一起某診所違規(guī)開展遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖診斷服務(wù)的案例分析作者簡介：陳步卿（1987～），男。南通大學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)本科，南通市衛(wèi)生監(jiān)督所醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督科副科長兼公職律師，從事衛(wèi)生監(jiān)督工作?！菊慨?dāng)前遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)中存在的合作不規(guī)范，信息安全無有效保障、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員、設(shè)備設(shè)施能力不足等問題凸顯，本案針對違反《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》的要求開展遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖診斷服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰，適用法律準(zhǔn)確，處罰得當(dāng)，對各地落實(shí)相關(guān)規(guī)范確保遠(yuǎn)程醫(yī)療安全具有示范意義?！娟P(guān)鍵詞】遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)

違規(guī)

動(dòng)態(tài)心電圖診斷

醫(yī)師掛證一、案情介紹（一）案件經(jīng)過2021年12月16日及12月22日，某市衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生執(zhí)法人員根據(jù)舉報(bào)線索對某診所進(jìn)行現(xiàn)場檢查：1、2021年12月16日檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)：某診所一樓大廳收費(fèi)處桌上發(fā)現(xiàn)刻有“007林某某”字樣的印章一枚，抽屜內(nèi)發(fā)現(xiàn)有姓名“張某”、“裴某”等的臨床診斷均為“矮小癥”的處方箋23張，其中“日期為2021年12月16日，姓名：張某，性別：男，年齡：13，臨床診斷：矮小癥，開具藥物：重組人生長激素注射液”的處方箋上的醫(yī)師簽名欄有“林某某”字樣的手工簽名及“007林某某”字樣蓋章，而檢查當(dāng)日（2021年12月16日）醫(yī)師林某某實(shí)際未在崗。2、2021年12月22日檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)：某診所一樓大廳收費(fèi)處柜子內(nèi)發(fā)現(xiàn)有一“動(dòng)態(tài)心電圖記錄器”，型號(hào)“BS6930”，生產(chǎn)廠家為“深圳市博聲醫(yī)療器械有限公司”。收費(fèi)處有兩臺(tái)電腦，衛(wèi)生執(zhí)法人員登錄查看了南側(cè)電腦上安裝的遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖程序，該程序的會(huì)診列表內(nèi)有“已完成”的“高清動(dòng)態(tài)心電圖（12導(dǎo)）”患者記錄共49條，同時(shí)在該電腦上查看并打印了名稱為《心電圖臺(tái)賬》的excel文檔，其內(nèi)容為2021年9月17日至2021年12月22日的周某、丁某等人的動(dòng)態(tài)心電圖就診記錄；衛(wèi)生執(zhí)法人員還登錄查看了北側(cè)電腦上安裝的“東軟醫(yī)藥機(jī)構(gòu)云平臺(tái)結(jié)算系統(tǒng)”，打印了該系統(tǒng)內(nèi)“2021年11月14日至2021年12月22日”的“周某”“印某”等9人的“十二通道動(dòng)態(tài)心電圖檢查、心率變異性分析”醫(yī)保收費(fèi)單據(jù)，每人收費(fèi)金額為310元。3、某診所的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》診療科目為：“內(nèi)科/兒科/中醫(yī)科”，無“醫(yī)學(xué)影像科”。2021年12月23日，衛(wèi)生執(zhí)法人員對某診所授權(quán)委托人楊某一進(jìn)行詢問調(diào)查。2022年1月25日，對某診所的主要負(fù)責(zé)人（內(nèi)科醫(yī)師）邵某某及護(hù)士楊某二進(jìn)行詢問調(diào)查以進(jìn)一步核實(shí)情況。案件收集的主要證據(jù)有：1、《營業(yè)執(zhí)照》正本及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正本復(fù)印件；2、對某診所監(jiān)督檢查的現(xiàn)場筆錄；3、某診所2021年醫(yī)務(wù)人員體溫登記表及排班表的照片；4、臨床診斷均為“矮小癥”、用藥均為“聚乙二醇重組人生長激素”的處方箋復(fù)印件；5、對某診所有限授權(quán)委托人楊某一的詢問筆錄；6、對某診所的主要負(fù)責(zé)人（內(nèi)科醫(yī)師）邵某某及護(hù)士楊某二的詢問筆錄；7、對某診所監(jiān)督現(xiàn)場檢查拍攝的相關(guān)照片；8、A診所電腦內(nèi)的《心電圖臺(tái)賬》打印紙質(zhì)件、9、2021年11月24日至2021年12月22日的某診所對周某、印某等人進(jìn)行“十二通道動(dòng)態(tài)心電圖檢查、心率變異性分析”的醫(yī)保收費(fèi)單據(jù)；10、某診所有限公司和某大學(xué)附屬醫(yī)院在2021年8月26日就遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖診斷項(xiàng)目簽訂的《技術(shù)服務(wù)合同》復(fù)印件；11、某診所的《門診工作日志》部分復(fù)印件、某診所提供給就診患者吳某、王某的動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告復(fù)印件；12、《某藥業(yè)有限責(zé)任公司產(chǎn)品出庫單》復(fù)印件。(二)案情處理經(jīng)調(diào)查，查實(shí)某診所存在以下行為：1、某診所未取得“醫(yī)學(xué)影像科”的診療科目，也沒有注冊在某診所的具備開展心電診斷資質(zhì)的醫(yī)生，為患者開展遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖診斷服務(wù)。2、某診所使用內(nèi)科醫(yī)師邵某某從事兒科專業(yè)診療活動(dòng)，并開具用藥“聚乙二醇重組人生長激素”的兒科處方。3、兒科醫(yī)師林某某的主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)在某診所，但實(shí)際不在該診所上班，出借《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》。某市衛(wèi)生健康委員會(huì)依法于2022年3月18日對某診所作出以下行政處罰及處理：1、對該診所未取得“醫(yī)學(xué)影像科”的診療科目，也沒有注冊的具備開展心電診斷資質(zhì)的醫(yī)生，為患者開展遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖診斷服務(wù)的行為，不符合《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》對開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本條件要求，違反了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第九條第一款，依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第四十七條第（九）項(xiàng)規(guī)定，給予該單位警告，并處罰款人民幣15000元的行政處罰，同時(shí)責(zé)令該單位立即改正違法行為。2、對該診所使用內(nèi)科醫(yī)師邵某某從事兒科專業(yè)診療活動(dòng)的行為違反了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第八十一條規(guī)定，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第八十一條規(guī)定，責(zé)令該單位立即改正，并給予該單位罰款人民幣2000元的行政處罰。3、對兒科醫(yī)師林某某出借《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的行為，依據(jù)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》第十八條第（八）項(xiàng)規(guī)定，將其出借《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的情形函告辦理注銷注冊的主管部門某市某區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)，要求某區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)依法注銷林某某的執(zhí)業(yè)注冊；并依據(jù)《醫(yī)師定期考核管理辦法》第二十八條規(guī)定，責(zé)令某診所立即改正。該診所積極落實(shí)整改，于2022年3月30日自覺履行了相關(guān)處罰，本案結(jié)案。二、案例評(píng)析（一）示范意義遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展，對優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源整合共享，提高醫(yī)療服務(wù)能力和水平起著重要作用。但當(dāng)前遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)中存在的合作不規(guī)范，信息安全無有效保障、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員、設(shè)備設(shè)施能力不足等問題也很突出，為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2018〕26號(hào)），發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)積極作用，提高醫(yī)療服務(wù)效率，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國家中醫(yī)藥管理局于2018年7月印發(fā)《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》的規(guī)范文件，要求各地遵照執(zhí)行。本案率先針對違反《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》的要求開展遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖診斷服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了處罰，適用法律準(zhǔn)確，處罰得當(dāng)，對各地落實(shí)相關(guān)規(guī)范確保遠(yuǎn)程醫(yī)療安全具有示范意義。（二）對醫(yī)師掛證等醫(yī)療亂象的嚴(yán)肅處理本案對檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)師掛證（出借《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》）及醫(yī)師超本專業(yè)范圍開展診療活動(dòng)這些常見的醫(yī)療亂象深入細(xì)致調(diào)查一并處理，提升了衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督的效率及案件處罰的震懾力。由于本案查處的醫(yī)師出借《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的違法行為時(shí)間在新《醫(yī)師法》正式施行之前，未能適用新《醫(yī)師法》第五十四條第三款的“偽造、變造、買賣、出租、出借醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生健康主管部門責(zé)令改正，沒收違法所得，并處違法所得二倍以上五倍以下的罰款，違法所得不足一萬元的，按一萬元計(jì)算；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。”的規(guī)定，但辦案人員積極作為，適用《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》第十八條第（八）項(xiàng)及《醫(yī)師定期考核管理辦法》第二十八條中的相關(guān)規(guī)定，對掛證醫(yī)師及醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了適宜的懲戒處理，有效遏制的相關(guān)違規(guī)行為。三、思考建議（一）對規(guī)范構(gòu)建遠(yuǎn)程心電服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建議當(dāng)前我國心血管疾病死亡率高居所有疾病首位，嚴(yán)重威脅我國國民健康[1]。心血管疾病防控投入大、管理難、不及時(shí)等問題近年來正在得到緩解，而遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的改善，有利于解決我國醫(yī)療資源浪費(fèi)和基層醫(yī)療資源不足的現(xiàn)狀[2-6]。本案中發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)程心電診斷網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)構(gòu)建不規(guī)范、患者醫(yī)療質(zhì)量及信息安全無法保障等問題不是個(gè)案，建議加大對遠(yuǎn)程醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國家衛(wèi)健委的《遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)來建設(shè)符合醫(yī)療安全信息要求的遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)（包括遠(yuǎn)程心電診斷等在內(nèi)的基本功能）的扶持力度，同時(shí)規(guī)范開展遠(yuǎn)程心電診斷及遠(yuǎn)程影像診斷等服務(wù)的醫(yī)師的合規(guī)執(zhí)業(yè)及服務(wù)收費(fèi)。（二）精準(zhǔn)整治醫(yī)師掛證亂象的建議醫(yī)師掛證是近年來醫(yī)療行業(yè)的新亂象。通過醫(yī)師掛證獲批的醫(yī)療機(jī)構(gòu)“名不符實(shí)”，醫(yī)師將本人的主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)設(shè)在這些機(jī)構(gòu)而實(shí)際不到崗，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)常使用非醫(yī)師為患者診療，嚴(yán)重?cái)_亂正常醫(yī)療市場秩序，危害患者健康。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師數(shù)量龐大，醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)間跨地區(qū)的流動(dòng)日益頻繁，醫(yī)師掛證行為相對隱蔽，通過傳統(tǒng)“廣撒網(wǎng)”的檢查方式，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)掛證行為，整治效果差強(qiáng)人意。醫(yī)師掛證行為具有三大鮮明特征：逐利性、高聚集、高齡化。第一是逐利性，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)師掛證是為了逐利，逐利是營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要目的，對醫(yī)師掛證的需求也基本來自這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第二是高聚集，是指醫(yī)師掛證高度集中在醫(yī)師缺口較大而產(chǎn)業(yè)發(fā)展迅猛的醫(yī)療美容、口腔、眼科、護(hù)理等機(jī)構(gòu)。第三是高齡化，是指掛證醫(yī)師基本大多為已退休人員。針對以上特征，建議集中力量對營利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)師掛證專項(xiàng)整治，具體建議：1、通過醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊信息平臺(tái)，摸清主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)為上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)并達(dá)到退休年齡的醫(yī)護(hù)人員底檔，有針對性地排查。運(yùn)用信息化手段，定期抽查并監(jiān)測這些人員的在崗狀況。2、在原先對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常監(jiān)督及年度校驗(yàn)的基礎(chǔ)上，加大對上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場突擊檢查力度，通過現(xiàn)場查對人員、查看醫(yī)務(wù)人員考勤表、工資發(fā)放表等多種核查手段及時(shí)發(fā)現(xiàn)主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)為該機(jī)構(gòu)而人長期不在崗的情況。3、要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)將注冊在其機(jī)構(gòu)的醫(yī)師信息主動(dòng)對外公示，接受各類社會(huì)監(jiān)督。4、對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)掛證的醫(yī)師及醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依法嚴(yán)懲。對掛證的醫(yī)師，今年3月后對掛證醫(yī)師，應(yīng)依據(jù)新出臺(tái)的《中華人民共和國醫(yī)師法》處以沒收違法所得、罰款甚至直接吊銷其執(zhí)業(yè)證書等更為嚴(yán)厲的處罰。而對發(fā)現(xiàn)的掛證醫(yī)療機(jī)構(gòu)，責(zé)令其立即整改。如果其無法達(dá)到人員設(shè)置要求，及時(shí)注銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。5、將對醫(yī)師掛證的處理結(jié)果與個(gè)人征信機(jī)構(gòu)記錄掛鉤，實(shí)行聯(lián)合懲戒。參考文獻(xiàn)：[1]中國心血管健康與疾病報(bào)告編寫組.中國心血管健康與疾病報(bào)告2020概要[J].中國循環(huán)雜志,2021,36(6):521-545.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2021.06.001.[2]BansalA,KumarS,BajpaiA,etal.Remotehealthmonitoringsystemfordetectingcardiacdisorders[J].

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