術(shù)后病人燙傷不良事件(shìjiàn)PDCA循環(huán)分析第一頁，課件共有(ɡònɡyǒu)11頁第一頁，共十二頁。

案例呈現(xiàn)

事件經(jīng)過：冬季的某一天某醫(yī)院普外科，一走廊加床病人在持硬麻醉下行了闌尾切除術(shù),于12:30返回病房，13:10當(dāng)班護(hù)士查房(cháfánɡ)時(shí)發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)足后跟被家屬給予的熱水袋燙傷，燙傷部位有一約2cm×2cm大小水泡，周圍皮膚發(fā)紅。當(dāng)班護(hù)士立即給予相應(yīng)處理，并及時(shí)向科室護(hù)士長上報(bào)。

第二頁，課件共有(ɡònɡyǒu)11頁第二頁，共十二頁。

案例具體化2014年11月1日，平昌縣人民醫(yī)院外四科A區(qū)走廊+15床病人在持硬麻醉下行了闌尾切除術(shù)，12:30返回病房，13:10當(dāng)班護(hù)士×××查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)足后跟被家屬給予的熱水袋燙傷，燙傷部位有一約2cm×2cm大小水泡，周圍皮膚(pífū)發(fā)紅。當(dāng)班護(hù)士立即給予相應(yīng)處理，并及時(shí)向科室護(hù)士長上報(bào)。

第三頁，課件共有(ɡònɡyǒu)11頁第三頁，共十二頁。魚骨圖原因(yuányīn)分析第四頁，課件共有(ɡònɡyǒu)11頁第四頁，共十二頁。第五(dìwǔ)頁，課件共有11頁第五頁，共十二頁。第六頁，課件共有(ɡònɡyǒu)11頁第六頁，共十二頁。真因找出來(chūlái)了第七頁，課件共有(ɡònɡyǒu)11頁第七頁，共十二頁。5W1H第八(dìbā)頁，課件共有11頁第八頁，共十二頁。第九頁，課件共有(ɡònɡyǒu)11頁第九頁，共十二頁。

第十頁，課件共有(ɡònɡyǒu)11頁第十頁，共十二頁。外四科防止(fángzhǐ)手術(shù)患者術(shù)后熱水袋燙傷的規(guī)范化措施

1、加強(qiáng)手術(shù)病人管理，合理安排床位。2、提供便民措施，如使用空調(diào)、給病人添加棉被等。3、責(zé)任護(hù)士做好術(shù)前宣教，為病人及家屬詳細(xì)講解使用熱水袋的方法及注意事項(xiàng)。4、手術(shù)結(jié)束前添加棉被，并置熱水袋于被窩，術(shù)后即刻拆除熱水袋。5、認(rèn)真(rènzhēn)觀察病情，必要時(shí)若需用熱水袋，則應(yīng)加強(qiáng)巡視，并嚴(yán)格交接班。第十一頁，課件共有(ɡònɡyǒu)11頁第十一頁，共十二頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)術(shù)后病人燙傷不良事件PDCA循環(huán)分析。案例呈現(xiàn)。冬季的某一天某醫(yī)院普外科，一走廊加床病人在持硬麻醉下行了闌尾切除術(shù),于12:30返回病房，13:10當(dāng)班護(hù)士查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)足后跟被家屬給予的熱水袋燙傷，燙傷部位有一約2cm×2cm大小水泡