咳嗽【概述】

一、概念:咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一。分別言之，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，一般多為痰聲并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱?？人允且粋€癥狀,可以是生理性的,也可以是病理性的。所有的肺系疾病均可以有咳嗽的癥狀,但是只有當咳嗽為主要表現(xiàn)時,我們可診斷咳嗽。故咳嗽既是獨立性的一種疾患,又是肺系多種疾病的一個主要癥狀。

咳嗽是以癥狀命名的（這也是中醫(yī)不嚴謹?shù)囊环矫妫?。二、沿?/p>

1.《內經》對咳嗽的論述頗詳，如《素問·宣明五氣篇》說:“五氣所病……肺為咳。”《素問·咳論篇》又說“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。2.咳嗽的分類．歷代所用名稱甚多。3.隋·巢元方《諸病源候論》將咳嗽分為十種4.明·張介賓《景岳全書》將咳嗽分為外感、內傷兩大類5.清·葉桂系統(tǒng)闡明了咳嗽的治療原則☆病名出自《素問·五臟生成篇》:咳嗽上氣,厥在胸中,過在手陽明、太陰?！秲冉洝穼Ρ静〉呢暙I:病因病機、癥狀、證候分類、轉歸、治療等均有論述。較多?！端貑?咳論》:皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也?！端貑?陰陽應象大論》:秋傷于濕，冬生咳嗽?！端貑?氣交變大論》:歲火太過，炎暑流行，金肺受邪，民病瘧少氣咳喘?！端貑?至真要大論》:少陽司天、火淫所勝，則溫氣流行，金政不平，民病頭痛…瘡瘍、咳。陽明司天，燥淫所勝…，民病…咳?！端貑?咳論》:五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。－五臟咳☆漢·張仲景重視痰飲的病機，制小青龍湯、射干麻黃湯☆隋·巢元方《諸病源候論》分十咳:心肝脾腎膽風寒支肺厥陰☆金元·劉河間《素問·病機氣宜保命脈集·咳嗽論》:“咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也；嗽謂無聲而有痰，脾濕動而為痰也；咳嗽謂有痰而有聲，蓋因傷于肺氣，動于脾濕,咳而為嗽也”。兩點貢獻:咳嗽分開咳嗽與肺氣、脾濕關系☆《景岳全書》:“咳嗽之要，止惟二證，何為二證，一日外感:一日內傷?！链?，咳嗽分漸趨完善，切合臨床?！钋濉峨s病源流犀燭》:肺不傷不咳，脾不傷不久咳。腎不傷火不熾，咳不甚?！夺t(yī)學心悟》:止嗽散－－溫潤和平，不寒不熱。是外感咳嗽著名方劑。三、范圍1.重點是以咳嗽為主要表現(xiàn)的一類疾病,如急慢性支氣管炎,慢性咽炎等。2.其他疾病如肺癰、肺痿、風溫、肺癆等兼見咳嗽者,可與本篇互參。【病因病機】

肺失布津----津聚為痰邪壅氣道邪束衛(wèi)表----寒熱身痛----外感表證肺衛(wèi)六淫外邪口鼻皮毛外感咳嗽肺失宣肅----氣逆而咳一、病因飲食勞倦傷脾----脾失健運----濕聚為痰情志刺激----肝郁化火----氣火循經

內傷咳嗽內邪干肺肺臟自病----陰傷氣耗----肅降無權

一、病因1.咳嗽的病變主臟在肺,與肝、脾有關,久則及腎,主要病機為邪犯于肺,肺氣上逆。2.外感咳嗽屬于邪實,但可發(fā)生演變轉化。外感咳嗽屬于邪實,為六淫外邪犯肺,肺氣壅遏不暢所致。外邪未能及時解散,還可發(fā)生演變轉化。如風寒久郁化熱；風熱灼津化燥；肺熱蒸液成痰等。3.內傷咳嗽,病理因素主要為痰與火,而痰有寒熱之別,火有虛實之分,多由臟腑功能失調,內邪上干于肺所致。多屬邪實與正虛并見,有先后主次的不同。二、病機4.外感咳嗽與內傷咳嗽可相互為病。外感咳嗽如遷延失治,邪傷肺氣,更易反復感邪,而致咳嗽屢作,肺臟益?zhèn)?逐漸轉為內傷咳嗽。內傷咳嗽,肺臟有病,衛(wèi)外不強,易受外邪引發(fā)或加重,在氣候轉冷時尤為明顯。久則肺臟虛弱,陰傷氣耗,由實轉虛。二、病機5.咳嗽的轉歸及預后。一般而言,外感咳嗽其病尚淺而易治,但燥與濕二者較為纏綿。內傷咳嗽多呈慢性反復發(fā)作,治療難取速效。部分患者病情逐漸加重,甚至累及于心,最終導致肺、脾、腎諸臟皆虛,痰濁、水飲、氣滯、血淤互結而演變成為肺脹。二、病機【診查要點】

一、診斷依據(jù)主要根據(jù)臨床表現(xiàn)。外感咳嗽,起病急,病程短,常伴肺衛(wèi)表證。內傷咳嗽,常反復發(fā)作,病程長,多伴其它兼證。二、病證鑒別1、咳嗽特點的鑒別：包括時間、節(jié)律、性質、聲音以及加重的有關因素。2、咯痰特點的鑒別：包括咯痰色、質、量、味等3.咳嗽與咳喘的鑒別：咳嗽以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，不伴喘證；咳喘則咳而伴喘，常因咳嗽反復發(fā)作，由咳致喘，臨床以咳喘并作為特點。二、病證鑒別咳嗽為主要表現(xiàn)時，我們可診斷咳嗽，一般病情輕淺，預后較好。所有的肺系疾病均可以有咳嗽的癥狀，但除咳嗽外，還有明顯的其它定位癥狀，如前面講的感冒的定位癥狀是惡寒，發(fā)熱，舌苔薄，脈浮。常見病如下:1．肺癰:是肺葉生瘡,形成膿瘍的一種病證,屬內癰之一。臨床以咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咯吐腥臭濁痰,甚則膿血相兼為主要特征。病機為熱壅血瘀,蘊毒化膿。根據(jù)其病理演變過程可分為初期、成癰期、潰膿期、恢復期。2．肺癆:是具有傳染性的慢性虛弱疾患,以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦為主要臨床特征。病因為感染“癆蟲”,但發(fā)病與否還與正氣強弱密切相關。3．喘證:即氣喘,喘息。臨床表現(xiàn)以呼吸困難,甚則張口抬肩,鼻翼煽動,不能平臥為特征?？人匀站貌挥?可轉為喘證。4．肺脹:是多種慢性肺系疾患反復發(fā)作,遷延不愈,導致肺氣脹滿,不能斂降,臨床以胸部膨滿,憋悶如塞,喘息上氣,咳嗽痰多,煩躁,心悸,面色晦暗,脘腹脹滿,肢體浮腫等主要表現(xiàn)。病機為肺脾腎功能失調,痰濁、水飲與血瘀互結,病情纏綿,經久難愈。三、相關檢查結合病史、病情、體檢作相關檢查,如血常規(guī)、血沉、痰培養(yǎng)、胸片X線透視或攝胸片,以資協(xié)助診斷。1.辨外感、內傷外感咳嗽內傷咳嗽起病急慢病程短長證候特點咳嗽伴肺衛(wèi)表證咳嗽伴臟腑內傷證虛實實虛實夾雜治法疏邪宣肺,忌收斂調理臟腑,忌辛散【辨證論治】

一、辨證要點外感咳嗽一般均屬邪實,以風寒、風熱、風燥為主；內傷咳嗽多為虛實夾雜,本虛標實,其中痰濕、痰熱、肝火多為邪實正虛；肺陰虧耗咳嗽則屬正虛,或虛中夾實。注意分清標本主次緩急。2.辨證候虛實咳嗽的治療應分清邪正虛實。外感咳嗽,多為實證,應祛邪利肺,按病邪性質分風寒、風熱、風燥論治。內傷咳嗽,多屬邪實正虛。標實為主者,治以祛邪止咳；本虛為主者,治以扶正補虛。同時,須按本虛標實的主次酌情兼顧?？人缘闹委?除直接治肺外,還應從整體出發(fā)注意治脾、治肝、治腎等。二、治療原則注意:咳嗽是人體祛邪外出的一種病理表現(xiàn)，決不能單純見咳止咳（保護作用與破壞作用）。（一）外感咳嗽1.風寒襲肺證癥狀：咳嗽聲重，氣急，咽癢，咯痰稀薄色白,鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，或見惡寒發(fā)熱，無汗等表證,舌苔薄白，脈浮或浮緊。證機概要：風寒襲肺，肺氣失宣。治法：疏風散寒，宣肺止咳。主方：杏蘇散、三拗湯、止嗽散加減。麻黃——宣肺散寒；杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草——宣肺利氣，化痰止咳。三、分型論治方藥:三拗湯合止嗽散加減。二方均能宣肺止咳化痰。前方用麻黃、杏仁、甘草，重在宣肺散寒，適用于初起風寒閉肺。后方以荊芥疏風解表；桔梗、白前升降肺氣；紫菀、百部潤肺止嗽；桔梗、甘草、陳皮宣肺化痰利咽，適用于外感咳嗽遷延不愈，表邪未凈，或愈而復發(fā)，喉癢而咯痰不暢者。兩方合用，尤宜于風寒外束肌表，內郁肺氣之咳嗽。若夾痰濕，咳而痰粘，胸悶，苔膩者，加半夏、厚樸、茯苓以燥濕化痰；若風寒外束，肺熱內郁，俗稱“寒包火證”，而見咳嗽音啞，氣急似喘，痰液粘稠，口渴，心煩，或有身熱者，加生石膏、桑白皮、黃芩以解表清里，或用麻杏石甘湯。若素有寒飲伏肺，見證除風寒束表外，兼見咳嗽上氣，痰液清稀，胸悶氣急，舌質淡紅，苔白而滑，脈浮緊或弦滑者，治以疏風散寒、溫化寒飲，常用小青龍湯加減。2.風熱犯肺證

癥狀:咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或黃，咳時汗出,鼻流黃涕，口渴，頭痛，身楚，或見惡風，身熱等表證，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。證機概要:風熱犯肺，肺失清肅。治法:疏風清熱，宣肺止咳。主方:桑菊飲加減。桑葉、菊花、薄荷、連翹——疏風清熱；前胡、牛蒡子、杏仁、桔?！迕C肺氣大貝母、枇杷葉——清肅肺氣，化痰止咳。方藥:桑菊飲加減。本方具有疏風清熱，宣肺止咳的功能。方中桑葉、菊花、薄荷辛涼解表，宣透風熱；杏仁、桔梗、甘草宣肺祛痰止咳；連翹、蘆根清熱生津。亦可加前胡、牛蒡子以增強宣肺之力?？壬跫咏疸y花、浙貝、枇杷葉宣肺清熱止咳；肺熱甚者，加黃芩、魚腥草清泄肺熱；咽痛加射干、青果清熱利咽；若內挾濕邪，證見咳嗽痰多，胸悶汗出，苔黃而膩，脈濡數(shù)者，加砂仁、佩蘭理氣化濕；熱傷肺津，咽燥口干，舌質紅，酌加南沙參、天花粉清熱生津；痰中帶血絲者加白茅根、藕節(jié)；若夏令兼挾暑濕，證見咳嗽胸悶，心煩口渴，尿赤，舌質紅，苔薄，脈濡數(shù)者，加鮮荷葉、鮮藿香、六一散之類，以疏風解暑。3.燥熱傷肺證癥狀:干咳，連聲作嗆，喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，無痰或痰少而粘連成絲，不易咯出，或痰中帶有血絲,口干，初起或伴鼻塞、頭痛、微寒、身熱等表證，舌質紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。證機概要:風燥傷肺，肺失清潤。治法:疏風清肺，潤燥止咳。方藥:桑杏湯加減。本方清宣涼潤，用于風燥傷津，干咳少痰，外有表證者。常用藥:桑葉、薄荷、豆豉疏風解表；杏仁、前胡、牛蒡子肅肺止咳；南沙參、大貝母、天花粉、梨皮、蘆根生津潤燥。

方藥:桑杏湯加減。藥用桑葉、豆豉疏風解表；杏仁、象貝母化痰止咳；南沙參、梨皮生津潤燥；山梔清熱。本方用治溫燥襲肺之證，可達清宣潤肺止咳之功。若津傷較甚者配麥冬、玉竹滋養(yǎng)肺陰；熱重者酌加生石膏、知母清肺泄熱；痰中夾血配生地、白茅根清熱止血。若痰多難咯者加貝母、瓜蔞潤肺化痰；咽痛明顯者加玄參、馬勃清潤咽喉。若系涼燥犯肺，此證為燥證與風寒并見，常兼風寒襲表之證，表現(xiàn)干咳少痰或無痰，咽干鼻燥，兼有惡寒發(fā)熱，頭痛無汗、舌苔薄白而干等癥，用藥當以溫而不燥，潤而不涼為原則，治法為疏風散寒，潤肺止咳，方用杏蘇散加減?？梢宰眉幼陷?、款冬、百部等以溫潤止咳；若惡寒甚，無汗，可配荊芥、防風以散寒解表。(二)內傷咳嗽

1.痰濕蘊肺證癥狀：咳嗽反復發(fā)作，咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰粘膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每于早晨或食后則咳甚痰多，進甘甜油膩食物加重，胸悶，脘痞，嘔惡，食少，體倦，大便時溏，舌苔白膩，脈象濡滑。證機概要：脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣。治法：燥濕化痰，理氣止咳。主方：二陳湯加減。常用藥：法半夏、陳皮、茯苓、蒼術、川樸——燥濕化痰；杏仁、佛耳草、紫菀、款冬花——溫肺降氣。方藥:二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減前方用半夏、茯苓燥濕化痰；陳皮、甘草理氣和中。痰濕較重者，而見咳而痰多稠厚，胸悶，脘痞，苔膩，加蒼術、厚樸以增強燥濕化痰之力。后方以白芥子溫肺利氣化痰；蘇子、萊菔子降氣化痰消食；三者合用具有降氣化痰止咳作用，適用于咳逆痰涌，胸滿氣急，苔濁膩的痰濁蘊肺證。若寒痰較重，痰粘白如沫，怕冷者，加干姜、細辛溫肺化痰；久病脾虛，酌加黨參、白術益氣健脾。2.痰熱郁肺證

主癥:咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多質粘厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或吐血痰，胸脅脹滿，咳時引痛,面赤，或有身熱，口干而粘，欲飲水,舌質紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。證機概要:痰熱壅肺，肺失肅降。治法:清熱肅肺，豁痰止咳。主方:清金化痰湯。黃芩、山梔、知母、桑白皮——清泄肺熱；杏仁、貝母、瓜蔞、海蛤殼、竹瀝半夏、射干——清肺化痰。方藥:清金化痰湯加減。桑白皮、黃芩、山梔、知母清泄肺熱；貝母、瓜蔞、桔梗清熱化痰止咳；茯苓、甘草、橘紅健脾理氣化痰；熱灼肺津，故以知母、麥冬清肺養(yǎng)陰。痰熱甚者，可加竹瀝水、天竺黃、竹茹清熱化痰，或沖服蛇膽陳皮末，以增強清熱化痰止咳之力；痰黃如膿或腥臭，酌加魚腥草、金蕎麥根、薏苡仁、冬瓜子清熱化痰解毒；胸滿咳逆，痰盛，便秘配葶藶子、大黃瀉肺逐痰；痰熱傷津，酌加南沙參、天冬、天花粉養(yǎng)陰生津。3.肝火犯肺證

主癥:上氣咳逆陣作，咳時面赤，咽干口苦，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質粘，或如絮條,胸脅脹痛，咳時引痛。癥狀可隨情緒波動而增減,舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。證機概要:肝郁化火，上逆侮肺。治法:清肺泄肝，順氣降火。主方:瀉白散加減。桑白皮、地骨皮、黃芩——清肺熱；山梔、丹皮——瀉肝火；青黛、海蛤殼——化痰熱；粳米、甘草——和胃氣，使瀉肺而不傷脾胃；蘇子、竹茹、枇杷葉——降逆氣。方藥:黃芩瀉白散合黛蛤散。前方能清肺瀉熱，用桑白皮、地骨皮、黃芩清肺瀉火；甘草、粳米化痰止咳。后方用青黛、蛤殼清肝化痰。二方相合，使氣火下降，肺氣得以清肅，咳逆自平?；馃彷^盛，咳嗽頻作，痰黃者，可加山梔、丹皮、貝母、枇杷葉以增清熱止咳化痰之力；胸悶氣逆，加枳殼、旋覆花利肺降逆；胸痛配郁金、絲瓜絡理氣和絡；痰粘難咯，酌加海浮石、貝母、竹茹、瓜蔞清熱化痰降氣；火郁傷津，咽燥口干，咳嗽日久不減，酌加沙參、麥冬、天花粉養(yǎng)陰生津。4.肺陰虧耗證

主癥:干咳，咳聲短促，或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞,口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，盜汗，口干，日漸消瘦，神疲,舌質紅、少苔，脈細數(shù)。證機概要:肺陰虧虛，虛熱內灼，肺失潤降。治法:滋陰潤肺，化痰止咳。方藥:百合固金湯加減。生地、熟地、麥冬、川貝、百合、當歸、炒白芍甘草、玄參、桔梗。

方藥:沙參麥冬湯加減。藥用沙參、麥冬、花粉、玉竹滋養(yǎng)肺陰，潤肺止咳；桑葉清散肺熱；扁豆、甘草甘緩和中。本方有甘寒養(yǎng)陰、潤燥生津之功，用于陰虛肺燥，干咳少痰，可加川貝母、甜杏仁潤肺化痰；桑白皮、地骨皮清肺瀉火。痰中帶血加丹皮、白茅根、仙鶴草、藕節(jié)清熱止血；潮熱酌加功勞葉、銀柴胡、青蒿、鱉甲、胡黃連以清虛熱；盜汗加烏梅、生牡蠣、浮小麥收斂止?jié)豢┩曼S痰加海蛤粉、知母、黃芩清熱化痰；手足心熱，夢遺加知母、黃柏、女貞子、旱蓮草、五味子滋腎斂肺。5.肺氣虧虛主癥:咳喘氣短，平素汗嚏多，自汗怕風，常易感冒，每因氣候變化誘發(fā)，發(fā)病前有噴嚏頻作，鼻塞流涕，舌苔薄白，脈濡。治法:補益肺氣，化痰止咳。方藥:補肺湯。處方:黃耆30克甘草鐘乳人參各12克桂心干地黃茯苓白石英厚樸桑白皮干姜紫菀橘皮當歸五味芋遠志麥門冬各15克大棗20枚【預防調護】一、預防感冒。二、慢性久咳肺氣虛弱者,適當參加體育鍛煉,以增強體質,提高抗病能力。三、外感咳嗽,如發(fā)熱等全身癥狀明顯者,應適當休息。四、內傷咳嗽多呈慢性反復發(fā)作,尤其應當注意起居飲食的調護,飲食不宜甘肥、辛辣及過咸,嗜酒及吸煙等不良習慣尤當戒除。五、緩解期應堅持“緩則治本”的原則,補虛固本以圖根治。【結語】一、咳嗽是肺系疾病的主要證候之一,指肺失宣降,肺氣上逆作聲,咯吐痰液而言。二、病因有外感、內傷之分。三、辨證當辨外感內傷。四、咳嗽的預后一般而言,外感咳嗽其病尚淺而易治,內傷咳嗽多呈慢性反復發(fā)作過程,其病較深,治療難取速效1.咳嗽的主癥是什么，其病因病機如何,常見病機轉化有哪些？2.試述咳嗽常見證型的癥狀、治法及方藥。3.咳嗽預防與調護應注意什么？復習思考題:病例分析王XX,男,65歲,退休廚師,形體肥胖,嗜煙,以反復咳嗽咯痰四年,加重兩周為主訴入院?；颊哂谒哪昵伴_始出現(xiàn)咳嗽咯痰,痰多色白,癥狀反復,未作系統(tǒng)治療,痰量逐漸增多,尤以晨起咳甚。兩周前因受涼而見惡寒發(fā)熱,鼻塞流涕,咳嗽咯痰增多,曾在門診求治,服用宣肺解表的中藥,外感癥狀緩解,仍發(fā)熱,咳嗽,咯痰,痰多黃稠難咯出,胸滿氣粗,口干欲飲,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。（診斷,辨證分型,治法,方藥）診斷:咳嗽辨證分型:痰熱郁肺治法:清熱化痰方藥:清金化痰湯去知母、陳皮或千金葦莖湯加味:魚腥草、海蛤殼、葶藶子、瓜蔞皮、花粉

止咳藥分類（1）宣肺止咳即辛溫宣化、辛涼宣肺、宣郁理氣之法常用藥:桔梗、荊芥、蘇葉、馬勃、防風、前胡、一炙麻黃、杏仁、桂枝、細辛、銀花、薄荷、牛蒡子、浙貝（2）肅肺止咳即降氣化痰，豁痰肅降、祛痰肅肺之法常用藥:蘇子、杏仁、桃仁、旋復花、白前、沉香、一前胡、瓜萎、地骨皮、檳榔、萊菔子、青礞石（3）清肺止咳即清熱化痰，清燥養(yǎng)肺，清瀉肺火清暑益肺之法。常用藥:馬兜鈴、梔子、生石膏、寒水石、黃芩、