動火、受限空間、臨時用電作業(yè)、高處作業(yè)許可證動火作業(yè)許可證申請部門申請人動火級別特級動火□一級動火□二級動火□動火地點動火類別鋸切□氧氣乙炔切割□金屬焊接□其他□作業(yè)內(nèi)容動火時間自年月日時分始至年月日時止動火人監(jiān)護(hù)人動火分析采樣時間采樣點氧含量有毒氣體含量檢測人涉及其它作業(yè)臨時用電□高處□受限空間□危險辨識火災(zāi)□爆炸□觸電□高處墜落□化學(xué)品灼傷□中毒□安全措施落實情況確認(rèn)（涉及的安全措施請劃“√”）序號安全措施選項確認(rèn)人1清除動火現(xiàn)場及周圍的易燃物品2動火設(shè)備內(nèi)部清理干凈，水洗或惰性氣體置換合格3規(guī)范佩戴安全帽、防護(hù)眼鏡等勞保用品4現(xiàn)場配備滅火器或消防水桶5電焊設(shè)備一二次線接線牢固、無松動，電線無接頭、無絕緣破損6乙炔瓶直立放置并安裝回火防止器；氧氣乙炔瓶間距＞5米，兩瓶與明火間距＞10米；瓶體不得在烈日下暴曬；瓶體設(shè)置防傾倒措施7移動電動工具絕緣完好、外殼無破損；移動線盤必須安裝漏電保護(hù)裝置8臨時電源線無接頭、無絕緣破損，上端空氣開關(guān)接線規(guī)范9涉及高處動火作業(yè)的應(yīng)規(guī)范佩戴安全帶，并采取防火花飛濺措施10其他安全措施補充：初審簽字：年月日復(fù)審簽字：年月日終審簽字：年月日完工驗收當(dāng)班班長簽字時間年月日時分注：作業(yè)許可證有效期（特級為8小時、一級為12小時，二級為120小時），二級動火次日作業(yè)前應(yīng)重新對各項安全措施進(jìn)行確認(rèn)。進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證編號：申請部門申請人裝置/單元名稱作業(yè)內(nèi)容作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)人監(jiān)護(hù)人作業(yè)時間年月日時分至年月日時分氧及有毒氣體

含量檢測氧含量有毒氣體含量檢測時間檢測人簽名涉及其它作業(yè)臨時用電□動火□危險辨識化學(xué)品灼傷□中毒□高處墜落□觸電□火災(zāi)□爆炸□安全措施落實情況確認(rèn)（涉及的安全措施請劃“√”）序號主要安全措施選項確認(rèn)人1系統(tǒng)排空，純水循環(huán)清洗2關(guān)閉所有進(jìn)料閥門，并懸掛“嚴(yán)禁開啟”警示牌，關(guān)閉對應(yīng)控制柜總電源空氣開關(guān)，并懸掛“嚴(yán)禁合閘”警示牌3佩戴防毒面具、防護(hù)眼鏡、耐酸堿手套、穿化學(xué)防護(hù)服和耐酸堿膠鞋等4照明的電壓不得大于36V，在潮濕環(huán)境內(nèi)不得大于12V5使用超過安全電壓的手持電動工具作業(yè)，線排應(yīng)配備漏電保護(hù)器6現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員到位7氧含量18%-21%8氟化氫MAC（最高容許濃度）值不超過2mg/m39其他安全措施補充：申請部門意見（初審）簽字：年月日公司領(lǐng)導(dǎo)意見（終審）簽字：年月日完工驗收

當(dāng)班班長簽字時間年月日時分

臨時用電作業(yè)許可證編號：申請部門申請人作業(yè)地點作業(yè)內(nèi)容電源接入點工作電壓220V□380V□接線人電工證號作業(yè)人用電設(shè)備移動電動工具□電焊機(jī)□其他□作業(yè)時間年月日時分至年月日時分涉及其它作業(yè)動火□高處□受限空間□危險辨識觸電□火災(zāi)□爆炸□化學(xué)品灼傷□中毒□高處墜落□安全措施落實情況確認(rèn)（涉及的安全措施請劃“√”）序號主要安全措施選項確認(rèn)人1安裝臨時線路人員持有電工作業(yè)操作證2移動線盤應(yīng)使用護(hù)套線或電纜，配套設(shè)置漏電保護(hù)裝置，并確保漏電保護(hù)的完好3室外臨時用配電箱必須設(shè)有防雨罩4臨時電源線選型合理，設(shè)一定的冗余，嚴(yán)禁隨地拉接，架空高度應(yīng)≥2.5米5移動式電動工具絕緣良好、外觀無明顯破損6作業(yè)人員規(guī)范佩戴相應(yīng)勞動防護(hù)用品7其他安全措施補充：申請部門意見

（初審）簽字：年月日環(huán)安部意見

（終審）簽字：年月日完工驗收時間年月日時分當(dāng)班班長簽字高處作業(yè)許可證編號：申請部門申請人高處作業(yè)級別一級（2m≤h≤5m）□二級（5m＜h≤15m）□作業(yè)內(nèi)容作業(yè)地點作業(yè)人監(jiān)護(hù)人作業(yè)時間年月日時分至年月日時分涉及其它作業(yè)臨時用電□動火□受限空間□危險辨識高處墜落□火災(zāi)□爆炸□觸電□化學(xué)品灼傷□中毒□安全措施落實情況確認(rèn)（涉及的安全措施請劃“√”）序號安全措施落實選項確認(rèn)人1作業(yè)人員著裝符合要求（嚴(yán)禁著背心、短褲、拖鞋）2規(guī)范佩戴安全帽3安全帶符合“高掛低用”原則4攜帶工具袋，所有工具入袋5腳手架、梯子、升降機(jī)無缺陷，使用時腳手架萬向輪應(yīng)鎖緊、上下梯子應(yīng)有專人扶梯，不得依靠升降機(jī)護(hù)欄6涉及上下交叉作業(yè)的，中間應(yīng)設(shè)置隔離措施7在石棉瓦等不承重物上作業(yè)時應(yīng)搭設(shè)并站在固定承重板上8現(xiàn)場臨時