內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師考試基礎(chǔ)知識(shí)之二

第二章體格檢查

第一節(jié)全身狀態(tài)檢查

（一）四診方法

視診、觸診、叩診、聽(tīng)診。

（二）一般項(xiàng)目

生命征是評(píng)價(jià)生命活動(dòng)存在與否及其生存質(zhì)量的基本指征。包括體溫、脈搏、

呼吸、血壓。

1.體溫測(cè)量方法包括口測(cè)法、肛測(cè)法（用于小兒及意識(shí)障礙者）、腋測(cè)法，

其中腋測(cè)法最常用。正常體溫范圍為：腋溫36.0~37.0℃;口溫36.3~37.2℃;

肛溫36.5~37.7℃.

2.脈搏、呼吸、血壓檢查見(jiàn)相關(guān)章節(jié)。

（三）一般表現(xiàn)

1.發(fā)育狀態(tài)

（1）標(biāo)準(zhǔn)（理想）體重（kg）可根據(jù)公式計(jì)算：身高（cm）-105=體重（kg）。

超過(guò)20%為肥胖、下降10%為消瘦。

（2）體重指數(shù)（BMI）：體重（kg）/身高2（m）＜18.5為消瘦，＞25為肥

胖。

2.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

（1）根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪（前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下1/3皮下脂肪充

實(shí)度）、肌肉強(qiáng)度、體重變化及體重指數(shù)等判斷。分為營(yíng)養(yǎng)良好、營(yíng)養(yǎng)中等和營(yíng)

養(yǎng)不良。

（2）營(yíng)養(yǎng)不良的常見(jiàn)原因有：①攝入與消化障礙：見(jiàn)于消化系統(tǒng)疾病、腎

功能衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)病變等；②消耗增加：見(jiàn)于腫瘤、結(jié)核、糖尿病、甲狀腺功

能亢進(jìn)癥等。

3.意識(shí)狀態(tài)根據(jù)大腦功能被抑制的程度分為：嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏

迷（淺昏迷、深昏迷）。其主要特征分別為：①嗜睡：可喚醒，并可正確應(yīng)答；

②意識(shí)模糊：可喚醒，但存在定向力障礙；③昏睡：強(qiáng)刺激可喚醒，但不能正確

應(yīng)答，并迅速陷入睡眠狀態(tài)；④昏迷：不能喚醒。淺昏迷時(shí)生理和病理反射可引

出，壓眶有反應(yīng)；深昏迷時(shí)所有反射消失，壓眶無(wú)反應(yīng)。澹妄是一種特殊的意識(shí)

狀態(tài)，患者表現(xiàn)亢奮、并有定向力障礙。

4.面容包括急性發(fā)熱面容、慢性病容、二尖瓣面容、肝病面容、腎病面容、

甲狀腺功能亢進(jìn)癥面容、貧血面容、黏液性水腫面容（甲減）、肢端肥大癥面容、

滿月面容（皮質(zhì)醇增多癥）、苦笑面容（破傷風(fēng)）等。

5.體位包括自動(dòng)體位、被動(dòng)體位和強(qiáng)迫體位。常見(jiàn)的強(qiáng)迫體位有：①?gòu)?qiáng)迫

坐位（端坐呼吸）：見(jiàn)于急性左心衰、嚴(yán)重哮喘或COPD發(fā)作；②強(qiáng)迫仰臥位：見(jiàn)

于急性腹膜炎；③輾轉(zhuǎn)體位：見(jiàn)于腸痙攣、泌尿系結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)癥等；④強(qiáng)迫

蹲位（蹲踞）：見(jiàn)于先天性紫縉型心臟??；⑤強(qiáng)迫停立位：見(jiàn)于心絞痛、下肢動(dòng)

脈狹窄；⑥角弓反張位：見(jiàn)于破傷風(fēng)、腦膜炎。

第二節(jié)皮膚、粘膜、淋巴結(jié)檢查

一、皮膚（包括粘膜）檢查

全面、仔細(xì)、正確地皮膚（包括粘膜）檢查是全身檢查的內(nèi)容之一，也是診

斷疾病的重要依據(jù)。

（一）顏色

皮膚顏色深淺與表皮內(nèi)色素量的多少、皮膚厚度、毛細(xì)血管的分布、血液充

盈度、血紅蛋白高低及皮下脂肪的厚薄等均有關(guān)，另外與職業(yè)、陽(yáng)光照射的程度

和久暫亦有關(guān)。在檢查時(shí)應(yīng)注意暴露部位與不常暴露部位對(duì)比；與皮膚橫紋、皺

褶部位對(duì)比；與粘膜、鞏膜、舌、唇、手足掌、指甲等處對(duì)比。

1.蒼白表現(xiàn)為全身皮膚、粘膜蒼白，可因各種原因的貧血及末梢毛細(xì)血管

痙攣或充盈不足所致。

2.發(fā)紅見(jiàn)于發(fā)熱性疾病如肺炎、肺結(jié)核、猩紅熱等，亦可見(jiàn)于阿托品及一

氧化碳中毒時(shí)。持久發(fā)紅見(jiàn)于庫(kù)欣綜合征及真性紅細(xì)胞增多癥和部分皮膚病病

人。

3.發(fā)組較明顯部位是口唇、舌、耳垂、面頰、肢端及甲床等。

4.黃染表現(xiàn)為皮膚、粘膜呈黃色，包括①黃疸：輕者僅見(jiàn)于鞏膜及軟腭粘

膜，重時(shí)皮膚才出現(xiàn)黃染；②胡蘿卜素增高。

5.色素沉著表現(xiàn)為全身或部分皮膚色澤加深，見(jiàn)于腎上腺皮質(zhì)功能減退、

肝硬化、肝癌、肢端肥大癥、黑熱病及某些藥物應(yīng)用等.

6.色素脫失表現(xiàn)為全身或部分皮膚色素脫失，色澤變淺。全身皮膚色素脫

失見(jiàn)于白化??；部分皮膚色素脫失見(jiàn)于白瘢風(fēng)和可能成為癌前病變的白斑。

（-）濕度與出汗

皮膚濕度的高和低、出汗的多和少對(duì)協(xié)助診斷某些疾病有一定意義。多汗包

括：

1.全身多汗見(jiàn)于風(fēng)濕病、布氏桿菌病等。表現(xiàn)為夜間睡眠中出汗而醒后汗

止者為盜汗，是活動(dòng)性結(jié)核的特征。

2.半身多汗見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

3.局部多汗見(jiàn)于交感神經(jīng)興奮的多汗。

（三）彈性

皮膚彈性與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙內(nèi)所含液體量的多少有關(guān)。

檢查皮膚彈性時(shí)用食指和拇指將皮膚捏起，然后松開(kāi)。皮膚彈性良好時(shí)在手捏過(guò)

后很快恢復(fù)常態(tài)，彈性減退時(shí)皺褶持久不消。

（四）皮疹

除皮膚病外，皮疹亦是全身疾病的一種皮膚表現(xiàn)，在臨床上常是診斷某些疾

病的重要依據(jù)。發(fā)現(xiàn)皮疹應(yīng)注意其形態(tài)色澤、分布部位、發(fā)展順序、表面情況、

存在時(shí)間及有無(wú)自覺(jué)癥狀等。常見(jiàn)皮疹有斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、尊麻疹、

皰疹等。

（五）皮膚脫屑

皮膚脫屑對(duì)診斷有幫助，如麻疹時(shí)為米糠樣脫屑；猩紅熱時(shí)為片狀脫屑；銀

屑病時(shí)為銀白色的鱗狀脫屑。

（六）紫瘢

紫瘢是病理狀態(tài)下的皮膚下出血，直徑2~5mm,如直徑＜2mm稱為瘀點(diǎn)即出

血點(diǎn)，＞5mm稱為瘀斑。

（七）蜘蛛痣與肝掌

蜘珠痣是由一支中央小動(dòng)脈和許多向外輻射的細(xì)小血管形成，形如蜘蛛，檢

查時(shí)用火柴棍壓迫中央，則周圍擴(kuò)張的小血管充血消失，多出現(xiàn)在上腔靜脈分布

的區(qū)域內(nèi)，見(jiàn)于急、慢性肝炎及肝硬化病人。慢性肝病患者的手掌面大小魚(yú)際、

指腹處手指根部皮膚發(fā)紅，壓之褪色稱為肝掌。

（八）水腫

水腫是由于皮下組織水腫及組織間隙內(nèi)液體積聚過(guò)多時(shí)的表現(xiàn)，一般多觀察

眼瞼、小腿脛骨前、踝部，臥位病人應(yīng)注意枕部與腰服部。輕度水腫用手指按壓

后呈凹陷。應(yīng)根據(jù)水腫范圍及不同病因判定水腫程度為輕、中、重度。

此外還有非指凹性水腫，見(jiàn)于粘液性水腫和象皮腫。

（九）皮下結(jié)節(jié)

皮下結(jié)節(jié)除視診可發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)外，較小的結(jié)節(jié)必須靠觸診才能發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)結(jié)

節(jié)時(shí)應(yīng)注意其部位、大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛及其表面皮膚顏色等。

臨床常見(jiàn)的皮下結(jié)節(jié)有風(fēng)濕小結(jié)、結(jié)節(jié)性紅斑、痛風(fēng)結(jié)節(jié)或痛風(fēng)石、囊拗結(jié)節(jié)、

Osler小結(jié)等。

（十）瘢痕

瘢痕指真皮或其深部組織外傷、病變或手術(shù)切口愈合后結(jié)締組織增生所形成

的斑塊。臨床上有萎縮性瘢痕和增生性瘢痕，瘢痕的存在常為病人曾患過(guò)某些疾

病提供了證據(jù)。

（十一）毛發(fā)

應(yīng)注意毛發(fā)的色澤、脫落、叢生、分布狀況。

二、淋巴結(jié)檢查

正常淋巴結(jié)大小按其直徑看，一般不超過(guò)1cm,因不同部位而異，一般無(wú)壓

痛。

（一）正常淺表淋巴結(jié)的組成

1.頭頸部淋巴結(jié)包括耳前淋巴結(jié)、耳后淋巴結(jié)、枕后淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、

領(lǐng)下淋巴結(jié)、頸前淋巴結(jié)、頸后淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)。

2.上肢淋巴結(jié)包括腋窩淋巴結(jié)、滑車上淋巴結(jié)。

3.下肢淋巴結(jié)包括腹股溝淋巴結(jié)、窩淋巴結(jié)。

（二）淺表淋巴結(jié)的檢查

1.檢查順序按檢查順序?yàn)轭M下、頸部、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝

等淺表淋巴結(jié)。

2.檢查內(nèi)容檢查中若發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，應(yīng)注意其部位、大小、形狀、數(shù)目、

硬度、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛、表面特點(diǎn)、與周圍組織有無(wú)粘連及局部皮膚有無(wú)紅腫、

瘢痕、竇道等情況。

3.檢查方法

（1）頜下：右頜下淋巴結(jié)：右手扶頭，右傾左摸。醫(yī)生用右手扶病人的頭部，

使頭傾向右前下方，再以左手（并攏示、中、環(huán)三指）觸摸右頜下淋巴結(jié)，同前

法用右手檢查左頜下淋巴結(jié)。

（2）頸部：雙手并攏四指，同時(shí)檢查左右兩側(cè)，每側(cè)以胸鎖乳突肌為界，

分前后兩區(qū)，依次檢查?？烧驹诒粰z查者前面或背后，手指緊貼檢查部位，由淺

及深進(jìn)行滑動(dòng)觸診，囑被檢查者頭稍低或偏向檢查側(cè)。

（3）鎖骨上窩：雙手并攏四指，分別觸摸兩側(cè)鎖骨上窩處。讓被檢查者取

坐位或臥位，頭部稍向前屈，用雙手進(jìn)行觸診，左觸右，右觸左，由淺至深。

（4）腋窩：先讓被檢查者將左上肢稍向外展，前臂略屈曲，醫(yī)生用右手檢

查左側(cè)，以左手檢查右側(cè)，觸診時(shí)由淺及深至腋窩各部。

（5）腹股溝：病人平臥，下肢伸直，醫(yī)生用手觸摸。

（6）滑車上：左查右，右查左。左手扶托被檢查者左前臂，以右手向滑車

上部由淺及深地進(jìn)行觸摸。

（三）臨床常見(jiàn)淺表淋巴結(jié)腫大的原因

（見(jiàn)本篇第一章第十六節(jié)淋巴結(jié)腫大）。

第三節(jié)頭頸部檢查

一、頭部

（一）頭顱大小、外形

（二）頭部器官

1.眼眉毛（脫落）、眼瞼（水腫、下垂），結(jié)膜（蒼白、充血、出血點(diǎn)、水

腫），鞏膜（黃染），角膜（潰瘍），眼球（突出、運(yùn)動(dòng)、震顫），瞳孔（大小、形

狀、對(duì)光反應(yīng)）。

2.耳外耳道（分泌物），乳突（壓痛）。

3.鼻鼻道（分泌物），鼻竇（壓痛）。

4.口腔口唇（顏色、皰疹），口腔粘膜（色素沉著、斑疹），舌（顏色、運(yùn)

動(dòng)、舌苔），扁桃體（大小、滲出物）。

二、頸部

（一）頸部

活動(dòng)、頸抵抗、頸部血管（靜脈怒張、動(dòng)脈雜音）。

（-）甲狀腺

檢查方法，檢查內(nèi)容（大小、對(duì)稱性、軟硬度、結(jié)節(jié)、運(yùn)動(dòng)、壓痛、震顫、

雜音），甲狀腺腫大的常見(jiàn)病因。

（三）氣管

檢查方法，移位的臨床意義。

第四節(jié)胸部檢查

一、胸部重要體表標(biāo)志

（—）胸骨角

Louis角，平第二前肋骨、支氣管分叉、心房上緣、第四（五）胸椎水平，

體檢時(shí)常作為計(jì)數(shù)肋骨的標(biāo)志；

（-）肩胛骨

肩胛下角連線平第7~8后肋和第八胸椎；

（三）C7棘突

最明顯，用于計(jì)數(shù)椎體；

（四）肋脊角

第12肋與脊柱的成角，其內(nèi)為腎臟和輸尿管起始部。

二、視診

包括胸廓形態(tài)、呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率和節(jié)律、呼吸時(shí)相等。

(一)胸廓形態(tài)

1.正常胸廓形態(tài)兩側(cè)對(duì)稱、橢圓形，前后徑：左右徑約為1：1.5。

2.異常胸廓

(1)桶狀胸：前后徑：左右徑21,同時(shí)伴肋間隙增寬，見(jiàn)于肺氣腫。

(2)佝僂病胸：為佝僂病所致胸廓改變。包括佝僂病串珠、漏斗胸、雞胸。

(3)脊柱畸形所致胸廓畸形：脊柱前凸、后凸或側(cè)凸均可造成胸廓形態(tài)異

常。見(jiàn)于脊柱結(jié)核、外傷等。

(4)單側(cè)胸廓形態(tài)異常：

①單側(cè)胸廓膨?。阂?jiàn)于大量胸腔積液、氣胸等。

②單側(cè)胸廓塌陷：見(jiàn)于胸膜肥厚粘連、大面積肺不張、肺葉切除術(shù)后等。

(-)呼吸運(yùn)動(dòng)

1.正常呼吸運(yùn)動(dòng)胸式呼吸多見(jiàn)于成年女性；腹式呼吸多見(jiàn)于成年男性及兒

童。

2.呼吸運(yùn)動(dòng)類型變化及其臨床意義

(1)胸式呼吸減弱或消失：見(jiàn)于肺及胸膜炎癥、胸壁或肋骨病變。

(2)腹式呼吸減弱或消失：見(jiàn)于腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔

巨大腫物、妊娠。

3.呼吸運(yùn)動(dòng)強(qiáng)弱變化的臨床意義

(1)呼吸淺快：見(jiàn)于肺、胸膜疾患，呼吸肌運(yùn)動(dòng)受限(膈肌麻痹、腸脹氣、

大量腹水)o

(2)呼吸深快：見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、Kussmaul呼吸(代謝性酸中毒)。

4.兩側(cè)呼吸動(dòng)度變化兩側(cè)呼吸動(dòng)度不對(duì)稱，提示呼吸動(dòng)度弱的一側(cè)有病

變，影響該側(cè)的通氣量，如肺炎、胸膜炎、胸水、氣胸等。

(三)呼吸運(yùn)動(dòng)的頻率和節(jié)律

1.正常人呼吸運(yùn)動(dòng)的頻率和節(jié)律正常16~18次/分，與脈搏之比約為1：4。

節(jié)律均勻而整齊。

2.呼吸運(yùn)動(dòng)頻率變化

(1)呼吸過(guò)快：＞24次/分，見(jiàn)于缺氧、代謝旺盛(如高熱)

（2）呼吸過(guò)緩：＜12次/分，見(jiàn)于呼吸中樞抑制及顱內(nèi)壓增高等

（3）呼吸運(yùn)動(dòng)節(jié)律異常的類型

①潮式呼吸（Cheyne-Stokes嗽）:間歇性高通氣和呼吸暫停周期性交替。

呼吸暫停持續(xù)15~60秒，然后呼吸幅度逐漸增加，達(dá)到最大幅度后慢慢降低直

至呼吸暫停。見(jiàn)于藥物所致呼吸抑制、充血性心力衰竭、大腦損害（通常在腦皮

質(zhì)水平）。

②間停呼吸（Blots呼吸）：呼吸暫停后呼吸頻率和幅度迅速恢復(fù)到較正常

稍高的水平，然后在呼吸暫停時(shí)呼吸迅速終止。見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、藥物所致呼吸

抑制、大腦損害（通常在延髓水平）。

③Kussmaul呼吸：呼吸深快。見(jiàn)于代謝性酸中毒。

④嘆息樣呼吸：見(jiàn)于神經(jīng)癥。

（四）呼吸時(shí)相變化

1.吸氣相延長(zhǎng)主要見(jiàn)于上呼吸道狹窄、大氣道（氣管）狹窄，常常伴有“三

凹征”，即吸氣時(shí)出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙凹陷（為克服吸氣阻力，吸

氣時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓增加）。

2.呼氣相延長(zhǎng)主要見(jiàn)于哮喘、C0PD.常常伴有桶狀胸、哮鳴音等異常體征。

急性左心衰時(shí)亦可出現(xiàn)，稱為“心源性哮喘”，需與支氣管哮喘鑒別。

三、觸診

包括呼吸動(dòng)度、觸覺(jué)語(yǔ)顫和胸膜摩擦感。

（一）呼吸動(dòng)度

檢查者兩手置于胸廓下前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖

在前正中線兩側(cè)對(duì)稱部位，而手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁，囑患者做深呼吸

運(yùn)動(dòng)，觀察并感覺(jué)胸廓的運(yùn)動(dòng)是否一致。

意義：同視診。擴(kuò)張受限一側(cè)有病變。

（-）觸覺(jué)語(yǔ)顫

1.語(yǔ)顫的檢查方法檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部

位，然后囑被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長(zhǎng)音，自上至下，從內(nèi)到外比較兩

側(cè)相應(yīng)部位語(yǔ)音震顫的異同。

2.觸覺(jué)語(yǔ)顫異常的機(jī)制及臨床意義

（1）語(yǔ)顫增強(qiáng)：主要機(jī)制為氣管支氣管樹(shù)到胸壁的語(yǔ)音傳導(dǎo)增強(qiáng)，見(jiàn)于肺

實(shí)變（大葉性肺炎實(shí)變期、大片肺梗死）、接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔（空洞型肺

結(jié)核、肺膿腫等）。

（2）語(yǔ)顫減弱：主要機(jī)制為氣管支氣管樹(shù)到胸壁的語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱：見(jiàn)于肺

氣腫、阻塞性肺不張、大量胸腔積液或氣胸、胸膜高度肥厚粘連；胸壁皮下氣腫

等。

（三）胸膜摩擦感

當(dāng)各種原因引起胸膜炎癥時(shí)，胸膜表面粗糙，呼吸時(shí)兩層胸膜互相摩擦，可

觸到摩擦感。通常于呼吸兩相均可觸及，以吸氣末與呼氣初比較明顯；若屏住呼

吸則此感覺(jué)消失。

檢查時(shí)，受檢者取仰臥位，令受檢者反復(fù)做深慢呼吸運(yùn)動(dòng)，檢查者用手掌輕

貼病人胸壁，并感覺(jué)有無(wú)兩層胸膜相互摩擦的感覺(jué)。

胸膜摩擦感可見(jiàn)于下列疾?。?/p>

1.胸膜炎癥如結(jié)核性胸膜炎、化膿性胸膜炎以及其他原因引起的胸膜炎。

2.胸膜原發(fā)或繼發(fā)腫瘤。

3.胸膜高度干燥如嚴(yán)重脫水。

4.肺部病變累及胸膜如肺炎、肺膿腫、肺栓塞。

5.其他如糖尿病、尿毒癥等。

四、叩診

以肺組織含氣量由多到少為序，鼓音一過(guò)清音一清音一濁音一實(shí)音

包括肺界叩診、對(duì)比叩診。主要采用間接叩診法進(jìn)行檢查。

間接叩診的注意事項(xiàng)：垂直叩打、力量和節(jié)奏固定、快下快起、自上而下、

左右對(duì)比。

（一）肺界叩診

通常檢查鎖骨中線和肩胛下角線上肺界。

1.正常肺下界右鎖骨中線第6肋間、左右腋中線第8肋間、左右肩胛下角

線第10肋間，體型瘦長(zhǎng)者可下移一個(gè)肋間，體型肥胖者可上移一個(gè)肋間。左鎖

骨中線上有心臟影響，不檢查肺下界。

2.肺下界檢查異常上升：見(jiàn)于肺不張、胸腔積液、膈肌膨升等。下降：見(jiàn)

于肺氣腫（雙側(cè)）、氣胸等。

3.肺底移動(dòng)度患者吸氣末和呼氣末肺下界在肩胛下角線上的差距，正常

6~8cm.受多種因素影響，且需要患者配合，特異性不強(qiáng)，目前實(shí)際臨床工作中

較少進(jìn)行。

（-）對(duì)比叩診

主要是檢查有無(wú)異常叩診音。正常肺葉叩診呈清音，若出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過(guò)

清音或鼓音，則視為異常叩診音。

1.濁音或?qū)嵰舴未竺娣e含氣量減少或不含氣的病變，如各種原因所致的大

葉肺炎、肺不張、肺腫瘤等；胸膜增厚或胸腔積液（實(shí)音）等。

2.過(guò)清音肺含氣量增多，如肺氣腫、肺充氣過(guò)度（哮喘發(fā)作）。

3.鼓音叩診部位下方為氣體占據(jù)，主要見(jiàn)于氣胸，偶見(jiàn)于靠近胸壁的直徑

大于〉3~4cm的空洞或空腔。

4.濁鼓音：為兼有濁音與鼓音特點(diǎn)的混合性叩診音，見(jiàn)于肺泡壁松弛、肺內(nèi)

含氣減少病變，如肺不張、肺炎充血期或消散期、肺水腫等。

五、聽(tīng)診

聽(tīng)診的內(nèi)容包括正常呼吸音，異常呼吸音和附加音如音和胸膜摩擦音。聽(tīng)

診時(shí)要注意呼吸音和附加音的部位，響度，音調(diào)，性質(zhì)以及與呼吸時(shí)相的關(guān)系。

此外還應(yīng)讓受檢者發(fā)出聲音，聽(tīng)語(yǔ)音共振。

（一）正常呼吸音

1.肺泡呼吸音正常人胸部除支氣管呼吸音部位和支氣管肺泡呼吸音部位外

其余部位均聞及肺泡呼吸音。

2.支氣管肺泡呼吸音正常人在胸骨兩側(cè)第1、2肋間，肩胛間區(qū)的第3、4

胸椎水平及右肺尖可聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸音。

3.支氣管呼吸音正常人在喉部，胸骨上窩，背部第6、7頸椎和第1、2胸

椎附近可聞及支氣管呼吸音。

（二）異常呼吸音

1.病理性支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音分布區(qū)域

聽(tīng)到支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音均為異常。主要機(jī)制為肺組織傳導(dǎo)增強(qiáng)，

見(jiàn)于肺實(shí)變、大的空洞、以及大量積液上方區(qū)域（肺組織含氣量減少，而支氣管

樹(shù)通暢，傳導(dǎo)增強(qiáng)）。

2.呼吸音減弱見(jiàn)于各種原因所致的肺泡通氣量下降，如氣道阻塞、呼吸泵

（呼吸肌病變、或胸廓活動(dòng)受限）功能障礙；胸膜病變（胸水、氣胸、胸膜肥厚）

等。對(duì)側(cè)肺部往往出現(xiàn)代償性肺泡呼吸音增強(qiáng)。

（三）音

分為干性音和濕性音。

1.干性音發(fā)生機(jī)制為氣管支氣管或細(xì)支氣管狹窄，包括炎癥、平滑肌痙

攣、外壓、新生物、粘稠分泌物。其特點(diǎn)為調(diào)較高、帶樂(lè)性、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，吸氣、

呼氣均可聽(tīng)到，但以呼氣明顯，音強(qiáng)度、部位易變，瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減。

（1）高調(diào)性干音（哮鳴音或哨笛音）：見(jiàn)于小支氣管或細(xì)支氣管病變。

（2）低調(diào)性干音（鼾音）：見(jiàn)于氣管或主支氣管病變。

（3）喘鳴：和其他干音不同，發(fā)生于吸氣相，高調(diào)而單一。見(jiàn)于上呼吸

道或大氣道狹窄，如喉頭痙攣、聲帶功能紊亂（VCD）、氣管腫物。

2.濕性音發(fā)生機(jī)制為氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)存在的稀薄分泌物產(chǎn)生水泡，破

裂后產(chǎn)生。特點(diǎn)為斷續(xù)、短暫、連續(xù)多個(gè)，部位恒定，性質(zhì)不變，見(jiàn)于吸氣和呼

氣早期，吸氣末明顯，咳嗽后可減輕或消失。分為粗濕性音、中濕性音、細(xì)

濕性音（又稱為大、中、小水泡音）、捻發(fā)音。主要見(jiàn)于支氣管病變（COPD、

支氣管擴(kuò)張）、感染性或非感染性肺部炎癥、肺水腫、肺泡出血。不同類型濕性

音說(shuō)明稀薄分泌物的主要存在部位，如肺炎時(shí)常常為細(xì)濕性音，急性肺水腫

時(shí)粗、中、細(xì)濕性音可同時(shí)出現(xiàn)。

①粗濕音：發(fā)生于氣管、主支氣管與空洞部位，出現(xiàn)于吸氣早期；見(jiàn)于支

氣管擴(kuò)張癥、肺水腫、肺膿腫或肺結(jié)核空洞。

昏迷或?yàn)l死者因無(wú)力咯出氣道內(nèi)分泌物，于氣管部位即可聽(tīng)到，甚至不用聽(tīng)

診器亦可聽(tīng)到，謂之痰鳴。

②中濕音：發(fā)生于中等大小支氣管，多出現(xiàn)于吸氣中期。見(jiàn)于支氣管炎、

支氣管肺炎。

③細(xì)濕音：發(fā)生于小支氣管，出現(xiàn)于吸氣后期。見(jiàn)于細(xì)支氣管炎、肺炎、

肺淤血、肺梗死等；

④捻發(fā)音：細(xì)致、均勻一致的濕音，似在耳邊捻發(fā)。產(chǎn)生機(jī)制是細(xì)支氣管

和肺泡壁因分泌物粘著陷閉，吸氣末期被氣流沖開(kāi)而發(fā)生高調(diào)、高頻細(xì)小爆裂音。

見(jiàn)于肺炎早期和吸收消散期、肺淤血等；久臥床或正常老年人，于其肺底背部亦

可聞及，但經(jīng)數(shù)次深呼吸或咳嗽后即可消失，此為生理性，無(wú)任何臨床意義。

濕性音的某些特征對(duì)診斷有重要意義，如隨體位變化的濕性音常提示充

血性心力衰竭；長(zhǎng)期存在的固定性濕性音提示支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫等；一

種高調(diào)、密集，類似于撕扯尼龍拉扣的細(xì)濕性音主要見(jiàn)于某些類型的間質(zhì)性肺

病（如特發(fā)性肺纖維化），稱為爆裂音（velcro音）。

（四）語(yǔ)音共振

意義同觸覺(jué)語(yǔ)顫。如羊鳴音、耳語(yǔ)音等。

（五）胸膜摩擦音

意義同胸膜摩擦感，但更敏感，可以檢查某些較局限的摩擦音，如肺炎或肺

栓塞累及胸膜。

第五節(jié)心血管檢查

一、心臟檢查

（一）視診

1.心前區(qū)隆起心前區(qū)隆起的意義

兒童時(shí)期某些先天性或后天性原因?qū)е碌男呐K病，尤其是右心室肥厚。常見(jiàn)

于先天性法洛四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈狹窄、二尖瓣狹窄、大量心包積液等。

胸骨右緣第二肋間隆起伴搏動(dòng)，見(jiàn)于主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張。

2.心尖搏動(dòng)

（1）正常心尖搏動(dòng)：第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5~l.0cm,搏動(dòng)范圍直徑

2.0~2.5cm。

（2）心尖搏動(dòng)移位

生理性移位：年齡、體型、體位

病理性移位：

心臟因素：右心室增大，向左側(cè)移位；左心室增大，向左下移位。

非心臟因素：患側(cè)胸腔積液、氣胸，心尖向健側(cè)移位；患側(cè)肺不張、胸膜肥

厚粘連，心尖向患側(cè)移位；膈肌上抬，心尖向上外移位；膈肌下移，心尖向下內(nèi)

移位。

（3）心尖搏動(dòng)強(qiáng)度變化

增強(qiáng)：心臟收縮增強(qiáng)，如心室肥大、運(yùn)動(dòng)、高熱、嚴(yán)重貧血、甲亢。

減弱：心臟收縮減弱，如心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病、心肌炎。

其他因素：心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、胸腔積液、氣胸。

（4）負(fù)性心尖搏動(dòng)：心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷。見(jiàn)于粘連性心包炎、重

度右室肥大。

（二）觸診：檢查方法是檢察者先用右手全手掌開(kāi)始檢查，置于心前區(qū)，然

后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)（小魚(yú)際）或示指和中指指腹并攏同時(shí)觸診，必要時(shí)也

可單指指腹觸診。

1.心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)度及其變化的意義。

驗(yàn)證望診結(jié)果，其意義與望診一致。

2.心前區(qū)震顫

（1）震顫產(chǎn)生的機(jī)制：與雜音產(chǎn)生機(jī)制相同。由于震顫產(chǎn)生機(jī)制與雜音相

同，故有震顫一定可聽(tīng)到雜音，且在一定條件下，雜音越響，震顫越強(qiáng)；但聽(tīng)到

雜音不一定能觸到震顫。

（2）震顫部位及其臨床意義

胸骨右緣第二肋間，收縮期震顫，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄（風(fēng)濕性、先天性、老

年性）

胸骨左緣第二肋間，收縮期震顫，見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣狹窄（先天性）

胸骨左緣3~4肋間，收縮期震顫，室間隔缺損（先天性）

胸骨左緣第二肋間，連續(xù)性震顫，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（先天性）

心尖部，收縮期震顫，重度二尖瓣關(guān)閉不全（風(fēng)濕性或其他病因）

心尖部，舒張期震顫，二尖瓣狹窄（風(fēng)濕性）

3.心包摩擦感

（1）觸診特點(diǎn)：心前區(qū)，胸骨左緣第四肋間。收縮期及舒張期可觸及雙相

粗糙摩擦感。

(2)檢查方法：收縮期、前傾位、呼氣末觸診。(心包摩擦感與呼吸運(yùn)動(dòng)無(wú)

關(guān)，但收縮期，坐位前傾呼氣末心臟更貼近胸壁，更易觸及)

(3)臨床意義：心包腔內(nèi)纖維素性滲出致心包表面粗糙，見(jiàn)于急性纖維素

性心包炎。

(三)叩診

1.心臟濁音界的叩診方法和順序

(1)叩診方法。

(2)叩診順序：先叩左界、后叩右界；由下而上、由外向內(nèi)。

2.正常心臟濁音界

(1)正常心濁音界：右界各肋間與胸骨右緣幾乎一致(第四肋間可能稍超

過(guò)胸骨右緣)；左界自第二肋間起向外逐漸形成一外凸弧線直至第五肋問(wèn)，第三

肋間心界距前正中線距離是第五肋間的一半。

(2)心界各部的組成：自上而下，右界為上腔靜脈、右心房；左界為主動(dòng)

脈、肺動(dòng)脈、左心室。

3.心濁音界改變及臨床意義

(1)左心室增大：心界向左下增大，呈靴形心，見(jiàn)于高血壓病、主動(dòng)脈瓣

病變。

(2)右心室增大：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左顯著，見(jiàn)于肺心病、二尖瓣狹

窄。

(3)左右心室增大：心界向兩側(cè)擴(kuò)大。左側(cè)以向左下為主，見(jiàn)于擴(kuò)張型心

肌病。

(4)左房增大并發(fā)肺動(dòng)脈段擴(kuò)大：左側(cè)第2、3肋間心界增大，心腰凸出，

呈梨形心，見(jiàn)于二尖瓣狹窄。

(5)心包積液：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，可隨體位改變而變化，呈燒瓶樣，見(jiàn)于

心包積液。

(四)聽(tīng)診

1.各瓣膜聽(tīng)診區(qū)的部位和聽(tīng)診順序

(1)聽(tīng)診區(qū)：①二尖瓣區(qū)位于心尖部；②肺動(dòng)脈瓣區(qū)位于胸骨左緣第二肋

間；③主動(dòng)脈瓣區(qū)位于胸骨右緣第二肋間；④主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)位于胸骨左緣

第三、四肋間；⑤三尖瓣區(qū)位于胸骨下段左緣或右緣。

(2)聽(tīng)診順序：從心尖部開(kāi)始至肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二

聽(tīng)診區(qū)、三尖瓣區(qū)。

2.正常心音及其產(chǎn)生機(jī)理

(1)第一心音(S,):代表心室收縮開(kāi)始

產(chǎn)生機(jī)理：二尖瓣關(guān)閉及三尖瓣關(guān)閉是&的主要組成成分。

特點(diǎn)：心尖部聽(tīng)診最響，音調(diào)較低鈍、強(qiáng)度較強(qiáng)、歷時(shí)較長(zhǎng)，與心尖搏動(dòng)同

時(shí)出現(xiàn)。

(2)第二心音(SJ代表心室舒張開(kāi)始。

產(chǎn)生機(jī)理：主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉引起的震動(dòng)是S2的主要組成成分。

特點(diǎn)：S?的主動(dòng)脈瓣成分(%)在前，肺動(dòng)脈瓣成分(巴)在后。音調(diào)高、

脆、強(qiáng)度較&弱、歷時(shí)莪短，在心底部聽(tīng)診最響。

(3)第三心音(S)心室快速充盈期末。

產(chǎn)生機(jī)理：心室快速充盈期末血流沖擊心室壁，心室肌伸展，腱索、乳頭肌

緊張的振動(dòng)。

特點(diǎn)：音調(diào)低鈍、強(qiáng)度弱、持續(xù)時(shí)間短，在心尖部?jī)?nèi)上方及仰臥位和左側(cè)臥

位聽(tīng)診最清晰。高抬下肢可增強(qiáng)、坐位或立位可減弱或消失。

(4)第四心音(S,):出現(xiàn)在心室舒張末期。

產(chǎn)生機(jī)理：心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)突然緊張振動(dòng)。

特點(diǎn)：低頻低振幅，正常不能被人耳聽(tīng)到。

通常只能聽(tīng)到Si和S2,在某些健康兒童和青少年也可以聽(tīng)到S*一般聽(tīng)不

到S”如能聽(tīng)到可能為病理性。

3.心音的變化

(I)S1強(qiáng)度改變及其臨床意義

①武增強(qiáng)：心室收縮時(shí)心室內(nèi)壓力上升速度加快，瓣膜關(guān)閉振動(dòng)幅度增大，

常在心動(dòng)過(guò)速及心肌收縮力加強(qiáng)時(shí)出現(xiàn)。臨床見(jiàn)于二尖瓣狹窄、期前收縮、高熱、

貧血、甲亢等。

②減弱：心室舒張期過(guò)度充盈，心肌收縮力減弱。臨床見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不

全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心肌梗死、心肌炎、心肌病、心力衰竭等。

③I強(qiáng)弱不等：見(jiàn)于心房顫動(dòng)、完全房室傳導(dǎo)阻滯。

(2)S2:強(qiáng)度改變及其臨床意義

①S,增強(qiáng)：外周動(dòng)脈阻力增加，壓力增高，血流量增多，可使，的A2成分

增強(qiáng)。見(jiàn)于高血壓病、動(dòng)脈硬化癥等。肺動(dòng)脈阻力增加，肺動(dòng)脈壓增高，肺血流

量增多，可使&的P?成分增強(qiáng)。見(jiàn)于肺心病、左向右分流先心病、左心衰竭等。

②S2減弱：體循環(huán)或肺循環(huán)阻力下降，壓力降低，血流量減少，可使S?的

A?及Pz成分減弱，臨床見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和狹窄、低血壓等。

(3)Si及S2性質(zhì)的改變及其臨床意義

及8原有性質(zhì)改變，兩者極其相似，形成“單音律”，見(jiàn)于心肌嚴(yán)重病變。

Si及出減弱，類似鐘擺聲，稱為“鐘擺律”或“胎心律”，見(jiàn)于大面積心肌

梗死、重癥心肌炎，提示病情嚴(yán)重。

(4)心音分裂

①8分裂：左右心室收縮不同步。見(jiàn)于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、右心衰竭、

二尖瓣狹窄、左房黏液瘤等。

②出分裂：

生理性分裂：吸氣后分裂明顯，可見(jiàn)于正常人，尤其是青少年。

通常分裂：右心室排血時(shí)間延長(zhǎng)或左心室射血時(shí)間縮短，見(jiàn)于完全性右束支

傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、室間隔缺損等。

固定分裂：分裂不受呼吸的影響，S?的小及P2兩個(gè)成分時(shí)距固定，見(jiàn)于房

間隔缺損。

反常分裂：A,成分關(guān)閉晚于P2成分，吸氣時(shí)分裂變窄，見(jiàn)于完全性左束支傳

導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄、重度高血壓病等。

4.額外心音：

外心音指在正常心音S,,&之外聽(tīng)到的病理性附加音，與心臟雜音性質(zhì)

不同。多數(shù)為病理性，大部分出現(xiàn)在力之后即舒張期，與原有的心音4、S?構(gòu)成

三音律，如奔馬律、開(kāi)瓣音和心包叩擊音等；也可出現(xiàn)在Si之后即收縮期，如

收縮期噴射音。

(1)舒張期額外心音

奔馬律

由出現(xiàn)在S2之后的病理S,或S4,與原有的S「S2組成的節(jié)律，在心率快時(shí)(>

100次/min),極似馬奔跑時(shí)的蹄聲，故稱奔馬律。奔馬律是心肌嚴(yán)重受損病變

的重要體征。

按出現(xiàn)時(shí)間的早晚，奔馬律可分為3種：

1.舒張?jiān)缙诒捡R律

為最常見(jiàn)的一種奔馬律。由于發(fā)生在舒張期較早期即在S?之后，故通常稱

為舒張?jiān)缙诒捡R律。也叫室性奔馬律。因?yàn)樗鼘?shí)際上是由病理性工與小、出所構(gòu)

成的節(jié)律，故又稱第三心音奔馬律。

(1)常見(jiàn)病因：常見(jiàn)于心力衰竭、急性心肌梗死、二尖瓣關(guān)閉不全、高血

壓性心臟病、重癥心肌炎、心肌病等。

(2)產(chǎn)生機(jī)制：一般認(rèn)為是由于舒張期心室負(fù)荷過(guò)重，心肌張力減低，心

室壁順應(yīng)性減退，在舒張?jiān)缙谛姆垦嚎焖僮⑷胄氖視r(shí)，引起已過(guò)度充盈的心室

壁產(chǎn)生振動(dòng)所致，故也稱室性奔馬律。

(3)聽(tīng)診特點(diǎn)：①音調(diào)較低；②強(qiáng)度較弱；③出現(xiàn)在舒張期即S2后；④聽(tīng)

診最清晰部位，左室奔馬律在心尖部，右室奔馬律在胸骨下端左緣；⑤呼吸的影

響，左室奔馬律呼氣末明顯，吸氣時(shí)減弱；右室奔馬律吸氣時(shí)明顯，呼氣時(shí)減弱。

(4)臨床意義：舒張?jiān)缙诒捡R律反映左室收縮功能嚴(yán)重低下，左室舒張期

容量負(fù)荷過(guò)重。

2.舒張晚期奔馬律

由于發(fā)生較晚，在收縮期開(kāi)始之前即&前0.1s出現(xiàn)，故常稱為收縮期前奔

馬律或房性奔馬律。由于它實(shí)際上是其病理性S,與S-S?所構(gòu)成的節(jié)律，也稱為

第四心音奔馬律。

(1)病因：多見(jiàn)于壓力負(fù)荷過(guò)重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓性心臟

病、肥厚型心臟病、主動(dòng)脈瓣狹窄、冠心病、肺動(dòng)脈瓣狹窄等。

(2)產(chǎn)生機(jī)制：由于舒張末期左室壓力增高和順應(yīng)性降低，左房為克服來(lái)

自心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所致，因而也稱為房性奔馬律。

(3)聽(tīng)診特點(diǎn)：①音調(diào)較低；②強(qiáng)度較弱；③距&較遠(yuǎn)，距&近；④聽(tīng)診

最清晰部位：在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)；⑤呼吸的影響：呼氣末最響(如來(lái)自右房者則在

吸氣末加強(qiáng))。

(4)臨床意義：反映心室收縮期壓力負(fù)荷過(guò)重或心肌受損所致的室壁順應(yīng)

性降低。

3.重疊奔馬律

當(dāng)同時(shí)存在舒張?jiān)缙诒捡R律和舒張晚期奔馬律時(shí)，聽(tīng)診呈四個(gè)音響，宛如火

車頭奔弛時(shí)輪機(jī)發(fā)出的聲音，稱為四音律，又稱“火車頭”奔馬律。當(dāng)心率增至

相當(dāng)快(〉120次/min)時(shí)，是舒張?jiān)缙诒捡R律的工與舒張晚期奔馬律的S,互相

重疊，稱為重疊奔馬律。當(dāng)心率減慢時(shí)，又恢復(fù)為四音律，常見(jiàn)于心肌病、左或

右心衰竭伴心動(dòng)過(guò)速時(shí)。

②開(kāi)瓣音：二尖瓣狹窄患者出現(xiàn)，位于&后的高音調(diào)、短促、拍擊樣音，

是瓣葉尚有彈性及活動(dòng)性的間接指標(biāo)。

③心包叩擊音：位于舒張?jiān)缙冢崾究s窄性心包炎。

(2)收縮期額外心音

收縮中晚期喀喇音：為高調(diào)、短促、清脆的Ka—Ta樣音，臨床上見(jiàn)于二尖

瓣脫垂，并?？珊喜⑹湛s晚期雜音，稱為二尖瓣脫垂綜合征。

5.心臟雜音：

(1)雜音產(chǎn)生的機(jī)理

①血流加速：產(chǎn)生旋渦，速度越快，雜音越響。

②瓣膜開(kāi)放口徑或大血管通道狹窄：血流通過(guò)狹窄處產(chǎn)生湍流而形成雜音。

③瓣膜關(guān)閉不全：血流經(jīng)過(guò)關(guān)閉不全的部位會(huì)產(chǎn)生旋渦而出現(xiàn)雜音。

④異常血流通道：心腔內(nèi)或大血管之間存在異常通道，血流通過(guò)形成旋渦。

⑤心腔內(nèi)異物或異常結(jié)構(gòu)：心腔內(nèi)假腱索、腱索斷裂的殘端均可擾亂血液層

流而出

現(xiàn)雜音。

⑥大血管瘤樣擴(kuò)張：血液在流經(jīng)血管瘤時(shí)形成旋渦而產(chǎn)生雜音。

(2)雜音性質(zhì)：音調(diào)可用柔和、粗糙來(lái)表示；音色可用吹風(fēng)樣、隆隆樣、

機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣樣、樂(lè)音樣來(lái)表示。

(3)雜音強(qiáng)度：Levine6級(jí)分級(jí)法。

級(jí)響

聽(tīng)診特點(diǎn)震顫

別度

最

1很弱，需在安靜環(huán)境下仔細(xì)聽(tīng)診才能聽(tīng)到，易被忽略無(wú)

輕

輕

2較易聽(tīng)到，不太響亮無(wú)

度

中無(wú)或可能

3明顯的雜音，較響亮

度有

響

4雜音響亮有

度

很雜音很強(qiáng)，且向四周甚至背部傳導(dǎo)，但聽(tīng)診器離開(kāi)胸

5明顯

響壁聽(tīng)不到

最

6雜音震耳，即使聽(tīng)診器離胸壁一定距離也能聽(tīng)到強(qiáng)烈

響

(4)雜音形態(tài)：遞增型、遞減型、遞增遞減型、連續(xù)型、一貫型。

(5)雜音傳導(dǎo)：二尖瓣關(guān)閉不全雜音向左腋下傳導(dǎo)，主動(dòng)脈瓣狹窄雜音向

頸部傳導(dǎo)，二尖瓣狹窄雜音較局限不傳導(dǎo)。雜音傳導(dǎo)與產(chǎn)生雜音時(shí)的血流方向有

關(guān)。

(6)雜音時(shí)相：收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音。一般認(rèn)為舒張期

雜音及連續(xù)性雜音均為病理性雜音，而收縮期雜音則有器質(zhì)性及功能性兩種可

能。

(7)雜音的臨床意義

1)收縮期雜音

①二尖瓣區(qū)：

功能性雜音：吹風(fēng)樣，1/6或2/6級(jí)，柔和，見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、

甲亢等。

相對(duì)性雜音：見(jiàn)于左心室擴(kuò)大，如高血壓、冠心病、擴(kuò)張型心肌病等。

器質(zhì)性雜音：粗糙、響亮、3/6級(jí)以上，向左腋下傳導(dǎo)，見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不

全等。

②主動(dòng)脈瓣區(qū)：

相對(duì)性雜音：雜音柔和，A?亢進(jìn)。見(jiàn)于升主動(dòng)脈擴(kuò)張，如高血壓、動(dòng)脈硬化

等。

器質(zhì)性雜音：噴射性、粗糙響亮、常伴有震顫，向頸部傳導(dǎo)，Az減弱。主要

見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄。

③肺動(dòng)脈瓣區(qū)：

生理性雜音：多見(jiàn)，柔和、吹風(fēng)樣、2/6級(jí)以下，見(jiàn)于青少年及兒童。

相對(duì)性雜音：肺動(dòng)脈高壓所致的相對(duì)性肺動(dòng)脈狹窄，雜音伴有P?亢進(jìn)，見(jiàn)

于二尖瓣狹窄、房間隔缺損。

器質(zhì)性雜音：噴射性、粗糙、3/6級(jí)以上，常伴有震顫，B減弱。見(jiàn)于肺動(dòng)

脈瓣狹窄。

④三尖瓣區(qū)：

相對(duì)性雜音：吹風(fēng)樣、柔和、吸氣增強(qiáng)，3/6級(jí)以下，多見(jiàn)于右心室擴(kuò)張，

如肺心病、二尖瓣狹窄伴心力衰竭。

器質(zhì)性雜音：極少見(jiàn)。

⑤胸骨左緣3、4肋間：響亮、粗糙、有時(shí)呈噴射樣的收縮期雜音伴震顫，

見(jiàn)于室間隔缺損、肥厚型梗阻性心肌病。

2)舒張期雜音

①二尖瓣區(qū)：

器質(zhì)性雜音：舒張中、晚期，低調(diào)，隆隆樣，可伴震顫，S1亢進(jìn)，一般不傳

導(dǎo)，臨床見(jiàn)于二尖瓣狹窄。

相對(duì)性雜音：主要見(jiàn)于重癥主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，臨床可因二尖瓣處于半關(guān)閉

狀態(tài)，而出現(xiàn)心尖部舒張期雜音，稱為Austin—Flint,常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不

全引起的相對(duì)性二尖瓣狹窄。

②主動(dòng)脈瓣區(qū)：見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。雜音為舒張?jiān)缙趪@氣樣，向胸骨左

緣及心尖部傳導(dǎo)。常見(jiàn)病因?yàn)轱L(fēng)濕性、先天性、梅毒性等。

③肺動(dòng)脈瓣區(qū)：多由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張導(dǎo)致相對(duì)性關(guān)閉不全，真正器質(zhì)性病變少

見(jiàn)。由二尖瓣狹窄所致的肺動(dòng)脈高壓患者，可出現(xiàn)柔和、吹風(fēng)樣、遞減型雜音，

伴有Pz亢進(jìn)，此類雜音稱為Greham-Steel1雜音。

④三尖瓣區(qū)：器質(zhì)性雜音少見(jiàn)。

連續(xù)性雜音：常見(jiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，位于胸骨左緣第二肋間，粗糙、響亮、機(jī)

器轉(zhuǎn)動(dòng)樣、連續(xù)占整個(gè)收縮期與舒張期，常伴有震顫。

衛(wèi)生資格考試心臟雜音常用考點(diǎn)一覽表

瓣膜聽(tīng)診區(qū)收縮期雜音（SM）舒張期雜音（DM）

二閉（MI）雜音呈吹風(fēng)樣，高

心尖部調(diào)，向左腋下傳導(dǎo)；二尖瓣后二狹（MS）:隆隆常

（M：二尖瓣區(qū)）葉關(guān)閉不全向胸骨左緣和心底樣，局限不傳導(dǎo)考

部傳導(dǎo)

胸骨右緣第二肋間

主閉（AI）嘆氣

（A：主動(dòng)脈瓣區(qū)）主狹（AS）噴射性、性質(zhì)粗糙,常

樣、向下傳導(dǎo)，可

胸骨左緣第三肋間常伴有震顫，向頸部傳導(dǎo)，考

達(dá)心尖區(qū)，

（左：主動(dòng)脈瓣區(qū)）

很

胸骨下端最響

三閉（TI）三狹（TS）少

（T：三尖瓣）

考

胸骨左緣第二肋間肺狹（PS）噴射性，響亮而粗肺閉（PI）吹風(fēng)常

（P：肺動(dòng)脈瓣區(qū)）糙樣或嘆氣樣考

胸骨左緣第2、3肋

常

間粗糙雜音動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）：連續(xù)性機(jī)器樣

考

（Gibson雜音）

胸骨左緣第2、3肋房間隔缺損（ASD）:P2固定分常

間收縮期雜音裂考

胸骨左緣第3、4肋常

室間隔缺損（VSD）

間全收縮期雜音考

Austin—Flint雜音（奧-佛雜音）：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起的相對(duì)性二

尖瓣狹窄。左室血容量多及舒張期壓力增高，使二尖瓣膜處于較高位置,

呈現(xiàn)相對(duì)狹窄，產(chǎn)生的雜音稱為Austin—Flint雜音。

GrahamSteell雜音（格-斯雜音）：二尖瓣狹窄、肺源性心臟病、原發(fā)

性肺動(dòng)脈高壓等疾病導(dǎo)致的肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起肺動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全，產(chǎn)

生舒張期雜音。

聽(tīng)診特點(diǎn)是：雜音呈遞減型，性質(zhì)為吹風(fēng)樣或嘆氣樣，胸骨左緣第2肋

間聽(tīng)診最響，向第3肋間傳導(dǎo)，平臥位及吸氣時(shí)增強(qiáng)。此雜音稱為Graham

Steel1雜音。

二、血管檢查

（一）動(dòng)脈脈搏、脈率及脈律

1.脈搏最常用檢查部位為椀動(dòng)脈。其他部位有：顆動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、

股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈。

脈率：正常為60~100次/分，注意節(jié)律與心率是否一致，脈率小于心率稱

為脈短細(xì)，見(jiàn)于心房顫動(dòng)、期前收縮等。

脈律：反映心律，脈律不整、強(qiáng)度不等，見(jiàn)于心房顫動(dòng)。房室傳導(dǎo)阻滯、期

前收縮等可有脈搏脫漏。

（二）周圍血管征：周圍血管征是指由于脈壓增大而導(dǎo)致周圍動(dòng)脈和毛細(xì)血

管搏動(dòng)增強(qiáng)的一組體征，如水沖脈、明顯頸動(dòng)脈搏動(dòng)、點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)、毛細(xì)血管搏動(dòng)、

槍擊音和雙重雜音等。

L原因

常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘦、甲狀腺功能亢進(jìn)、

嚴(yán)重貧血等疾患。

2.產(chǎn)生機(jī)制

上述疾患均導(dǎo)致主動(dòng)脈收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大，周圍血管內(nèi)的

壓力迅速上升后又迅速下降，搏動(dòng)幅度增大，從而產(chǎn)生一系列周圍血管體征。

3.水沖脈脈搏驟然起落，猶如潮水漲落，是由于脈壓增大所致，見(jiàn)于主動(dòng)

脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。

周圍血管征包括：

1.毛細(xì)血管搏動(dòng)征

當(dāng)脈壓增大時(shí)，則可出現(xiàn)毛細(xì)血管搏動(dòng)。

檢查方法：用手指輕壓病人指甲末端，或以玻片輕壓病人口唇粘膜，引起局

部變白，而在心臟收縮期又變紅，這種有規(guī)則的紅白交替現(xiàn)象即為毛細(xì)血管搏動(dòng)

征，又稱為Quincke征。

2.明顯頸動(dòng)脈搏動(dòng)

安靜狀態(tài)下出現(xiàn)頸動(dòng)脈的明顯搏動(dòng)則為異常，常見(jiàn)于脈壓增大的上述疾患。

3.槍擊音

指在四肢動(dòng)脈處聽(tīng)到的一種收縮期短促的如同射槍時(shí)的聲音，故稱槍擊音。

聽(tīng)診部位常選擇股動(dòng)脈和肱動(dòng)脈，足背動(dòng)脈處也可聽(tīng)到。此體征又稱為Traube

征。

4.雙重雜音

將聽(tīng)診器體件置于股動(dòng)脈上，稍加壓力，即可聽(tīng)到收縮期和舒張期內(nèi)均出現(xiàn)

的雜音，呈吹風(fēng)樣，不連續(xù)。這是由于脈壓增大，聽(tīng)診器加壓造成人工動(dòng)脈狹窄，

血流往返于動(dòng)脈狹窄處形成雜音。此征又稱為Duroziez征。

5.點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)

病人取坐位，由于脈壓增大，頭部血管搏動(dòng)增強(qiáng)，病人出現(xiàn)隨每次心搏頭部

上下擺動(dòng)的體征。此征又稱為DeMusset征。

周圍血管征不包括的內(nèi)容：

奇脈吸氣時(shí)脈搏減弱，甚至不能觸及，呼氣時(shí)脈搏又可恢復(fù)觸及的現(xiàn)象。

臨床見(jiàn)于心包積液、心臟壓塞、縮窄性心包炎。由于吸氣時(shí)右心室舒張受限，回

心血量減少，繼而影響右心室排血量，致使左心房血量減少，左心室搏血量下降,

脈搏減弱。

交替脈（pulsesalternans）其特點(diǎn)為節(jié)律正常而脈搏的強(qiáng)弱出現(xiàn)交替的改

變。

此乃因心室收縮強(qiáng)弱交替引起，是心功能損害的一個(gè)重要體征。

可見(jiàn)于高血壓性心臟病及冠心病。

（三）血管雜音

1.靜脈雜音頸靜脈營(yíng)營(yíng)音為無(wú)害性雜音；肝硬化腹壁靜脈曲張時(shí)在上腹部

或臍周可聞及。

2.動(dòng)脈雜音甲狀腺血管雜音；腎動(dòng)脈狹窄時(shí)上腹部或腰背部雜音；大動(dòng)脈

炎導(dǎo)致血管狹窄、動(dòng)靜脈痿等可在相應(yīng)部位出現(xiàn)血管雜音。

（四）動(dòng)脈血壓的測(cè)量方法及臨床意義

1.測(cè)量方法

1）直接測(cè)量法

2）間接測(cè)量法

2.臨床意義

第六節(jié)腹部檢查

（一）腹部的分區(qū)

在腹部檢查以前，先熟悉腹部四區(qū)（右上腹部、左上腹部、右下腹部、左下

腹部）；九區(qū)（右季肋部、心窩部、左季肋部、右中腹部、臍部、左中腹部、右

骼部、下腹部、左骼部）；和七區(qū)（左上腹、左下腹、心窩部、臍部、恥骨上部、

右上腹及右下腹）的劃分方法及其與腹腔內(nèi)臟的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

（二）望診

1.腹部外形腹部增大時(shí)應(yīng)測(cè)量腹圍。

2.腹壁有無(wú)靜脈曲張，注意其分布及血流方向。

3.有無(wú)胃型、腸型及蠕動(dòng)波，注意蠕動(dòng)波的部位及方向。

4.腹壁有無(wú)手術(shù)瘢痕、妊娠紋、陰毛分布及臍疝等。

5.呼吸運(yùn)動(dòng)是否存在。

(三)觸診

1.注意事項(xiàng)病人取平臥位，雙下肢屈曲，使腹肌放松后進(jìn)行觸診?？扇∮?/p>

側(cè)臥位觸診脾臟；取直立位，上身稍前傾來(lái)觸腎臟。觸診時(shí)，檢查者應(yīng)以整個(gè)手

掌平放在病人腹部，手應(yīng)溫暖，動(dòng)作要輕。手過(guò)涼或用力過(guò)大過(guò)猛，可造成腹肌

緊張，使觸診檢查不能順利進(jìn)行。觸診應(yīng)先從正常部位開(kāi)始，最后檢查病變部位,

檢查壓痛及反跳痛要放在最后進(jìn)行。觸診前應(yīng)教會(huì)病人進(jìn)行深而均勻的腹式呼

吸。檢查時(shí)要注意病人的表情，尤其是檢查壓痛、反跳痛等。醫(yī)生位于病人右側(cè)。

2.觸診方法

(1)淺部觸診法：將手指掌面及手掌平放于病人腹壁上，用輕微的壓力在

腹壁上進(jìn)行觸摸，以檢查腹肌緊張度、壓痛及淺表腫物。

(2)深部觸診法：①深部滑動(dòng)觸診法：應(yīng)用于檢查腹部臟器，特別是腸管

及腫塊。檢查者以并攏的三、四個(gè)手指在病人每次呼氣腹肌松弛時(shí)逐漸深入觸診。

當(dāng)觸診的手達(dá)到腹后壁時(shí)，連同腹壁皮膚一起向被觸診的臟器或腫物做上下左右

的滑動(dòng)觸摸。如觸診到的臟器或腫塊呈長(zhǎng)條形，則應(yīng)做與長(zhǎng)軸相垂直的方向滑動(dòng)

觸診。②沖擊觸診法：腹腔內(nèi)有大量積液時(shí)，觸診腫大的肝、脾或腹內(nèi)較大的腫

物須用沖擊觸診法，此時(shí)，用三或四個(gè)互相并攏的手指垂直地放于腹壁的適當(dāng)部

位，利用指掌端面進(jìn)行迅速的沖擊，但不離開(kāi)腹壁，手指末端可以觸到所檢查的

實(shí)體。③插入觸診法：用一個(gè)或兩三個(gè)垂直于腹壁上的手指指端，逐漸地并用力

地加壓于極為局限的地方，應(yīng)用于確定深部痛點(diǎn)。④單手及雙手觸診法：通常用

于腎臟、肝臟、脾臟及腫物的觸診。一般先用單手從下向上觸摸，如不能觸及可

再用雙手觸診，檢查者用左手把病人的器官(脾、腎)保持于一定位置或?qū)⑵渫?/p>

向右手進(jìn)行觸診。

3.觸診內(nèi)容

(1)腹肌緊張度。

(2)壓痛、反跳痛，及某些臟器特殊壓痛點(diǎn)如McBurney點(diǎn)、Murphy點(diǎn)。

Murphy征左手掌平放于病人右肋緣以上部位，左手大拇指放在腹直肌外

緣與肋弓交界處(即膽囊點(diǎn))。左手其余四指與肋骨垂直交叉。然后囑病人作深

吸氣，如在吸氣過(guò)程中因膽囊碰及按壓之左手拇指發(fā)生疼痛而突然中斷吸氣動(dòng)

作，為Murphy征(+),只有壓痛而無(wú)吸氣動(dòng)作中斷或停止，不能稱為征陽(yáng)性，

只稱膽囊區(qū)壓痛。

（3）腹腔臟器

1）肝臟的觸診：檢查肝臟時(shí)，病人取仰臥位。檢查者將手掌緊貼于病人腹

壁，食指和中指末端與肝下緣平行。然后囑病人行均勻而深的腹式呼吸。檢查者

的手掌隨腹壁的上下起伏，呼氣時(shí)由淺入深。吸氣時(shí)由深而淺。如肝下界在肋弓

以下，則可在指尖觸及，為了避免遺漏過(guò)度腫大的肝臟，觸診時(shí)應(yīng)從臍水平，甚

至從下腹開(kāi)始，逐漸向上移動(dòng)。有時(shí)應(yīng)用雙手觸診法觸診肝臟，此時(shí)將左手放于

背部肝臟區(qū)域，將其保持于一定位置，用右手進(jìn)行觸診。觸診時(shí)不僅觸肝右葉下

界，應(yīng)對(duì)整個(gè)肝下界，包括左葉下界，均應(yīng)進(jìn)行觸摸。觸到肝臟時(shí)，應(yīng)注意其大

小、硬度、邊緣情況、表面光滑度和壓痛。

肝臟大小的測(cè)量：①測(cè)量右鎖骨中線上肝臟下緣至肋弓的距離；②測(cè)量右鎖

骨中線上肝臟上界（即肝相對(duì)濁音界）至下界的距離；（肺氣腫等情況下必需測(cè)

量，正常為10~11cm）;③測(cè)量前正中線上劍突基底（兩側(cè)肋弓與前正中線相交

處即腹上角頂部）至肝下緣的距離。均以厘米表示。

2）脾臟的觸診：脾臟觸診一般先用單手從左下腹向肋緣觸摸，如不能摸到

可采用雙手觸診法：病人取仰臥位，檢查者將左手放在病人左下胸的后側(cè)方肋緣

以上部位，并稍用力向前方壓迫脾臟。右手手指略向前彎，平放在左側(cè)腹部腋前

線內(nèi)側(cè)肋緣下，使食指和中指指尖與肋緣平行。此時(shí)囑病人進(jìn)行深大的腹式呼吸,

檢查者右手隨呼吸運(yùn)動(dòng)上下起伏。如脾臟輕度腫大，則右手即可在病人吸氣脾臟

下移時(shí)觸到其下緣。如脾臟顯著腫大，上述觸診法應(yīng)在腹部較低位置重復(fù)進(jìn)行。

如仰臥位觸不到時(shí)，應(yīng)改用右側(cè)臥位檢查。脾臟的特點(diǎn)是位置較淺，手指不需深

入腹部即可觸到。用力過(guò)大，深壓腹部，可將脾臟推向后方或影響其隨吸氣下降,

是漏檢的主要原因之一。脾臟輕度腫大時(shí)，僅測(cè)量左鎖骨中線處肋下緣至脾下緣

的距離。脾臟顯著腫大時(shí)：①測(cè)量左鎖骨中線上肋弓到脾臟下緣的距離；②測(cè)量

左鎖骨中線與肋弓的交叉點(diǎn)到最遠(yuǎn)的脾尖端的距離；③測(cè)量脾右緣到前正中線的

距離，如超過(guò)正中線，應(yīng)測(cè)量大距離，以“+”號(hào)表示；如未超過(guò)正中線，則應(yīng)

測(cè)其最近距離，以“-”號(hào)表示。

3）腎臟的觸診：觸診腎臟時(shí)，病人一般采取仰臥位。用雙手觸診法，檢查

者的左手托住病人的肋脊角部位，右手放在季肋部脊柱稍外處，微彎的手指末端

恰在肋弓下方。利用病人的呼吸運(yùn)動(dòng)，將右手逐漸深入腹部，直抵后腹壁，并與

同時(shí)將后腹壁推向前方的左手相接觸。如該處有腎臟，則左右手同時(shí)觸及，若兩

手已經(jīng)相接而尚未觸及到腎臟，則囑病人進(jìn)行深吸氣，此時(shí)腎臟可下降而被觸及

到。觸診腎臟時(shí)，還