安全責(zé)任保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條安全責(zé)任保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)概述a.索賠申請(qǐng)背景①甲方因在_______________________（事故發(fā)生地點(diǎn)）進(jìn)行_______________________（事故發(fā)生原因）活動(dòng)時(shí)，發(fā)生了安全事故。②事故導(dǎo)致甲方遭受了_______________________（損失情況）的損失。b.索賠依據(jù)①依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)，甲方有權(quán)向乙方提出安全責(zé)任保險(xiǎn)索賠。②依據(jù)雙方簽訂的《安全責(zé)任保險(xiǎn)合同》（合同編號(hào)：_______________________），乙方有義務(wù)對(duì)甲方遭受的損失進(jìn)行賠償。c.索賠金額①甲方要求乙方賠償?shù)慕痤~為人民幣_(tái)______________________元。②該索賠金額包括但不限于_______________________（損失項(xiàng)目及金額）。第二條索賠申請(qǐng)材料及流程a.索賠申請(qǐng)材料①事故現(xiàn)場(chǎng)照片或視頻；②事故發(fā)生經(jīng)過(guò)說(shuō)明；③事故損失清單；④保險(xiǎn)合同復(fù)印件；⑤其他乙方要求提供的材料。b.索賠申請(qǐng)流程①甲方應(yīng)在事故發(fā)生后_______________________（時(shí)間限制）內(nèi)向乙方提出索賠申請(qǐng)。②乙方收到索賠申請(qǐng)后，應(yīng)在_______________________（時(shí)間限制）內(nèi)對(duì)索賠申請(qǐng)進(jìn)行審核。③乙方審核通過(guò)后，應(yīng)在_______________________（時(shí)間限制）內(nèi)與甲方協(xié)商賠償事宜。④雙方協(xié)商一致后，乙方應(yīng)在_______________________（時(shí)間限制）內(nèi)支付賠償款項(xiàng)。第三條保密條款a.保密義務(wù)①雙方對(duì)本合同內(nèi)容以及索賠申請(qǐng)過(guò)程中涉及的商業(yè)秘密負(fù)有保密義務(wù)。②未經(jīng)對(duì)方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本合同內(nèi)容或索賠申請(qǐng)過(guò)程中的商業(yè)秘密。b.違約責(zé)任①如一方違反保密義務(wù)，向任何第三方泄露本合同內(nèi)容或索賠申請(qǐng)過(guò)程中的商業(yè)秘密，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。②受害方有權(quán)要求違約方賠償因其泄露商業(yè)秘密所造成的損失。第四條其他約定a.法律適用①本合同適用中華人民共和國(guó)法律。②雙方在履行本合同過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向_______________________（法院名稱）提起訴訟。b.合同生效①本合同自雙方代表簽字之日起生效。②本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方代表簽字：______乙