《外科學》教案：第三十章食管疾病食管癌[重點與難點]一、病理1、分段①頸段：②胸段：2、病理形態(tài)早期食管癌局限于食管粘膜內（原位癌），見不到明顯腫塊。至中、晚期，食管癌可分四型：髓質型、蕈傘型、潰瘍型和縮窄型。3、擴張及轉移①癌腫最先向粘膜下層擴散，繼而向上、下及全層浸潤，侵入鄰近器官；②癌轉移主要經淋巴途徑，上段可轉移至鎖骨上窩及頸部淋巴結，中段及下段癌常轉移至食管旁淋巴結，氣管分叉處和腹主動脈旁淋巴結，也可上行至鎖骨上淋巴結；③血行轉移發(fā)生較晚。二、臨床表現(xiàn)1、早期癥狀常不明顯，初有異物感、梗噎感、胸骨后疼痛不適。2、中晚期典型癥狀為進行性咽下困難，病人逐漸消瘦、脫水、無力。3、至晚期出現(xiàn)癌腫侵犯周圍器官組織和遠處轉移癥狀，惡病質。三、診斷與鑒別診斷1、診斷①食管吞鋇造影，早期可見食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象；小的充影缺損；局限性管壁僵硬、蠕動中斷；小龕影。中晚期有明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬，狹窄上方管腔擴張。②食管氣囊拉網脫落細胞學檢查，早期病變陽性率可達98%—95%。③食管纖維內鏡檢查，可直接觀察病變形態(tài)，取活檢明確診斷，還可同時作染色檢查法。④計算機斷層掃描（CT）、超聲內鏡（EUS）等來判斷食管癌的浸潤層次，向外擴展深度以及有無縱隔、淋巴結或腹腔內臟器官轉移等。2、鑒別診斷早期無咽下困難時，應與食管炎、食管憩室和食管靜脈曲張相鑒別。已有咽下困難時，應與食管良性腫瘤、賁門失弛緩癥和食管良性狹窄相鑒別。四、治療結果顯示以綜合治療效果好1、手術治療①手術適應征：手術是治療食管癌首選方法。若全身情況良好，有較好的心肺功能儲備，無明顯遠處轉移征象者，可考慮手術治療。一般以頸段癌長度<3cm、胸上段癌長度<4cm、胸下段癌長度<5cm切除的機會較大。②手術禁忌證：1）全身情況差，呈惡病質?；蛴兄匾鞴俟δ懿蝗摺?）病變侵犯范圍大，已有明顯外侵及穿孔征象。3）已有遠處轉移者。③手術原則應切除食管大部分，其范圍距腫瘤上、下緣5—8cm以上，同時作淋巴結清掃。因此食管下段癌與代食管器官吻合多在主動脈弓上；中段或上段癌則做頸部吻合。代食管器官首選胃，其次為結腸或空腸。④常見的術后并發(fā)癥是吻合口瘺和吻合口狹窄。⑤對晚期食管癌，不能根治或放射治療。進食有困難者，可做姑息性減狀手術，如腔內置管術或轉流性手術。2、放射療法放射和手術綜合治療，可增加手術切除率。也能提高遠期生存率。術前放療后休息2—3周再作手術。術中切除不徹底，一般在術后3—6周開始放療。單純放射療法，多用于頸段、胸上段食管癌。3、化學治療常與其他療法綜合應用，有時可提高療效或使食管癌病人癥狀緩解，存活期延長。食管良性腫瘤食管良性腫瘤少見。按其組織發(fā)生來源可分為腔內型、粘膜下型及壁間型。最多見的是食管平滑肌瘤，約占食管良性腫瘤的75%。食管良性腫瘤病人的癥狀和體征主要取決于腫瘤的解剖部位和體積大小，不論有無癥狀，均須經X線檢查和內鏡檢查，方可作出診斷。食管X線吞鋇檢查可出現(xiàn)“半月狀”壓跡。食管鏡檢查可見腫瘤表面粘膜光滑、正常。不論哪一型的食管良性腫瘤都需進行外科手術切除病變。腐蝕性食管灼傷誤服強堿或強酸可導致腐蝕性食管灼傷。強堿產生較嚴重的溶解性壞死；強酸產生蛋白凝固性壞死。一、病理1、灼傷后數(shù)日為局部炎癥反應，常出現(xiàn)早期食管梗阻癥狀。1—2周后急性炎癥消退，梗阻癥狀常可減輕。3—4周后，有瘢痕形成造成食管狹窄。2、瘢痕狹窄的好發(fā)部位常在食管的生理狹窄處，即食管入口、氣管分叉平面及食管下端處。二、臨床表現(xiàn)和診斷1、誤服后即有唇、口腔、咽部、胸骨后以及上腹部強烈灼痛感。隨即有反射性嘔吐，口腔、舌、唇均可有灼傷。嚴重者，可有高熱等中毒癥狀。食管瘢痕引起的梗阻，常為進行性加重，出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)不良和貧血。2、早期主要診斷依據有吞服腐蝕劑病史以及上述有關臨床表現(xiàn)。必要時通過食管碘油造影確診。胸骨后疼痛，背或腹痛應排除食管或胃穿孔。3、晚期作食管鋇餐造影可明確狹窄部位及程度。三、治療1、急診處理：①明確病史。②迅速判斷病情，保持呼吸道通暢。③盡早吞服植物油或蛋白水，以保護食管和胃粘膜。④積極處理并發(fā)癥。⑤防止食管狹窄，早期使用腎上腺皮質激素和抗生素，對疑有食管、胃穿孔者禁用激素。2、擴張療法宜在傷后2—3周后食管急性炎癥、水腫開始消退后進行。食管擴張應定期重復進行。3、手術治療對嚴重長段狹窄及擴張療法失敗者，可采用手術治療。在狹窄部的上方將食管切斷，根據具體情況以胃、空腸或結腸與其吻合替代食管。賁門失弛癥一、病因和病理病因至今未明。一般認為食管壁肌層間神經節(jié)的變性，減少或缺如，食管蠕動減弱或消失，致食管下括約肌和賁門不能松弛，造成食物淤積于食管內。賁門上食管擴張、肥厚，有時粘膜充血、炎癥甚至潰瘍，少數(shù)病人誘發(fā)癌變。二、臨床表現(xiàn)和診斷1、主要癥狀為咽下困難，胸骨后沉重感或阻塞感，多數(shù)病程較長，癥狀時輕時重。2、食管吞鋇造影特征為食管體部蠕動消失，食管下端及賁門呈鳥嘴狀，邊緣整齊光滑，上端食管明顯擴張，可有液面。鋇劑不能通過賁門。3、作食管纖維鏡檢查可確診，并排除癌腫。三、治療1、病程短且病情較輕患者，可用解痙鎮(zhèn)痛藥。部分輕癥早期病人可先試行食管擴張術。2、手術治療通常采用經腹或經左胸作食管下段賁門肌層切開術（Heller手術），也有在此手術基礎上加作抗反流手術。食管憩室一、病理食管壁的一層或全層局限性膨出，形成與食管腔相通的囊袋，稱為食管憩室?？煞譃闋恳晚遥ǘ酁槭彻苤卸危┖团虺鲂晚遥ǘ喟l(fā)生在咽食管及隔上食管）。牽引型因系食管全層向外牽拉，故稱真性憩室；膨出型因只有粘膜膨出，故稱假性棄憩室。二、臨床表現(xiàn)和診斷1、多數(shù)病人無明顯癥狀。有的可有輕度吞咽困難，或未消化的食物返流，有時吞咽時有響聲。并發(fā)憩室炎時，可有胸骨后疼痛，或少量嘔血。囊袋下垂者睡眠時憩室內容物可返流造成吸入性肺炎。2、診斷主要靠食管吞鋇X線檢查確診，可顯示憩室的部位、大小、形狀、連接部等。3、有時作食管鏡檢查排除癌變。三、治療1、咽食管憩室一般均應手術治療，切除憩室，分層縫合食管壁切口。2、食管中段憩室無癥狀者不需手術，如并發(fā)出血、穿孔或有明顯癥狀，應手術治療。3、膈上憩室有明顯癥狀或食物淤積者，可考慮切除憩室，同時處理食管、膈肌其他疾病。[習題]一、選擇題1、下列哪項是早期食管癌的癥狀A、進行性咽下困難B、進食時心窩部或胸骨后燒灼樣疼痛C、持續(xù)性背痛D、聲音嘶啞E、進食時嗆咳2、食管癌X線鋇餐表現(xiàn)中、下列哪項是錯誤的A、局限性粘膜皺襞增粗和斷裂B、食管下端鳥嘴狀狹窄C、食管壁小的潰瘍狹窄D、局限于管壁一側小的充盈缺損E、局限性管壁僵硬3、早期下段食管癌的處理方法A、放射治療B、先放射治療后手術C、食管部分切除（包括癌部分）食管胃吻合術D、先手術后放射治療E、先化學治療后手術4、食管癌出現(xiàn)背痛時常表示癌腫A、累及肺臟B、侵犯縱隔C、已侵犯食管外組織D、縱隔淋巴轉移E、累及膈肌5、男，49歲，進食時梗噎感2個月余，自覺乏力、消瘦，臨床診斷懷疑食管癌，確診的方法是A、CTB、食管吞鋇X線檢查C、食管脫落細胞檢查D、鎖骨上淋巴結活檢E、食管鏡檢查及組織活檢6、男，62歲，食管吞鋇攝片示食管中段7cm長之充盈缺損，拉網檢查已查見癌細胞，病人一般情況尚可，其治療選擇是A、手術治療B、放射療法C、化學療法D、中醫(yī)中藥E、術前放療，放療后3周內手術治療7、男，62歲，進行性下咽困難6個月，食管吞鋇攝片示食管中段4cm長之充盈缺損，可進半流軟食，左鎖骨上窩可及約2cm直徑的腫大淋巴結，質硬，固定，其治療選擇是A、手術切除B、放射療法C、抗癌藥物療法D、放療后再行手術切除E、輸血補液治療8、中期食管癌手術切除范圍應距癌瘤A、2cmB、2—3cmC、3—5cmD、5—8cmE、8cm以上9、早期食管癌最好的診斷方法是A、鋇餐X線檢查B、食管鏡檢查及治療C、頸淋巴結活檢D、支氣管鏡檢查E、食管拉網細胞學檢查10、食管癌轉移途徑主要是A、血行轉移B、胸膜種植轉移C、淋巴轉移D、肝轉移E、肺內轉移11、男性，40歲，進行性吞咽困難4個月，現(xiàn)可進流質。吞鋇攝片示：食管中段有7cm的充盈缺損。正確的處理是A、放射治療B、食管癌切除，弓上食管胃吻合術C、食管癌切除，頸部胃代食管術D、術前放射治療，3周后行食管癌切除術E、放射治療加化學治療12、早期食管癌是指A、病變局限于肌層B、病變局限于粘膜內C、病變小于3cmD、無吞咽困難癥狀E、無遠處淋巴結轉移13、關于腐蝕性食管灼傷，以下哪項是錯誤的A、強堿灼傷為較嚴重的溶解性壞死B、傷后胸骨后強烈灼痛，嘔吐為反射性C、傷后數(shù)日內進食梗阻和疼痛為進行性加重D、有腹痛和腹肌緊張應排除胃穿孔E、X線檢查往往是需要的14、關于賁門失弛緩癥，下列哪項是錯誤的A、多見于老年人B、癥狀常常時輕時重C、鋇餐檢查一般可明確診斷D、有時需行食管鏡檢查E、經非手術治療無效才行手術治療15、男，38歲，咽下困難伴胸骨后不造成8個月。食管吞鋇X線片示食管下段半月狀壓跡，粘膜尚完整，該病人最可能的診斷是A、食管平滑肌瘤B、賁門失弛緩癥C、食管癌D、食管裂孔疝E、食管腐蝕性傷后狹窄16、女，28歲，進食時咽下困難反復發(fā)作18個月，有時吐出潴留的食物，食管吞鋇造影示食管下端及賁門部呈鳥嘴狀，狹窄上端食管明顯擴張，其診斷多為A、食管憩室B、賁門失弛緩癥C、食管癌D、腐蝕性食管灼傷E、食管平滑肌瘤17、關于腐蝕性食管灼傷早期處理措施，下列哪項不正確A、立即口服植物油或蛋白液B、禁食2—3周C、給予激素D、靜脈補液E、給予抗菌藥物男性，59歲，進行性下咽困難4個月，尚可進半流質飲食，兩側鎖骨上未及腫大淋巴結。食管吞鋇造影示“食管中下段3.5cm長之不規(guī)則充盈缺損，粘膜部分中斷，鋇劑尚可通過”，無其他特殊主訴。18、首先考慮的診斷是A、食管炎B、食管癌C、食管良性腫瘤D、賁門失弛緩癥E、食管憩室19、進一步的檢查應是A、胸部CTB、胸部MRIC、食管鏡檢查及組織活檢D、胸腔鏡檢查E、縱隔鏡檢查20、確診食管癌后應選擇何種治療A、手術治療B、放射療法C、化學療法D、免疫療法E、中醫(yī)中藥治療21、手術后最嚴重的早期并發(fā)癥是A、胸膜腔感染B、返流性食管炎C、吻合口瘺D、吻合口狹窄E、術后肺不張或肺部感染女性，29歲，進食后約半小時嘔吐已2年，近半年加重，吐出物為帶有酸臭的食物。鋇餐檢查見食管擴張，食管下端光滑呈鳥嘴狀狹窄。22、可診斷為A、胃底賁門部癌B、賁門失弛癥C、先天性隔疝D、食管瘢痕性狹窄E、食管良性腫瘤23、為進一步確診，排除其