《外科學》教案：第十三章創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷創(chuàng)傷概論[重點與難點]一、創(chuàng)傷分類按致傷原因區(qū)分按受傷部位、組織器官區(qū)分按傷口皮膚是否完整區(qū)分按傷情輕重區(qū)分二、創(chuàng)傷病理創(chuàng)傷的病理變化有局部與全身兩方面。局部的病理變化過程，除了創(chuàng)傷直接造成的組織破壞和功能障礙之外，主要是創(chuàng)傷性炎癥、細胞增生和組織修復過程。傷后的全身性反應則是機體對各種刺激因素的防御、代償或應激效應，系為維持自身穩(wěn)定所需要。其全身性反應包括體溫變化、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化、代謝變化及免疫功能變化。一般而言，較輕的創(chuàng)傷如小范圍的淺部軟組織挫傷或切割傷，全身性反應輕微；較重的創(chuàng)傷則有明顯的全身性反應，而且容易引起并發(fā)癥。創(chuàng)傷的并發(fā)癥常見的為感染，另一并發(fā)癥為休克。三、創(chuàng)傷的修復創(chuàng)傷修復的基本方式是由傷后增生的細胞和細胞間質(zhì)，充填、連接或代替缺損的組織，理想的創(chuàng)傷修復，是組織缺損完全由原來性質(zhì)的細胞來修復，恢復原有的結構和功能。若某種組織創(chuàng)傷不能靠原來性質(zhì)的細胞修復，則由其他性質(zhì)的細胞（常是成纖維細胞）增生來代替。其形態(tài)和功能雖不能完全復原，但仍能修復創(chuàng)傷（纖維組織—瘢痕愈合），有利于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。組織修復過程1．纖維蛋白充填2．細胞增生3．組織塑型不利于創(chuàng)傷修復的因素1．感染：是破壞組織修復的最常見原因2．異物存留或失活組織過多3．血流循環(huán)障礙4．局部制動不夠5．全身性因素：①營養(yǎng)不良，如蛋白、維生素C、鐵、銅、鋅等微量元素的缺少。②使用皮質(zhì)激素、消炎痛、細胞毒藥物、放射線等。③免疫功能低下的疾病，如糖尿病、肝硬化、尿毒癥、白血病或艾滋病等。（三）創(chuàng)傷愈合類型基本上有兩類：①組織修復以本來細胞為主，修復處僅含少量纖維組織，稱為一期愈合或原發(fā)愈合，愈合功能良好。②組織修復以纖維組織為主，稱為二期愈合或瘢痕愈合。愈合功能不良，不僅缺少原有的生理功能，而且可能有瘢痕攣縮或增生，引起畸形、管道狹窄、骨不連等。應爭取一期愈合。四、創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)[重點與難點]（一）局部表現(xiàn)疼痛腫脹3．功能障礙4．傷口或創(chuàng)面（二）全身表現(xiàn)體溫增高2．脈搏、血壓和呼吸的改變3．其他如口渴、尿少、疲憊、失眠、食欲不振等，婦女可發(fā)生月經(jīng)失調(diào)。五、創(chuàng)傷的診斷[重點與難點]診斷創(chuàng)傷需要確定其部位、病變、全身性變化以及并發(fā)癥，方能施行正確的治療。病史詢問1．致傷原因2．傷口癥狀及其演變過程受傷部位一般都發(fā)生疼痛；但神經(jīng)系統(tǒng)受傷后失去知覺甚至意識；并發(fā)深度休克時病人常不自訴疼痛。傷后2~3日疼痛可緩解；如果反而加劇，常因并發(fā)感染加重。各部位的組織器官傷后發(fā)生功能障礙，可出現(xiàn)相應的癥狀。此外，有某些癥狀與全身性變化相關。既往史體格檢查全身情況檢查2．根據(jù)病史或某處突出的體征，詳細檢查。3．對于開放性損傷，必須仔細觀察傷口或創(chuàng)面。（三）輔助檢查視情況而定1．實驗室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及血氣分析、肝功能檢查。2．穿刺和導管檢查胸穿、腹腔穿刺和置管灌流、導尿、中心靜脈壓測定、心包穿刺。3．影像學檢查X線平片、選擇性血管造影、CT、超聲波及特殊導管檢查。六、創(chuàng)傷的治療[重點與難點]（一）急救治療創(chuàng)傷的目的是修復損傷的組織器官和恢復生理功能，首要的則是搶救生命。在處理復雜的傷情時，應優(yōu)先解決危及生命和其他緊急的問題。例如，骨盆骨折合并尿道損傷和休克時，處理的順序應是先抗休克，其次處理尿道損傷，然后行骨盆牽引固定。必須優(yōu)先搶救的急癥有：心搏驟停、窒息、大出血、開放性氣胸、休克、腹部內(nèi)臟脫出等。搶救危重傷者生命的基本措施可概括為“ABC”的支持，即airway（氣道）、breathing（呼吸）和circulation（循環(huán)）的支持。（二）治療除了上述的急救，對創(chuàng)傷的治療還應采取全面的措施方能取得效果。1．體位和局部制動2．鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和心理治療3．預防和治療感染4．休克的防治5．維持體液平衡和營養(yǎng)代謝6．開放性創(chuàng)傷的處理（1）清潔傷口通常是指“無菌手術”的切口，縫合后一般都達到一期愈合。（2）污染傷口是指沾有細菌，但尚未發(fā)展成感染的傷口。一般在傷后8小時以內(nèi)處理的傷口屬于此類。處理污染傷口的方法稱為清創(chuàng)術，目的是使其轉(zhuǎn)變成或接近于清潔傷口，當即縫合或延期縫合，爭取達到一期愈合。（3）感染傷口包括延遲處理的開放性創(chuàng)傷、膿腫切開、手術切口感染等，有滲出液、膿液、壞死組織等，周圍皮膚常有紅腫。傷口須經(jīng)過換藥逐漸達到二期（瘢痕組織）愈合。7．閉合性創(chuàng)傷的處理（1）小范圍軟組織挫傷傷后早期可用局部冷敷，以減少組織內(nèi)出血；傷后12小時起局部改用熱敷或紅外線治療等，以利炎癥消退。還可選用中藥（活血化瘀者）外敷和內(nèi)服，以緩解疼痛和促使腫脹消退。（2）骨折和脫位先行復位，使用各種固定方法制動，直至骨折初步愈合和脫位關節(jié)周圍組織修復。一部分骨折需手術復位和固定。（3）胸腔和腹腔的器官損傷大多需行緊急手術處理，因多并發(fā)感染、出血、消化液外漏等，延遲處理勢將造成嚴重的不良后果。血氣胸可先行穿刺或閉式引流。較輕的腹內(nèi)器官損傷且無明顯腹膜炎者，可暫予支持療法，密切觀察。（4）頭部傷頭皮血腫先加壓包扎，待血腫液化后可穿刺吸液，繼續(xù)加壓包扎。腦震蕩和腦挫傷，需用脫水劑的防治顱內(nèi)壓增高癥，意識障礙者還應用頭部降溫等。顱內(nèi)血腫和顱內(nèi)壓增高癥用脫水等療法無效，則需手術處理。（5）其他如擠壓傷、沖擊傷等各需相應的治療。8．功能練習?；鹌鱾诔Ｒ?guī)武器戰(zhàn)爭中，所使用的槍、炮、地雷、手榴彈、炸彈等以火藥做動力的武器所造成的人體損傷稱為火器傷，直接損傷人體的致傷物（如彈丸、彈片）稱為投射物。彈道損傷的特點投射物的前沖力能直接擠碎組織，形成原發(fā)傷道。由于其能量大，在運動過程中還擠壓周圍組織，形成比原發(fā)傷道直徑大數(shù)倍至數(shù)十倍的暫時性空腔，腔內(nèi)呈負壓；數(shù)毫秒后周圍組織回縮，成為永久性傷道。火器傷的局部病理改變可分三個區(qū)域：①原發(fā)傷道；②挫傷區(qū)；③震蕩區(qū)。按彈道的傷口情況區(qū)分：①只有入口而無出口者稱盲管傷；②有入口和出口者稱貫通傷；③入口與出口相連成溝狀者為切線傷；④反跳傷的出口可與入口在同處。處理原則（一）初期處理1．詢問受傷經(jīng)過，查閱傷情記錄，認真檢查局部和全身情況。遇見復雜的傷情或同時處理多數(shù)傷員，必須分清輕重緩急，合理安排。2．積極防治休克，盡可能迅速消除休克病因，輸液、輸血、給氧等，以備及早施行手術處理。3．盡早給予抗生素和破傷風抗毒血清。4．火器傷后要清創(chuàng)，應在傷口8~12小時內(nèi)施行，傷口一般不作一期縫合，可延期處理。（二）后繼處理1．清創(chuàng)后逐日更換敷料，檢查傷口。2．清創(chuàng)后傷口發(fā)生感染，需要更換敷料等待肉芽組織生長和周圍炎癥消退。[習題]一．多選題1．關于創(chuàng)傷問題下列哪項是錯誤的？A．一期愈合指創(chuàng)緣對合良好，創(chuàng)腔很小，傷口愈合快的情況B．清創(chuàng)術最好在受傷后6~8小時內(nèi)施行C．大量皮質(zhì)激素的應用可影響愈合D．搶救重傷員的程序首先是固定傷部及治療休克E．已感染之創(chuàng)口應延期縫合2．對污染較重的傷口清創(chuàng)后暫不予縫合，觀察2~3天后如無明顯感染，再行縫合，這種縫合稱：A．一期縫合 B．二期縫合C．延期縫合 D．減張縫合E．以上都不是3．復合性創(chuàng)傷病人出現(xiàn)下列情況，應首先搶救：A．休克 B．開放性氣胸C．四肢開放性骨折 D．昏迷E．腎挫裂傷4．受傷肢體嚴重腫脹，組織廣泛破壞、出血和壞死，多為：A．扭傷 B．挫傷C．擠壓傷 D．沖擊傷E．創(chuàng)傷性窒息5．各種組織和器官損傷的基本病理變化是：A．局部充血 B．局部腫脹C．局部發(fā)熱 D．局部炎癥反應E．局部血細胞及血漿滲出6．病人由高處跌下，引起骨盆骨折、左肱骨骨折及右股骨開放性骨折，傷口正在大量出血，急救治療首先要：A．抗休克 B．加壓包扎止血C．骨折復位 D．清創(chuàng)縫合E．骨折臨時固定7．感染傷口的處理原則是：A．徹底切除壞死組織，立即植皮 B．控制感染，加強換藥C．徹底清創(chuàng)后縫合傷口 D．徹底清創(chuàng)，延期縫合E．局部制動，進行理療8．清潔傷口是指：A．污染傷口經(jīng)清創(chuàng)以后 B．消炎以后的傷口C．無菌手術的傷口 D．傷后6~8小時內(nèi)的傷口E．引流以后的傷口9．關于清創(chuàng)術，以下哪項是錯誤的：A．所有開放性傷，都必須力爭在6~8小時內(nèi)清創(chuàng)縫合B．超過12小時的傷口，一律作感染傷口處理，不予縫合C．清創(chuàng)術是先將傷口沖凈，然后再沖洗周圍皮膚上的污垢D