教學(xué)臨癥實(shí)用傷寒邪(十六)通脈四逆湯：其適應(yīng)癥，亦曰下利清谷，重寒外熱，手足厥冷，脈微欲絕，身反不惡寒，面赤但無(wú)汗出之癥，與四逆異，蓋彼因大汗亡陽(yáng)，此則面赤，不惡寒，陽(yáng)郁在上，用干姜，為其主藥，另名通脈四逆湯者，急救中陽(yáng)，先止厥利，以因水谷之氣，此以后天養(yǎng)先天(腎氣)，使元陽(yáng)有所接劑，而不止泯滅，非如四逆湯之重用附子，先救無(wú)陽(yáng)，以先天生后天(脾胃之氣)，二方俱用艾草，蓋欲緩姜附之勢(shì)，逗留藥力，為祛邪補(bǔ)正之妙用。白通湯：以蔥白(湯-彡)甘草，而干姜僅用一兩，比通脈四逆湯少二倍，其適應(yīng)癥曰，下利脈微，此因元陽(yáng)衰敗，瞬息可絕，甘草性緩，牽制姜咐之猛，難收速效之功，故主附子，直救元陽(yáng)，少佐干姜，接補(bǔ)中氣，以匡不()，蔥白善通陽(yáng)氣，消陰翳，今內(nèi)外之陽(yáng)氣通，乃可急救垂絕之元陽(yáng)。少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出，必?cái)?shù)更衣，反少者，當(dāng)溫其上，灸之325條中心要義：久病陽(yáng)虛，血液枯冷，立艾灸方藥并用之溫補(bǔ)法。病狀淺解：數(shù)更衣而少，頻頻里急，而大便之量反少。理法綜釋?zhuān)喊矗何殛?yáng)氣衰，澀為陰血少，下利脈微澀者，所存無(wú)幾，故必?cái)?shù)更衣而少，立要病因，不外陽(yáng)虛下利，當(dāng)予溫藥，其上取百會(huì)穴灸之，以助溫藥之不逮。陽(yáng)虛胃寒少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之309條中心要義：陽(yáng)虛胃寒，濁陰壅塞，立溫中降濁之方。理法綜釋?zhuān)喊矗?96條吐利煩躁，厥逆者死，此條癥同，而用吳茱萸湯，其理安在，蓋此條以嘔為主癥，陽(yáng)虛胃寒，不化水谷，寒水停聚，濁陰壅塞，先見(jiàn)上吐，繼見(jiàn)下利，吐利不止，中陽(yáng)尤為衰敗，無(wú)氣液似溫養(yǎng)四肢，于是厥冷，但有煩躁欲死之癥，顯示虛陽(yáng)力求爭(zhēng)紥，與寒邪相搏斗，為此癥之生機(jī)，吳茱萸辛溫苦燥，凡降濁氣，生姜溫中化水，先止嘔吐，人參大棗補(bǔ)養(yǎng)胃氣，使陽(yáng)虛胃冷，濁陰壅塞之癥，得此以救急扶急，此方與四逆白通鼎足并峙。陽(yáng)虛腸寒癥少陰病，下利便膿者，桃花湯主之306條少陰病，二三日至四五日，腹痛不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之307條少陰病，下利便膿血者，可刺308條中心要義：此為陽(yáng)虛腸寒，氣血腐壞，立溫澀溫養(yǎng)方法。癥狀淺解：下利——洩瀉糞水。便膿血——滑脫而下，所下者，膿血粘()，無(wú)里急后重之情況。桃花湯：赤石脂一斤半全用一半篩未，干姜一兩，粳米一升。煎服法：右三味以水七升，煮取米令熟，去滓溫服七合，納赤石脂未方寸匕，日三服，若一服愈余勿服。理法綜釋?zhuān)耗I司二便，腎陽(yáng)衰弱，不能溫養(yǎng)大腸，腸寒則水不化，是以下利，而小便不利，為本病之主癥，至于膿血，則由于虛陽(yáng)郁蒸，氣血腐()，化成膿血，便字有滑脫之意，與里急后重相反，腹痛則因賽凝氣滯，水聚為濕，此一系列之癥狀，以干姜溫中止利，運(yùn)化氣血，粳米以滋養(yǎng)之，石脂填補(bǔ)脂液血脈之損傷，善針者刺之，以溫道經(jīng)脈，洩其寒邪，常器之云：可刺幽門(mén)二穴，在腹第二行俟巨闕兩傍，各五分，交信二穴，在內(nèi)踝上二寸。轉(zhuǎn)變及預(yù)后好轉(zhuǎn)期少陰病脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利必自愈287條中心要義：說(shuō)明陰(寒)得陽(yáng)化，為好轉(zhuǎn)生機(jī)。病理綜釋?zhuān)荷訇幟}緊，為寒需縛束，陽(yáng)氣不舒之象，當(dāng)有肢冷畏寒之外癥，及大便凝結(jié)之內(nèi)癥，至七八日，手足反溫者，顯示陽(yáng)氣健旺，能抗拒寒邪，故熱發(fā)達(dá)于四肢，又能熔化陰凝，故暴煩下利，此時(shí)脈緊轉(zhuǎn)微者，正勝而邪去也，故曰自愈。少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也293條中心要義：此言寒從熱化，陰病轉(zhuǎn)陽(yáng)之癥。病理綜釋?zhuān)汉畟訇?，本無(wú)發(fā)熱，惟陽(yáng)氣素旺之人，至八九日，寒從熱化，由少陰出太陽(yáng)，故一身手足盡熱，少陰之臟為腎，太陽(yáng)之府為膀胱，臟熱移腑，迫血下行，故必便血，但血行熱亦行，是熱有出路，其病為愈，若血瘀其熱，少腹急結(jié)如狂者，屬桃仁承氣湯癥，亦好轉(zhuǎn)之期。可治期少陰病，下利，若利自止，惡寒而踡臥，手足溫者，可治288條中心要義：說(shuō)明胃氣尚健，有陽(yáng)回陰生之機(jī)。病狀淺解：踡臥——睡眠時(shí)手足斂縮，曲膝彎腰。病理綜釋?zhuān)合吕麨殛?yáng)氣虛，利止則陰液竭，陽(yáng)虛陰竭，無(wú)以溫煦筋肉，于是肢體干硬急縮，出見(jiàn)惡寒而踡臥之危癥，但因手足溫暖，知其胃氣有權(quán)，尚可化生氣液，則不失為可治之癥，所謂有胃則有生者是。少陰病，惡寒而踡，時(shí)自煩，欲去衣被者可治289條中心要義：此言心陽(yáng)未敗，有驅(qū)冬回陽(yáng)之生機(jī)。病理綜釋?zhuān)何唇z下利，而惡寒踡臥者，可知陽(yáng)虛血冷，經(jīng)脈凝注，嚇能營(yíng)養(yǎng)筋肉之故，但時(shí)自煩，則心陽(yáng)有爭(zhēng)扎之力，尚能發(fā)動(dòng)血液以溫膚充身，故欲去衣被，可用壯陽(yáng)氣，化血液之方為治。少陰病，吐利，手足不逆冷，反發(fā)熱者不死，脈不至者，灸少陰七壯293條中心要義：里寒吐利，而陽(yáng)氣抵抗不衰者，有生機(jī)。病理綜釋?zhuān)和吕?，身熱汗出者，為亡?yáng)，今手足不逆冷，而發(fā)熱無(wú)汗，則陽(yáng)氣有權(quán)，表見(jiàn)抗病之力，脈不至者，灸少陰七壯，通陽(yáng)氣驅(qū)陰寒，常器之云：少陰太溪穴(內(nèi)踝后跟骨動(dòng)脈陷中)逆轉(zhuǎn)期少陰病，惡寒身踡而利，手足歐冷者，不治295條中心要義：此言元陽(yáng)虛敗，脾胃已絕之癥。病理綜釋?zhuān)涸獨(dú)馓摂?，?nèi)外失其溫煦，是以惡寒身踡而下利，若手足逆冷者，脾胃陽(yáng)氣已絕，不能化氣生液，以資補(bǔ)充故四肢不暖，病勢(shì)逆轉(zhuǎn)至此，屬不治。少陰虛，吐利，燥煩，四逆者死，296條中心要義：此言中絕陰陽(yáng)不交之?dāng)“Y，病理綜釋?zhuān)荷贤聜?，下利傷脾，脾胃兩傷中氣虛弱，不能交?huì)陰陽(yáng)，于是獨(dú)陽(yáng)在上，不能下馭其陰，而形躁，孤陰在下，不能上濟(jì)其陽(yáng)，而神煩，煩躁并見(jiàn)，形神不相保，加以四肢逆冷者，中氣已絕，何有生機(jī)，此亦無(wú)，胃則死之理。少陰病，下利止，而頭眩，時(shí)時(shí)自(口一目)者死297條中心要義：孤陽(yáng)上脫之癥。癥狀淺解：頭?！^暈眼花，(口一目)——頭覺(jué)重墜，精神衰頺。病理綜釋?zhuān)禾摵吕?，利盡自止，是腸內(nèi)陰液已竭，無(wú)物可利之故，利止頭眩者，陰不維陽(yáng)，精神虛脫也，時(shí)時(shí)自(口一目)者，孤陽(yáng)上脫不根于陰，無(wú)力支持頭目之活該也，亦屬死癥。少陰病，四逆惡寒而身踡，脈不至，不煩而燥者死。中心要義：此言陽(yáng)虛已絕之癥。病理綜釋?zhuān)簾┦顷?yáng)虛爭(zhēng)扎，燥，是陽(yáng)氣不能控馭其陰，此條敘癥，陰寒凝滯，已達(dá)于極點(diǎn)，今不煩而燥，顯示陽(yáng)氣無(wú)爭(zhēng)斗之力，孤陰獨(dú)盛，為有陰無(wú)陽(yáng)之死癥。少陰病，六七日，息高者死299條中心要義：陽(yáng)氣虛脫之癥。癥狀淺解：息高——呼吸運(yùn)動(dòng)只見(jiàn)胸咽部位，而不及腹部(無(wú)腹式呼吸)，呼吸高大而不深長(zhǎng)，呼氣多吸氣少，故曰息高。病理綜釋?zhuān)荷訇幉￡?yáng)虛，至七八日，腎不納氣，吸不為根，出見(jiàn)息高者，氣脫于上，為瀕死之狀。少陰病，脈微細(xì)沉，但欲臥，汗出不煩自欲吐，至五六日，自利復(fù)煩躁不得臥寐者死300條中風(fēng)要義：神氣虛脫之死癥。病理綜釋?zhuān)好}微細(xì)沉，臥欲臥，是里寒陽(yáng)虛之本癥，汗出者表陽(yáng)不固，不煩者心陽(yáng)衰敗，無(wú)爭(zhēng)扎之表見(jiàn)，自欲吐，是胃陽(yáng)虛，然尚非死侯，至六日，自利者，陽(yáng)脫于下也，復(fù)煩躁不得臥者，陰陽(yáng)乖離，煩亂躁擾，形神不相保為垂死之征。變熱傷陰癥治陰虛火炎癥少陰病，得之者二三日以上，黃連阿膠湯主之。303條中心要義：為陽(yáng)虛火炎，立滋陰降火之方。癥狀淺解：心中煩，心中熱感，煩亂不寧。不得眠，目開(kāi)不暝，頻要起床。理法綜釋?zhuān)旱貌《?，熱盛傷陰，?液)虛火炎，上擾清神，神機(jī)不斂，故煩而不臥，以芩連降火，膠芍滋陰，雞子黃養(yǎng)精神，補(bǔ)氣血。陰虛陽(yáng)燥癥少陰虛，少利咽喉，胸滿(mǎn)心煩，豬膚湯主之310條。中心要義：為陰虛陽(yáng)燥，氣機(jī)虛郁，立甘平潤(rùn)養(yǎng)之方。癥狀淺解：咽痛——咽部白爛而痛。豬膚湯：豬膚一斤。煎服法：右一味以水一斗，煮取五升，去滓加白蜜一升，白粉五合，熬香和令相得，溫分六服。按：白粉即米粉，豬膚即豬表皮之薄者，取之不易，有以豬皮里白膜代之。王孟英云：豬皮去其肉肥，刮如薄紙，抗人能造，名曰肉胙，可以充饑，(見(jiàn)溫?zé)峤?jīng)緯)錄之以供參考。病理綜釋?zhuān)捍瞬∠纫驓馓?，下利，利多亡?液)缺泛津液之潤(rùn)養(yǎng)，于是陽(yáng)燥而氣結(jié)于上，經(jīng)輸不利，發(fā)主咽痛，氣機(jī)不轉(zhuǎn)，出見(jiàn)胸滿(mǎn)，氣燥而里失潤(rùn)養(yǎng)，又覺(jué)心煩，此一系列之癥，都由下利所引起，豬膚柔潤(rùn)滋陰和陽(yáng)，解在上之燥結(jié)，粉米白蜜和補(bǔ)氣液，緩中止利，利止而諸癥俱愈矣。少陰病，下利，六七日，欬而嘔，渴，心煩，不得眠者，豬苓湯主之319條中心要義：辨熱后陰虛蓄水不化，立滋陰利水之方。豬苓湯見(jiàn)前理法綜釋?zhuān)捍搜詿崂呷?，熱從利解，但水液從大便偏瀉而出，不下為膀胱，以致膀胱不藏津液，無(wú)以化氣利水，但當(dāng)有小的不利之主癥，本條不言及者，或省文也，水漬入腸上逆于胃，則作嘔，上犯肺氣則作咳，津不升則口渴，余熱躁擾則心煩，不得眠，此一系列上癥狀，與豬苓湯，滑石清利水，阿膠滋陰養(yǎng)液，二苓譯瀉，化氣升津，使小便利，則下利止，煩渴，咳嘔從之而愈。實(shí)熱亢陽(yáng)癥少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯320條少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯321條少陰病，六七日，腹脹滿(mǎn)，不大便者，急下之，宜大承氣湯322條中心要義：為熱盛陽(yáng)亢，立急下之法。癥狀淺解：自利清水，所利者，全是清水，無(wú)渣渣的。色純青，如綠豆清湯一樣。理法綜釋?zhuān)荷訇?yáng)元?dú)?，為陰?yáng)之本質(zhì)，蓋氣動(dòng)而上升外達(dá)于外則為陽(yáng)，排而下降入里則為陰，動(dòng)靜升降，氣化乃生，若熱盛則陽(yáng)亢，而陰不上承，于是陽(yáng)熱燔灼，津之液竭，出見(jiàn)口燥，咽干，瞬成焦土，是為有陽(yáng)無(wú)陰萬(wàn)物不生，內(nèi)經(jīng)六微旨大論云：亢則害，承乃制，是其理也，急下其熱，使陽(yáng)下降，陽(yáng)上承，陰陽(yáng)和平，乃能無(wú)病，若自利清水，色純青，則又陽(yáng)亢傷陰，熱迫下利，雖西江之水，亦有立盡之勢(shì)，故不俟糞便之燥結(jié)，而陰液已告枯竭，此時(shí)陽(yáng)火獨(dú)熾，心下必痛，口干燥，此陽(yáng)明實(shí)熱內(nèi)結(jié)之癥，尤為危重，可下之，若病至六七日，熱盛陽(yáng)亢其氣，暴漲無(wú)縮，出見(jiàn)腹脹滿(mǎn)不大便者，胃腸痞塞不通，必至氣息不運(yùn)，機(jī)針立窮，其危尤速，急下之，瀉亢陽(yáng)，通痞氣，以上之癥，俱宜大承氣湯，方能能起死曰生。陽(yáng)郁癥治陽(yáng)郁在經(jīng)(絡(luò))少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯，不差者，與桔梗湯311條中心要義：陽(yáng)氣郁結(jié)，立和(中和)熱開(kāi)郁兩法，癥狀淺解：咽痛，咽部或左或右紅腫而痛。甘草湯：甘草二兩煎服法：右一味以水三升煮取一升，去滓溫服七合，日二服。桔梗湯：桔梗一兩甘草二兩煎服法：右二味以水三升煮取一升，去去溫分再服。理法綜釋?zhuān)荷訇幹}貫咽挾舌本，若心中氣機(jī)不舒，以致血行失主，則經(jīng)輸不利，郁成血熱，壅結(jié)于咽，是以咽痛，與甘草湯，中和其熱，不差者加桔梗，開(kāi)郁洩熱。少陽(yáng)病，咽中傷，生瘡，不能語(yǔ)言，聲不出者，苦酒湯主之312條中心要義：寒痰凝結(jié)，立消痰利氣之方。癥狀淺解：咽中傷生瘡，就中指咽之全部，生瘡即紅腫閉塞，結(jié)成疤瘡?？嗑茰喊胂南雌迫鐥棿笫拿?，雞子一枚，去黃內(nèi)上苦酒，若雞子殼中。煎服法：右二味納半夏著苦酒中，以雞子殼置刀環(huán)中，安火上，令三沸，去皮，少少含之，不差更作三劑。陳蔚云：雞子殼之小，安能納半夏十四枚之多，近刻以訛傳訛，即張隱`巷，張令韶，柯韻伯之明，亦仍之甚矣，耳食之為害也，矛考原本半夏洗破十四枚，謂取半夏一枚，洗去其涎，而玻為十四枚也，舊本之模擬，梱刻薄此一字，以致胎誤，至今正之。理法綜釋?zhuān)汉底枞屎恚灾職庋?，結(jié)成瘡腫，障礙語(yǔ)言聲音，用苦酒湯，借半夏以消痰破結(jié)，苦酒(醋)洩其濁液，雞子清生肌斂潰，復(fù)其瘡傷。少陽(yáng)病，咽中痛，半夏散及湯主之。313條中心要義：風(fēng)痰閉結(jié)，立祛風(fēng)除痰之方。半夏散及湯：半夏洗桂枝去皮甘草炙制服法：右三味等分，各別椿篩，已合治之，白飲和服方寸匕，日三服，若不能散服，以致一升，煎七沸，內(nèi)散兩方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少?lài)仓?，半左右有毒，不?dāng)散服。陽(yáng)郁在里少陰病，四逆，其人或欬或悸，或小便不利，或腹中痛，或洩利下重者，四逆散主之。318條中心要義：陽(yáng)郁在里，不能運(yùn)行于表，立樞轉(zhuǎn)氣機(jī)之方。癥狀淺解：洩利下重——跩瀉，而重滯難出。理法綜釋?zhuān)捍税Y以四逆不不利為主癥，蓋陽(yáng)郁在里，不能運(yùn)行于四肢，用枳實(shí)宣通氣機(jī)，芍藥馳緩血脈，柴胡開(kāi)郁行氣，甘草緩和藥力，使陽(yáng)汽從內(nèi)達(dá)外，則四肢溫矣。若咳者氣郁而水不行，寒水犯肺，()干姜五味子溫化水，收斂肺氣，悸者心氣虛，血行失序，加桂枝以壯心陽(yáng)通血脈，小便不利者，水停不化，加茯苓以化氣利水，腹中痛者，氣郁寒滯，加附子溫里祛寒，洩利下重者，氣滯濕著，加韭白通陽(yáng)洩濁。辨癥施治總結(jié)少陽(yáng)病，是元?dú)馐軅?，生機(jī)搖動(dòng)，故有脈微細(xì)，但欲寐之主癥，而認(rèn)陽(yáng)之為主要病機(jī)，得病二三日，有表癥可微汗，惟同時(shí)必須溫里，以叻正卻邪，麻黃附子甘草湯是代表方劑，若寒邪入里，從陰部注于骨，則主用溫補(bǔ)，如附子湯，陽(yáng)虛寒水不化，腹脹下利，四肢沉重疼痛，用真武湯，最總發(fā)汗，誤汗導(dǎo)致亡陽(yáng)，下利厥逆，身手大汗者，非四逆湯不能挽救，至其病之轉(zhuǎn)變，以得陽(yáng)者生，如脈緊，七八日轉(zhuǎn)()，手足反溫，雖煩下利必自愈，又下利止手足溫，或時(shí)自煩，欲去衣被者，雖惡寒踡臥，俱可