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中醫(yī)門診病例格式范本病例格式：姓名：XXX性別：女年齡：30歲主訴：XXX現(xiàn)病史：既往史：個(gè)人史：婚育史：家族史：體格檢查：中醫(yī)辨證分型：中醫(yī)診斷：中醫(yī)治療：中藥處方：針灸治療：其他治療措施：隨訪記錄：病例內(nèi)容：姓名：張三性別：女年齡：30歲主訴：手腕軟腫痛，尤其在夜間加重已有10天?，F(xiàn)病史：患者于10天前突然感到左手腕腫脹，伴隨著發(fā)熱，疼痛難忍。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行X光檢查未見異常，于是到本院進(jìn)行進(jìn)一步診治。既往史：無。個(gè)人史：患者平時(shí)身體狀況良好，工作生活情況正常?；橛罚阂鸦?，未生育。家族史：無特殊情況。體格檢查：左手腕屈曲受限，局部有腫脹和壓痛，其他指節(jié)無異常。中醫(yī)辨證分型：寒濕困絡(luò)。中醫(yī)診斷：手腕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)治療：疏通經(jīng)絡(luò)，溫通寒濕，活血行氣。中藥處方：當(dāng)歸15g，川芎12g，紅花10g，桑枝10g，秦艽10g，干姜10g，白芍10g，甘草6g。水煎服，一次一劑，每日兩次。針灸治療：選取合適的經(jīng)絡(luò)穴位進(jìn)行針刺，如曲池、內(nèi)關(guān)等。其他治療措施：熱敷治療，每日兩次。隨訪記錄：患者第一次隨訪時(shí)，手腕癥狀已明顯改善，局部無明顯紅腫和壓痛。繼續(xù)維持原治療方案，建議保持情緒平穩(wěn)，避免勞累。第二次隨訪時(shí)，患者癥狀已基本消失，手腕活動(dòng)已基本恢

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