jìn)行督導(dǎo)檢查XXXX.6.16-6.25病房管理小組科室質(zhì)控小組10督導(dǎo)檢查，追蹤整改效果標(biāo)準(zhǔn)化的執(zhí)行情況XXXX.6.26-XXXX.7.5病房管理組對(duì)策一對(duì)策名稱清掃，物品規(guī)范定位放置改善前：物品隨意擺放，雜亂無章，有灰塵對(duì)策內(nèi)容：1.統(tǒng)一思想，培訓(xùn)學(xué)習(xí)2.全員進(jìn)行衛(wèi)生清掃3.制定規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，督導(dǎo)落實(shí)對(duì)策實(shí)施：1.現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，提高重視，以神經(jīng)內(nèi)科為示范科室推進(jìn)2.清掃、清潔、分類整理，病房管理

小組協(xié)助完成?？剖抑贫ㄒ?guī)范要求，專人或?qū)０喙芾怼?.病房管理小組督導(dǎo)檢查對(duì)策處置：1.全員重視，物品分類清掃。2.護(hù)士長每天抽查科室：臨床各科室負(fù)責(zé)人：科室護(hù)士長運(yùn)行時(shí)間：4月22-5月30日預(yù)估投入資源：無對(duì)策擬定一對(duì)策二對(duì)策名稱統(tǒng)一標(biāo)識(shí)

同質(zhì)化管理改善前：物品未定位放置，無標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)不完善對(duì)策內(nèi)容：1.統(tǒng)一標(biāo)識(shí)2.規(guī)范粘貼3.物標(biāo)相符，標(biāo)識(shí)同質(zhì)化管理對(duì)策實(shí)施：1.病房管理組制定標(biāo)識(shí)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)2.科室統(tǒng)計(jì)上報(bào)標(biāo)識(shí)數(shù)量3.統(tǒng)一粘貼時(shí)間4.病房管理組檢查粘貼效果及物標(biāo)是否相符5.臨床科室護(hù)士長每日抽查物標(biāo)相符情況對(duì)策處置：1.全員重視

，物標(biāo)相符2.護(hù)士長每天抽查

科室：臨床科室負(fù)責(zé)人：護(hù)士長運(yùn)行時(shí)間：6月8-6月30日預(yù)估投入資源：1200元對(duì)策擬定二對(duì)策三對(duì)策名稱完善制度

培訓(xùn)落實(shí)

督導(dǎo)

檢查改善前：制度不完善，監(jiān)管滯后對(duì)策內(nèi)容：1.科室專人負(fù)責(zé)管理2.護(hù)士長每天抽查至少一次3.護(hù)理部每月檢查一次對(duì)策實(shí)施：1.制定管理制度，培訓(xùn)落實(shí)2.護(hù)士長不定時(shí)抽查3.病房管理組督導(dǎo)檢查，質(zhì)控結(jié)果全院通報(bào)4.檢查結(jié)果納入績效考核對(duì)策處置：1.科室護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)2.護(hù)士長監(jiān)管到位3.護(hù)理部督導(dǎo)檢查效果顯著

科室：臨床科室負(fù)責(zé)人：護(hù)理部、科室護(hù)士長運(yùn)行時(shí)間：7月1-7月8日預(yù)估投入資源：無對(duì)策擬定三實(shí)DO施一、統(tǒng)一思想、堅(jiān)定信心

工作開展初期，因各科室工作忙及舊習(xí)慣的養(yǎng)成，從思想上出現(xiàn)抵觸情緒，小組工作遇到困難，在我院主管評(píng)審院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，組織召開委員會(huì)議安排部署，并親臨檢查現(xiàn)場(chǎng)，協(xié)助督導(dǎo)和思想宣貫，推動(dòng)工作進(jìn)程。二、清掃、清潔，分類整理

為使整改工作同步推進(jìn)，有效落實(shí)，根據(jù)各臨床科室實(shí)際情況，制定階段性推進(jìn)要求。XXXX年4月22日病房管理組按照制定的計(jì)劃要求，實(shí)地查看工作落實(shí)的質(zhì)量和進(jìn)度，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生清掃不徹底和物品分類不明確等問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總和溯源分析，制定整改方案。三、督導(dǎo)落實(shí)、查缺整改實(shí)施階段——督導(dǎo)檢查改善后病房管理不合格數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)于XXXX.6.16-XXXX.6.25對(duì)全院21個(gè)科室整改再次進(jìn)行檢查，共檢查1268項(xiàng)，不合格項(xiàng)為190項(xiàng)，不規(guī)范率為15%，規(guī)范率為85%。

效果確認(rèn)于XXXX年8月至今，不良事件統(tǒng)計(jì)我院共發(fā)生不良事件155例

，其中因病房管理不規(guī)范而導(dǎo)致的不良事件5例，占不良事件總數(shù)的3%

護(hù)理站規(guī)范改善前后值班室規(guī)范改善前后治療室改善前后完善安全標(biāo)識(shí)和安全設(shè)施的設(shè)置標(biāo)Act化準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)化文件1、修訂病房管理護(hù)理質(zhì)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

病房管理組將通過月質(zhì)控對(duì)臨床科室和辦公區(qū)域進(jìn)行督導(dǎo)檢查，使此項(xiàng)工作達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。2、科室制定區(qū)域規(guī)定要求：設(shè)專人負(fù)責(zé)區(qū)域衛(wèi)生管理和物品整理，定位明確，物品擺放規(guī)范統(tǒng)一，拿取方便，尤其在護(hù)士交接和質(zhì)控檢查方面節(jié)省了時(shí)間，提高了工作效率并保證了質(zhì)量。3、統(tǒng)一標(biāo)識(shí)：制定外標(biāo)使用規(guī)定，運(yùn)用標(biāo)識(shí)管理，統(tǒng)一物品擺放位置，統(tǒng)一標(biāo)簽粘貼格式，建立分色標(biāo)識(shí)區(qū)分形式。制定病區(qū)管理護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)

通過病房管理組歷時(shí)3個(gè)月的規(guī)范化管理，雖然沒有達(dá)到目標(biāo)值，

但病房環(huán)境得到了