TAPP與TEP手術(shù)配合的異同點教學查房

目錄010203TAPP與TEP手術(shù)的優(yōu)勢TAPP和TEP的適用范圍0405疝的解剖TAPP與TEP手術(shù)步驟的異同點TAPP與TEP用物準備和巡回的不同點疝：即人體內(nèi)某個臟器或組織離開其

正常解剖位置，通過先天或后天形成的

薄弱點、缺損或孔隙進入另一部位。常

見的疝有臍疝，腹股溝直疝、斜疝，切

口疝、手術(shù)復發(fā)疝、白線疝、股疝等。

腹壁疝多由于咳嗽、噴嚏、用力過度、

腹部肥胖、用力排便、妊娠、小兒過度

啼哭、老年腹壁強度退行性變等原因引

起腹內(nèi)壓增高，迫使腹腔內(nèi)的游離臟器

如：小腸、盲腸、大網(wǎng)膜、膀胱、卵巢、

輸卵管等臟器通過人體正常的或不正常的

薄弱點或缺損、孔隙進入另一部位。病理解剖

·疝環(huán):腹壁薄弱或缺損處。

·疝囊:壁層腹膜經(jīng)疝環(huán)向外突出形成的囊

袋裝物,分頸、體、底三部分。

·疝內(nèi)容物:進入疝囊

的腹內(nèi)臟器或組織。

·疝外被蓋:疝囊以外

的各層組織。腹股溝疝治療：手術(shù)是唯一的治療方法，而腹腔鏡腹股溝疝修補包括經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(shù)（TAPP）及完全腹膜外疝修補術(shù)（TEP）。TAPP和TEP的適用范圍：

TAPP適用范圍廣，更適合難復性疝、嵌頓疝、隱匿性疝、

女性病例、復發(fā)疝、既往有膀胱或前列腺手術(shù)史的病例、

補片修補術(shù)后再次復發(fā)者。

TEP適合疝囊體積小、發(fā)病時間短的患者，安全性更高，

TEP與TAPP均可有效治療腹股溝疝，各有優(yōu)劣，治療效

果相當，臨床應(yīng)根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證選擇合適方式。

TAPP與TEP手術(shù)的優(yōu)勢：

TAPP具有解剖清晰、操作空間大、便于觀察疝內(nèi)容物及隱匿疝等優(yōu)勢，且TAPP可發(fā)現(xiàn)亞臨床對側(cè)隱匿疝，檢查雙側(cè)腹股溝病變，無需解剖腹股溝管，可不破壞腹股溝區(qū)各層結(jié)構(gòu)，減少對周圍神經(jīng)的損傷，可有效減少疾病的復發(fā)，避免二次手術(shù)。但TAPP術(shù)中使用疝固定器及可吸收縫線，手術(shù)費用較高，且術(shù)后并發(fā)癥較多。

TEP直接于腹腔前間隙操作，無需進入腹腔、損害腹腔內(nèi)臟，具有切口小、術(shù)后恢復快、費用低的優(yōu)勢，是理想的腹股溝疝治療術(shù)式。而TEP需人造手術(shù)空間，且人造間隙狹窄，增加了手術(shù)的操作難度，延長手術(shù)時間，但隨著醫(yī)生經(jīng)驗和熟練程度的增加，TEP可學習曲線的影響，減少手術(shù)耗時。TAPP用物準備的不同：

TEP器械用物準備不同點：

TAPP：針持、膠水或自固定網(wǎng)片、3-0可吸收線

TEP：氣拉、消毒電勾線、綠色V克夾（備用）、4-0可吸收線TAPPTEP體位左傾（右傾）、頭低無要求（傾斜幅度?。虿灰螅p側(cè)疝氣除外）要求放尿管，術(shù)后拔出尿管氣腹正常氣腹壓（12mmHg）相對于TAPP可以大點（12mmHg-14mmHg)電刀功率35W-45W左右相對于TAPP可以小點巡回的不同點01TAPP和TEP手術(shù)的不同點TAPPTEP手術(shù)入路不同經(jīng)腹腔進入腹腔前間隙經(jīng)腹壁直接進入腹膜前間隙補片固定方法的不同纖維蛋白膠水固定、自固定網(wǎng)片按壓方式固定，通過緩慢釋放CO2氣體以確保覆蓋補片，無需膠水固定腹膜處理不同需要對腹膜進行關(guān)閉，3-0可吸收線縫合無需縫合腹膜

TAPP與TEP手術(shù)步驟的異同點：

TAPP手術(shù)步驟

1、戳孔位置:

一般選用臍孔(10mm)做為觀察孔，在臍平面的稍下的兩層腹直肌外緣各打一個5mm的操作孔。如果是單側(cè)疝，也可以將健側(cè)的操作孔移至臍下5cm處。2、腹膜的切開：

進人腹腔后，首先要辨認5條韌帶:①臍中韌帶:位于中線，是臍尿管閉塞后的殘留痕跡；②臍內(nèi)側(cè)韌帶:是覆蓋在閉塞的臍動脈表面的腹膜皺褶，位于臍中韌帶的兩側(cè)，膀胱位于兩條臍內(nèi)側(cè)韌帶之間；③臍外側(cè)韌帶:是覆蓋在腹壁下動脈表面的腹膜皺褶，位于臍內(nèi)側(cè)韌帶的外側(cè)。通常在疝缺損上緣3cm弧形切開腹膜，內(nèi)側(cè)不能超過臍內(nèi)側(cè)韌帶，以免損傷膀胱，切開中間的腹膜時應(yīng)避免損傷腹壁下動脈。④內(nèi)側(cè)陷窩：位于臍內(nèi)側(cè)韌帶與臍外側(cè)韌帶之間,相當于直疝三角（海氏三角）位置，是腹股溝直疝突出的部位。⑤外側(cè)陷窩：位于臍外側(cè)壁的外側(cè),是腹股溝斜疝突出的部位。3、疝囊的分離:

斜疝疝囊突入內(nèi)環(huán)口，疝囊外往往會有一些脂肪組織或”脂肪瘤”較大的”脂肪瘤〞應(yīng)切除，否則"脂防瘤"會滑入腹股溝，引起類似滑疝的復發(fā)。斜疝疝囊應(yīng)盡可能剝離，殘留的疝囊會增加血清腫的概率，但與精索粘連致密的大疝囊宜橫斷，強行剝離會引起術(shù)后陰囊血腫。腹腔鏡手術(shù)中，精索須充分"盆壁化",即將疝囊與后方的精索血管及輸精管充分游離6~8cm,這一步驟非常重要，否則補片會覆蓋在疝囊上，引起斜疝的復發(fā)。同時要注意的是，男性患者疝囊的內(nèi)下側(cè)是輸精管，外下側(cè)是睪丸動靜脈，剝離疝囊時勿粗暴分離而導致?lián)p傷。直疝疝囊位于直疝三角內(nèi)，須將疝囊和腹膜前脂肪組織完全從直疝三角中分離出來，并顯露其后方的恥骨結(jié)節(jié)和恥骨梳韌帶。直疝處的腹橫筋膜第一層明顯增厚，稱為"假性疝囊”，不要誤認為是疝囊而強行剝離。股疝疝囊位于股環(huán)內(nèi)，前方是骼恥束，后方是恥骨梳韌帶，內(nèi)側(cè)是陷窩韌帶，必須充分解剖暴露這3個結(jié)構(gòu)，以免術(shù)中遺漏股疝。4、腹膜前間隙的分離：腹膜前間隙的分離范圍為內(nèi)至恥骨聯(lián)合外至腰大肌和骼前上棘，上至聯(lián)合肌腱上至少3cm,內(nèi)下方至恥骨梳韌帶3cm,外下方至精索"盆壁化”6~8cm,以保證能植入15cm×9cm的補片。5、補片的平鋪和固定:

通常選用15cm×9cm的補片，根據(jù)患者情況進行適當修剪。補片過小是術(shù)后復發(fā)的重要原因之一。補片的固定目前采用纖維蛋白膠水的方法來粘合固定補片。6、腹膜的關(guān)閉:

可用3-0可吸收線縫合的方法來關(guān)閉腹膜。腹膜應(yīng)充分關(guān)閉，避免補片與腹腔內(nèi)容物接觸，否則可能引起術(shù)后腸梗阻，甚至腸漏。TEP手術(shù)步驟：

1戳孔位置:

臍下腹正中線上等分三個孔。2、進入并建立腹膜前間隙.

在臍下1cm左右的第一個戳孔很重要。先做一個10mm的皮膚橫切口，要稍偏一些。分開皮下脂肪，氣管拉鉤拉開暴露腹直肌前鞘，提起腹直肌前鞘，做一個橫向切口，在切開的腹直肌前鞘處用角針4號線縫合固定拴于10mm的戳卡上，用30度鏡直視鏡推，直至顯示正確的腹膜前間隙層面，繼續(xù)向前分離至恥骨結(jié)節(jié)