本地住院報銷合同模板合同編號：__________

甲方（以下簡稱“甲方”）：

地址：

聯(lián)系方式：

乙方（以下簡稱“乙方”）：

地址：

聯(lián)系方式：

鑒于甲方為合法居民，享有醫(yī)療報銷權(quán)益；乙方為提供本地住院報銷服務(wù)的企業(yè)，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，就甲方在乙方處辦理住院報銷事宜達(dá)成如下協(xié)議：

一、報銷范圍

1.1甲方在本地住院治療所產(chǎn)生的符合國家醫(yī)療保險政策的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、檢查費(fèi)用、藥品費(fèi)用等。

二、報銷流程

2.1甲方在發(fā)生住院治療時，應(yīng)即時向乙方報案，并按照乙方的要求提供相關(guān)證明材料。

2.2乙方在收到甲方的報案和證明材料后，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)審核，并根據(jù)審核結(jié)果向甲方支付報銷款項(xiàng)。

三、證明材料

3.1甲方應(yīng)向乙方提供以下證明材料：

（1）住院病歷；

（2）醫(yī)療費(fèi)用清單；

（3）身份證復(fù)印件；

（4）銀行卡復(fù)印件；

（5）其他乙方要求的材料。

四、合同期限

4.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。

4.2合同期滿后，如雙方無異議，本合同自動續(xù)約____年。

五、違約責(zé)任

5.1甲方未按照約定向乙方報案或提供證明材料的，乙方有權(quán)拒絕支付報銷款項(xiàng)。

5.2乙方未按照約定時間審核并支付報銷款項(xiàng)的，甲方有權(quán)要求乙方支付違約金。

六、爭議解決

6.1雙方因履行本合同發(fā)生的爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。

七、其他約定

7.1本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

7.2本合同未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

甲方（簽字/蓋章）：

乙方（簽字/蓋章）：

簽訂日期：__________

附件：

1.醫(yī)療費(fèi)用報銷申請表

2.住院病歷模板

3.醫(yī)療費(fèi)用清單模板

4.身份證復(fù)印件模板

5.銀行卡復(fù)印件模板

第一篇范文：合同編號：__________

第二篇范文：第三方主體+甲方權(quán)益主導(dǎo)

合同編號：__________

甲方（以下簡稱“甲方”）：

地址：

聯(lián)系方式：

乙方（以下簡稱“乙方”）：

地址：

聯(lián)系方式：

丙方（以下簡稱“丙方”）：

地址：

聯(lián)系方式：

鑒于甲方為合法居民，享有醫(yī)療報銷權(quán)益；乙方為提供本地住院報銷服務(wù)的企業(yè)；丙方為承擔(dān)擔(dān)保責(zé)任的擔(dān)保公司，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，甲方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，就甲方在乙方處辦理住院報銷事宜，并由丙方提供擔(dān)保，達(dá)成如下協(xié)議：

一、第三方擔(dān)保公司（丙方）的責(zé)任與權(quán)益

1.1丙方作為第三方擔(dān)保公司，對甲方的醫(yī)療報銷權(quán)益承擔(dān)連帶責(zé)任，確保甲方在乙方處順利辦理住院報銷事宜。

1.2丙方對乙方在辦理住院報銷過程中的違約行為承擔(dān)責(zé)任，確保甲方權(quán)益不受損害。

1.3丙方有權(quán)對乙方進(jìn)行監(jiān)督，確保乙方按照約定履行合同義務(wù)。

二、甲方權(quán)益保障

2.1甲方在乙方處辦理住院報銷時，享有優(yōu)先權(quán)，乙方應(yīng)立即為甲方提供服務(wù)。

2.2甲方有權(quán)要求乙方提供詳細(xì)的醫(yī)療費(fèi)用清單，并對報銷款項(xiàng)進(jìn)行核對。

2.3甲方在合同期限內(nèi)享有合同續(xù)約權(quán)，如需續(xù)約，甲方應(yīng)提前通知乙方和丙方。

三、乙方責(zé)任與限制

3.1乙方應(yīng)按照約定為甲方提供住院報銷服務(wù)，并確保甲方醫(yī)療報銷權(quán)益的實(shí)現(xiàn)。

3.2乙方在辦理住院報銷過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守國家醫(yī)療保險政策，合規(guī)操作。

3.3乙方不得無故延遲支付報銷款項(xiàng)，否則應(yīng)支付違約金。

四、違約責(zé)任

4.1乙方未按照約定時間審核并支付報銷款項(xiàng)的，甲方有權(quán)要求乙方支付違約金。

4.2丙方未按照約定承擔(dān)擔(dān)保責(zé)任的，甲方有權(quán)要求丙方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

五、爭議解決

5.1雙方因履行本合同發(fā)生的爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。

六、其他約定

6.1本合同一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份。

6.2本合同未盡事宜，可由三方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

甲方（簽字/蓋章）：

乙方（簽字/蓋章）：

丙方（簽字/蓋章）：

簽訂日期：__________

附件：

1.醫(yī)療費(fèi)用報銷申請表

2.住院病歷模板

3.醫(yī)療費(fèi)用清單模板

4.身份證復(fù)印件模板

5.銀行卡復(fù)印件模板

第三方主體+甲方權(quán)益主導(dǎo)的意義和目的：

1.通過引入第三方擔(dān)保公司（丙方），增加合同的信用保障，確保甲方在乙方處順利辦理住院報銷事宜。

2.強(qiáng)調(diào)甲方在合同中的權(quán)益主導(dǎo)地位，保障甲方的醫(yī)療報銷權(quán)益。

3.加強(qiáng)對乙方的約束，確保乙方按照約定履行合同義務(wù)。

4.通過詳細(xì)的違約責(zé)任條款，對乙方和丙方的違約行為進(jìn)行限制，保障甲方的權(quán)益。

5.引入爭議解決機(jī)制，確保合同履行過程中產(chǎn)生的爭議得到及時解決。

第三篇范文：第三方主體+甲方權(quán)益主導(dǎo)

合同編號：__________

甲方（以下簡稱“甲方”）：

地址：

聯(lián)系方式：

乙方（以下簡稱“乙方”）：

地址：

聯(lián)系方式：

丙方（以下簡稱“丙方”）：

地址：

聯(lián)系方式：

鑒于甲方為合法居民，享有醫(yī)療報銷權(quán)益；乙方為提供本地住院報銷服務(wù)的企業(yè)；丙方為承擔(dān)擔(dān)保責(zé)任的擔(dān)保公司，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，乙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，就甲方在乙方處辦理住院報銷事宜，并由丙方提供擔(dān)保，達(dá)成如下協(xié)議：

一、第三方擔(dān)保公司（丙方）的責(zé)任與權(quán)益

1.1丙方作為第三方擔(dān)保公司，對乙方的住院報銷服務(wù)承擔(dān)連帶責(zé)任，確保乙方在提供服務(wù)過程中權(quán)益不受損害。

1.2丙方對甲方在辦理住院報銷過程中的違約行為承擔(dān)責(zé)任，確保乙方權(quán)益不受損害。

1.3丙方有權(quán)對甲方進(jìn)行監(jiān)督，確保甲方按照約定履行合同義務(wù)。

二、乙方權(quán)益保障

2.1乙方在提供住院報銷服務(wù)時，享有優(yōu)先權(quán)，甲方應(yīng)立即為乙方提供服務(wù)。

2.2乙方有權(quán)要求甲方提供詳細(xì)的醫(yī)療費(fèi)用清單，并對報銷款項(xiàng)進(jìn)行核對。

2.3乙方在合同期限內(nèi)享有合同續(xù)約權(quán)，如需續(xù)約，乙方應(yīng)提前通知甲方和丙方。

三、甲方責(zé)任與限制

3.1甲方應(yīng)按照約定向乙方提供住院治療的相關(guān)證明材料，并確保材料的真實(shí)性、完整性和合法性。

3.2甲方不得無故延遲提供證明材料，否則應(yīng)支付違約金。

四、違約責(zé)任

4.1甲方未按照約定時間提供證明材料的，乙方有權(quán)要求甲方支付違約金。

4.2丙方未按照約定承擔(dān)擔(dān)保責(zé)任的，乙方有權(quán)要求丙方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

五、爭議解決

5.1雙方因履行本合同發(fā)生的爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。

六、其他約定

6.1本合同一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份。

6.2本合同未盡事宜，可由三方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

甲方（簽字/蓋章）：

乙方（簽字/蓋章）：

丙方（簽字/蓋章）：

簽訂日期：__________

附件：

1.醫(yī)療費(fèi)用報銷申請表

2.住院病歷模板

3.醫(yī)療費(fèi)用清單模板

4.身份證復(fù)印件模板

5.銀行卡復(fù)印件模板

第三方主體+乙方權(quán)益主導(dǎo)的意義和目的：

1.通過引入第三方擔(dān)保公司（丙方），增加合同的信用保障，確保乙方在提供住院報銷服務(wù)過程中權(quán)益不受損害。

2.強(qiáng)調(diào)乙方在合同中的權(quán)益主導(dǎo)地位，保障乙方的利益。

3.加強(qiáng)對甲方的約束，確保甲方按照約定履行合同義務(wù)。

4.通過詳細(xì)的違約責(zé)任條款，對甲方的違約行為進(jìn)行限制，保障乙方權(quán)益。

5.引入爭議解決機(jī)制，確保合同履行過程中產(chǎn)生的爭議得到及時解決。

弱化甲方為主導(dǎo)的目的和意義：

1.在本合同