中國(guó)黃褐斑治療專家共識(shí)解讀中國(guó)黃褐斑治療專家共識(shí)解讀

黃褐斑是一種面部獲得性色素增加性皮膚病，多發(fā)生于頻繁暴露于紫外線下膚色較深的女性面部。皮疹常分布對(duì)稱，發(fā)展緩慢，可持續(xù)多年。其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，治療困難，易復(fù)發(fā)。

中國(guó)黃褐斑治療專家共識(shí)解讀

病因與誘因黃褐斑的療效判定標(biāo)準(zhǔn)治療原則治療細(xì)則中國(guó)黃褐斑治療專家共識(shí)解讀

遺傳易感性是黃褐斑發(fā)病的主要因素之一日光中的紫外線照射被認(rèn)為是引起黃褐斑發(fā)生及加重的主要因素妊娠、口服避孕藥及激素替代治療等是最常見(jiàn)的黃褐斑誘發(fā)因素病因與誘因

色斑處真皮組織中小血管的數(shù)量及體積顯著增加，局部血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）表達(dá)明顯升高表皮屏障功能下降，與慢性紫外線照射致皮膚老化、表皮黏蛋白含量降低、脂肪酸代謝障礙有關(guān)表皮屏障功能下降，進(jìn)而使色素屏障功能減弱，黑素代謝紊亂，使黑素顆粒在表皮沉積

病因與誘因

黃褐斑的療效判定標(biāo)準(zhǔn)

黃褐斑面積和嚴(yán)重指數(shù)（MASI）：按照黃褐斑的面積、顏色深度和顏色均勻性進(jìn)行定量。色素沉著面積評(píng)估：前額（F）30%、右面頰（MR）30%、左面頰（ML）30%、下頜（C）10%4個(gè)區(qū)域進(jìn)行評(píng)估。

黃褐斑的療效判定標(biāo)準(zhǔn)

依色素斑在這4個(gè)區(qū)域的比例，分別計(jì)分：1分為<10%，2分為10%~29%，3分為30%~49%，4分為50%~69%，5分為0%~89%，6分為90%~100%。顏色深度（D）和均勻性（H）評(píng)分：計(jì)為0~4分：0為無(wú)，1分為輕微，2分為中度，3分為明顯，4分為最大限度。MASI=前額［0.3A（D+H）］+右面頰［0.3A（D+H）］+左面頰［0.3A（D+H）］+下頜［0.1A（D+H）］。最大

為48分，最小為0

黃褐斑的療效判定標(biāo)準(zhǔn)

主觀評(píng)價(jià)：醫(yī)生整體評(píng)價(jià)（PGA）：根據(jù)色斑治療后殘留情況，計(jì)為0~6分：0分為完全清除（100％）或僅殘留極少的色素沉著1分為色斑基本被清除（≥90%）2分為色斑明顯改善（75%~90%）3分為中度改善（50%~74%）4分為輕度改善（25%~49%）5分為無(wú)改善（＜5%）6分為較治療前加重。

黃褐斑的療效判定標(biāo)準(zhǔn)

患者自我評(píng)價(jià)：通過(guò)問(wèn)卷形式，調(diào)查患者對(duì)療效的滿意度統(tǒng)計(jì)滿意率。非常滿意（改善≥75%）滿意（改善50%~75%）一般（改善25%~50%）不滿意（改善≤25%）

黃褐斑的療效判定標(biāo)準(zhǔn)

客觀評(píng)價(jià)：掃描反射比分光光度儀檢測(cè)：可在治療前后不同時(shí)期，對(duì)色斑進(jìn)行測(cè)定，確定CIE?L*a*b*值［L*：皮膚的黑白亮度（黑素）；a*：皮膚的紅綠平衡（血紅蛋白）；b*：皮膚的黃藍(lán)平衡（脂色素）］皮膚測(cè)試儀等可定量測(cè)定治療前后的皮膚黑素和血紅蛋白變化情況VISIA圖像分析系統(tǒng)：主要通過(guò)表面色斑、紫外線色斑、棕色色斑來(lái)判斷色素的多少、分布范圍、面積大小、色素深淺及毛細(xì)血管情況，治療前后對(duì)比，可以評(píng)價(jià)色素及血管改善情況皮膚共聚焦顯微鏡和皮膚鏡觀察色素、血管和呈樹(shù)枝狀增殖的黑素細(xì)胞數(shù)量及形態(tài)改變情況。

治療原則目前對(duì)黃褐斑仍缺乏特別有效的治療方法基本策略：①避免誘發(fā)因素②強(qiáng)調(diào)防曬③注重保濕和修復(fù)皮膚屏障④合理選擇外用藥⑤恰當(dāng)聯(lián)合系統(tǒng)用藥、激光和中醫(yī)藥治療。

治療原則治療目標(biāo)：色斑變淡或恢復(fù)正常，面積縮小或消失治療策略：抑制黑素細(xì)胞活性，減少黑素合成及轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)黑素降解破壞治療應(yīng)考慮的因素：發(fā)病病因及誘因、年齡、病程、伴發(fā)疾病

治療原則結(jié)合無(wú)創(chuàng)性皮膚檢測(cè)：如Wood燈、玻片壓診、皮膚共聚焦顯微鏡和皮膚鏡，觀察色素顆粒的位置、黑素細(xì)胞是否呈樹(shù)枝狀增殖及血管改變等情況，選擇適合的治療方法

治療原則Wood燈及玻片壓診色斑，可見(jiàn)到幾種不同變化：色斑在Wood燈下色素增強(qiáng)，玻片壓診不褪色，治療應(yīng)以抑制酪氨酸酶活性以減少黑素合成及轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)黑素降解為主色斑在Wood燈下色素大部分增強(qiáng)，玻片壓診時(shí)少部分色斑肉眼觀察顏色變淡或色斑色素在Wood燈下少量增強(qiáng)，玻片壓診時(shí)大部分色斑肉眼觀察顏色變淡，說(shuō)明有血管及炎癥因素參與，應(yīng)在抗炎、改善微循環(huán)（如用燈盞細(xì)辛、甘草酸苷等）的基礎(chǔ)上再行抑制黑素合成的治療。

治療原則皮膚共聚焦顯微鏡檢查：觀察黑素細(xì)胞樹(shù)狀突起多少和色素的分布，有助于選擇不同的治療方案。色素顆粒以表皮分布為主，黑素細(xì)胞樹(shù)狀突起較多，且近期有曝曬史，應(yīng)以藥物治療為主，不建議激光治療。

治療原則皮膚鏡檢查：黃褐斑色斑處血管數(shù)量增加并有血管形態(tài)改變。對(duì)于血管改變明顯的患者應(yīng)考慮給予氨甲環(huán)酸及激光治療。

外治法：臨床常用中藥磨粉制成膏霜?jiǎng)┩馔?、面膜、或配成倒膜粉，或以?nèi)服方之藥渣先熏后濕敷等等②強(qiáng)調(diào)防曬將氫醌、維A酸及糖皮質(zhì)激素局部聯(lián)合使用可提高療效（又被稱作Kligman三聯(lián)配方）。皮膚共聚焦顯微鏡檢查：觀察黑素細(xì)胞樹(shù)狀突起多少和色素的分布，有助于選擇不同的治療方案。④合理選擇外用藥激光和強(qiáng)脈沖光（IPL）治療黃褐斑的關(guān)鍵在于對(duì)皮損炎癥反應(yīng)程度的控制，無(wú)論選擇激光還是IPL，參數(shù)設(shè)定都要比較溫和。中國(guó)黃褐斑治療專家共識(shí)解讀內(nèi)治法：應(yīng)根據(jù)病程長(zhǎng)短、皮損色澤、面積、伴隨癥狀、舌苔等不同表現(xiàn)綜合分析，辨證論治，隨癥加減根據(jù)無(wú)瘀不成斑、有斑必有瘀、治斑不離血、久病必瘀，活血化瘀法貫穿始終皮疹常分布對(duì)稱，發(fā)展緩慢，可持續(xù)多年。黃褐斑的療效判定標(biāo)準(zhǔn)每日2次，療程約6個(gè)月。因黃褐斑的確切發(fā)病機(jī)理不清，目前的治療不能保證所有患者取得滿意療效。維生素C和維生素E：維生素C能阻止多巴氧化，抑制黑素合成，維生素E具有較強(qiáng)的抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用，兩者聯(lián)合應(yīng)用療效更強(qiáng)。最大

為48分，最小為0治療細(xì)則基礎(chǔ)治療局部藥物治療全身藥物治療中醫(yī)中藥激光/強(qiáng)脈沖光治療

治療細(xì)則基礎(chǔ)治療：避免誘發(fā)因素，調(diào)整生活方式：①避免服用引起糖皮質(zhì)激素水平變化的藥物②避免服用光敏性藥物③勞逸結(jié)合，保證睡眠充足④調(diào)整心境，緩解緊張焦慮⑤規(guī)律而適宜的飲食⑥對(duì)于敏感性皮膚患者，化妝品的正確選擇和使用十分重要⑦患者年越大或病程越長(zhǎng)，治療難度越大，建議及早治療

中國(guó)黃褐斑治療專家共識(shí)解讀黃褐斑的療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)無(wú)瘀不成斑、有斑必有瘀、治斑不離血、久病必瘀，活血化瘀法貫穿始終治療相關(guān)疾?。悍e極治療可能誘發(fā)或者加重黃褐斑的相關(guān)慢性疾病如肝臟疾病以及某些婦科疾病遺傳易感性是黃褐斑發(fā)病的主要因素之一⑦患者年越大或病程越長(zhǎng)，治療難度越大，建議及早治療色素沉著面積評(píng)估：前額（F）30%、右面頰（MR）30%、左面頰（ML）30%、下頜（C）10%4個(gè)區(qū)域進(jìn)行評(píng)估。主觀評(píng)價(jià)：醫(yī)生整體評(píng)價(jià)（PGA）：根據(jù)色斑治療后殘留情況，計(jì)為0~6分：0分為完全清除（100％）或僅殘留極少的色素沉著治療目標(biāo)：色斑變淡或恢復(fù)正常，面積縮小或消失修復(fù)皮膚屏障：研究顯示，黃褐斑皮損屏障異常，對(duì)日光暴露部位的皮膚色斑在使用脫色劑的同時(shí)還應(yīng)注意皮膚保濕和屏障功能修復(fù)調(diào)Q和點(diǎn)陣激光：可供選擇的波長(zhǎng)：1064、694、1450、1540、1550、1927nm等，建議2~4周1次，治療6~10次。1分為色斑基本被清除（≥90%）結(jié)合無(wú)創(chuàng)性皮膚檢測(cè)：如Wood燈、玻片壓診、皮膚共聚焦顯微鏡和皮膚鏡，觀察色素顆粒的位置、黑素細(xì)胞是否呈樹(shù)枝狀增殖及血管改變等情況，選擇適合的治療方法黃褐斑的療效判定標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)黃褐斑治療專家共識(shí)解讀皮疹常分布對(duì)稱，發(fā)展緩慢，可持續(xù)多年。臨床實(shí)踐表明，大光斑低能量或點(diǎn)陣模式的調(diào)Q1064nmYAG激光效果相對(duì)較好，不過(guò)連續(xù)治療次數(shù)不宜超過(guò)15次近3個(gè)月接受過(guò)放療、冷凍及皮膚磨削術(shù)者；a*：皮膚的紅綠平衡（血紅蛋白）；根據(jù)無(wú)瘀不成斑、有斑必有瘀、治斑不離血、久病必瘀，活血化瘀法貫穿始終遺傳易感性是黃褐斑發(fā)病的主要因素之一共識(shí)中引用的國(guó)內(nèi)外治療方案，大多數(shù)缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，僅為色素病學(xué)組專家們的認(rèn)識(shí)及經(jīng)驗(yàn)。激光和強(qiáng)脈沖光（IPL）治療黃褐斑的關(guān)鍵在于對(duì)皮損炎癥反應(yīng)程度的控制，無(wú)論選擇激光還是IPL，參數(shù)設(shè)定都要比較溫和。日光中的紫外線照射被認(rèn)為是引起黃褐斑發(fā)生及加重的主要因素①避免服用引起糖皮質(zhì)激素水平變化的藥物中國(guó)黃褐斑治療專家共識(shí)解讀黃褐斑的療效判定標(biāo)準(zhǔn)維生素C和維生素E：維生素C能阻止多巴氧化，抑制黑素合成，維生素E具有較強(qiáng)的抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用，兩者聯(lián)合應(yīng)用療效更強(qiáng)。每日2次，療程約6個(gè)月。治療細(xì)則基礎(chǔ)治療：防曬：日光照射是黃褐斑發(fā)生的主要因素，防曬是所有黃褐斑的基礎(chǔ)治療，也是其他治療必須配合的重要措施建議使用SPF≥30，PA+++廣譜（UVA+UVB）防曬劑，需要每日使用，每隔3~4h涂搽1次，每次2mg/cm2，以減少由日光照射所引起的皮膚屏障受損及黑素細(xì)胞活性增加

治療細(xì)則基礎(chǔ)治療：修復(fù)皮膚屏障：研究顯示，黃褐斑皮損屏障異常，對(duì)日光暴露部位的皮膚色斑在使用脫色劑的同時(shí)還應(yīng)注意皮膚保濕和屏障功能修復(fù)治療相關(guān)疾病：積極治療可能誘發(fā)或者加重黃褐斑的相關(guān)慢性疾病如肝臟疾病以及某些婦科疾病

治療細(xì)則局部藥物治療：氫醌及其糖苷衍生物：被認(rèn)為是黃褐斑的一線治療藥物。常用濃度是2％~5％，濃度越高脫色效果越強(qiáng)，但皮膚刺激也越大。通常每晚使用1次，治療后4~6周可有明顯效果，6~10周效果最佳，好轉(zhuǎn)率可以達(dá)到37%~72%。氫醌的不良反應(yīng)：刺激性接觸性皮炎、永久性皮膚白斑、外源性褐黃癥和甲漂白、指甲褐色病變等。將氫醌、維A酸及糖皮質(zhì)激素局部聯(lián)合使用可提高療效（又被稱作Kligman三聯(lián)配方）。

治療細(xì)則局部藥物治療：

壬二酸：臨床上常用15％~20％的乳膏。每日2次，療程約6個(gè)月。1％~5％患者可出現(xiàn)瘙癢、燒灼感、針刺感和麻木感，<1％患者有紅斑、干燥、脫屑、刺激，可引起接觸性皮炎。

治療細(xì)則局部藥物治療：

果酸化學(xué)剝脫術(shù)：果酸是治療黃褐斑一個(gè)有效的輔助方法，其濃度<35%。治療頻率為2周1次，4~6次為1個(gè)療程。不良反應(yīng)：術(shù)中治療區(qū)域暫時(shí)性紅斑、腫脹、刺痛、灼熱等不適感；術(shù)后1~2d，局部輕度發(fā)紅、疼痛；術(shù)后3~7d可能出現(xiàn)結(jié)痂或脫屑。治療禁忌證：擬治療區(qū)有過(guò)敏性或感染性疾病；局部為創(chuàng)面或近期擬作其他手術(shù)；近3個(gè)月接受過(guò)放療、冷凍及皮膚磨削術(shù)者；術(shù)后不能嚴(yán)格防曬者；免疫缺陷患者；妊娠和哺乳期婦女；果酸過(guò)敏者。此方法具有一定的皮膚刺激性，可導(dǎo)致炎癥后色素沉著，尤其是深膚色的患者應(yīng)慎重。

治療細(xì)則局部藥物治療：

其他：外用左旋維C、熊果苷、谷胱甘肽、木質(zhì)

素過(guò)氧化物酶、氨甲環(huán)酸等均能抑制表皮黑素合成，均可作為外用制劑。

治療細(xì)則全身藥物治療：

維生素C和維生素E：維生素C能阻止多巴氧化，抑制黑素合成，維生素E具有較強(qiáng)的抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用，兩者聯(lián)合應(yīng)用療效更強(qiáng)。推薦口服為主，維生素C0.2g每日3次，維生素E0.1g每日1次。谷胱甘肽：谷胱甘肽常與維生素C聯(lián)用，均可口服或靜脈注射

治療細(xì)則全身藥物治療：

氨甲環(huán)酸：可競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合酪氨酸酶的底物（酪氨酸）結(jié)合位點(diǎn)，從而抑制黑素合成，還具有抑制血管形成、減輕紅斑的作用可口服或靜脈給藥，口服是最方便有效的用藥方式，小劑量即有效，用法為250~500mg/次，每日2~3次，用藥1~2個(gè)月起效，治療時(shí)間越長(zhǎng)，療效越好，建議連續(xù)使用6個(gè)月以上氨甲環(huán)酸安全性較好，常見(jiàn)不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、月經(jīng)量減少等。服藥前及治療過(guò)程中最好監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間及血黏度等既往患有血栓、心絞痛、中風(fēng)病史或家族史者禁用

治療細(xì)則中醫(yī)中藥：中醫(yī)對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)目前比較一致，即臟腑辨證與肝、腎、脾有關(guān)，氣血辨證則與氣滯、血瘀相關(guān)治療常以疏肝理氣、滋補(bǔ)肝腎、健脾益氣為法根據(jù)無(wú)瘀不成斑、有斑必有瘀、治斑不離血、久病必瘀，活血化瘀法貫穿始終治療療程較長(zhǎng)，一般3～6個(gè)月

治療細(xì)則中醫(yī)中藥：內(nèi)治法：應(yīng)根據(jù)病程長(zhǎng)短、皮損色澤、面積、伴隨癥狀、舌苔等不同表現(xiàn)綜合分析，辨證論治，隨癥加減外治法：臨床常用中