胃賁門部高分化腺癌-病例分析病史摘要：某女，38歲，上腹部隱痛2年余，經(jīng)胃鏡、鋇餐等檢查為淺表性胃炎。近半年來腹部疼痛加劇，經(jīng)常嘔吐，食欲極差。近半個(gè)月來出現(xiàn)低熱而收入住院。體檢：消瘦，面色蒼白，體溫37．8℃，脈搏80次/min，血壓13.3/10.7kPa(100/80mmHg)，兩側(cè)頸部、左鎖骨上及腋窩淋巴結(jié)腫大，兩肺可聞及濕噦音。肝大，臍下兩指。實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)儀器檢查：生化檢查：血紅蛋白90g/L，血漿總蛋白42g/L，白蛋白14g/L。胸透：雙側(cè)肺葉上可見大量直徑1～3cm大的致密陰影，邊界清楚。B超：肝組織上有數(shù)個(gè)直徑2cm左右的結(jié)節(jié)，邊界清楚。入院后經(jīng)抗感染、抗結(jié)核治療均不見好轉(zhuǎn)，仍有持續(xù)低熱。半小時(shí)前排黑色大便，嘔吐大量鮮血，昏迷，經(jīng)搶救無效，死亡。尸檢摘要：胸腹腔內(nèi)分別有500ml及600ml淡黃*色澄清液體，雙側(cè)肺葉表面可見數(shù)個(gè)直徑2cm大小灰白色腫塊，質(zhì)硬，邊界清楚。胃賁門處有一4cm×4cm×5cm腫塊，灰白色，質(zhì)硬，沿胃壁浸潤生長，表面有潰瘍，出血。胃周圍淋巴結(jié)、頸部及腋下淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，切面灰白色。肝大，表面可見數(shù)個(gè)lcm×lcm×2cm的灰白色腫塊，質(zhì)硬，與周圍組織界限清楚。腹膜表面較粗糙，可見數(shù)個(gè)直徑0.5～lcm的結(jié)節(jié)，灰白色。鏡下觀：胃部腫瘤細(xì)胞形成大小不等，形態(tài)不一的腺腔樣結(jié)構(gòu)，腺上皮細(xì)胞多層，排列不規(guī)則，失去極向，核大小不一，核分裂象多見。胃周圍、頸部、鎖骨上及腋窩淋巴結(jié)的正常組織結(jié)構(gòu)消失，代之以與胃部腫塊相同的組織。肺部、肝部腫塊及腹膜上結(jié)節(jié)的鏡下結(jié)構(gòu)亦與胃部腫塊結(jié)構(gòu)相同。分析題：1．本例的病理診斷是什么?直接死亡原因是什么?2．如何解釋患者出現(xiàn)的臨床癥狀?3．肺部及肝部的腫塊是什么?如何鑒別原發(fā)性腫瘤和繼發(fā)性腫瘤?4．腹膜上的結(jié)節(jié)是如何形成的?參考答案：1．從尸體解剖的結(jié)果不難看出，本例的病理診斷為胃賁門部高分化腺癌，肉眼為潰瘍型。該腫瘤已發(fā)展到晚期，已有廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(胃周圍、頸部、鎖骨上、腋窩)及血道轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移至肝、肺)。直接造成患者死亡的原因是上消化道大出血，失血性休克。出血原因是由于腫瘤組織壞死、脫落、形成潰瘍，造成大血管破裂出血。2．患者上腹部隱痛已2年余，但以往胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常，這是由于腫瘤早期體積較小，常不引起明顯的形態(tài)學(xué)改變，加之患者年齡較輕，腫瘤的部位又在賁門部(胃部腫瘤好發(fā)于小彎側(cè)及胃竇部，賁門部較少見)，因此，在檢查時(shí)往往被忽略。隨著腫瘤逐漸長大，腹部疼痛加劇。賁門是胃的入口處，腫塊的形成造成賁門部的狹窄，使食物經(jīng)過受阻，患者出現(xiàn)嘔吐及食欲減退等癥狀。癌早期易發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先出現(xiàn)在腫瘤周圍淋巴結(jié)，然后由近及遠(yuǎn)，轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，胃癌晚期，癌細(xì)胞可經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移到鎖骨上淋巴結(jié)。局部轉(zhuǎn)移的幾個(gè)淋巴結(jié)可相互融合成團(tuán)塊，因此，患者在頸部、鎖骨上、腋窩可觸及腫大的淋巴結(jié)。惡性腫瘤，由于其分化不成熟，生長迅速，浸潤破壞組織器官的結(jié)構(gòu)和功能，因此，腫瘤除引起局部的壓迫和阻塞癥狀外，還可引起其他癥狀。如患者表現(xiàn)有持續(xù)的上腹部疼痛，這是由于腫瘤生長較快，浸潤、壓迫或牽拉局部神經(jīng)而引起；腫瘤細(xì)胞一些特殊的合成產(chǎn)物、組織的壞死、合并感染等均可引起發(fā)熱；惡性腫瘤細(xì)胞由于生長速度快，其中心部的組織往往由于營養(yǎng)供應(yīng)不足而發(fā)生壞死，壞死組織脫落后形成潰瘍、出血。另外，惡性腫瘤晚期，患者常出現(xiàn)惡病質(zhì)?；颊哂捎谶M(jìn)食減少、出血、感染、發(fā)熱、睡眠不足等原因，以及腫瘤壞死物所產(chǎn)生的毒素等引起代謝紊亂，消耗機(jī)體大量營養(yǎng)物質(zhì)，患者表現(xiàn)極度消瘦、無力、貧血、血漿蛋白減少。3．瘤細(xì)胞從原發(fā)部位侵入淋巴管、血管或體腔，被帶到他處繼續(xù)生長，形成與原發(fā)瘤同樣類型的腫瘤，這個(gè)過程稱為轉(zhuǎn)移，所形成的腫瘤稱為轉(zhuǎn)移瘤或繼發(fā)瘤。本例中，肺及肝部腫瘤的組織類型與胃原發(fā)性腫瘤相同，因此，應(yīng)分別稱為肺轉(zhuǎn)移性胃癌及肝轉(zhuǎn)移性胃癌。很顯然，這兩個(gè)部位的腫瘤是經(jīng)血道轉(zhuǎn)移來的。腫瘤栓子常來自于靜脈，由于靜脈管壁較薄，壓力較低，腫瘤細(xì)胞容易進(jìn)入。腫瘤栓子的運(yùn)行途徑與血栓栓塞的途徑相同，胃腸道的腫瘤栓子首先進(jìn)入門靜脈，因此胃部腫瘤首先轉(zhuǎn)移到肝臟，之后可轉(zhuǎn)移到肺和其他臟器。原發(fā)性腫瘤與繼發(fā)性腫瘤的鑒別有以下幾點(diǎn)：①轉(zhuǎn)移瘤往往體積較小，呈圓形，與周圍組織界限清楚；②轉(zhuǎn)移瘤往往是多發(fā)，有多個(gè)小病灶；③轉(zhuǎn)移瘤常分布于所轉(zhuǎn)移器官的表面；④轉(zhuǎn)移瘤的組織學(xué)與原發(fā)瘤是完全一致的。以上四條中④是最重要的，因各個(gè)器官的原發(fā)性腫瘤中也有很多種類型，那些彌散型的原發(fā)性腫瘤即與轉(zhuǎn)移瘤不易區(qū)分。4．在腫瘤的轉(zhuǎn)移方式中我們還提到過種植性轉(zhuǎn)移，即體腔內(nèi)器官的腫瘤蔓延至器官表面時(shí)，瘤細(xì)胞可以脫落并像播種一樣種植在體腔和體腔內(nèi)各器官的表面，形成多數(shù)的轉(zhuǎn)移瘤，此種轉(zhuǎn)移多見于腹腔器官的惡性腫瘤。本例中腹膜上的結(jié)節(jié)經(jīng)鏡檢證實(shí)為腺癌，是胃腺癌播散到腹膜上引起的。當(dāng)然