A.1-1《食品經(jīng)營許可證》申請書NO：《食品經(jīng)營許可證》申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：張三申請日期：2016年6月1日敬告1、申請人應(yīng)當了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3、提交的申請材料應(yīng)當是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當使用A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當認真閱讀申請書的內(nèi)容。填報說明經(jīng)營者名稱應(yīng)當與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構(gòu)，填寫組織機構(gòu)代碼；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負責人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個人獨資企業(yè)的投資人；③分支機構(gòu)的負責人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；⑤個體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，并在□中打√。本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品安全負責人。附申報資料資料名稱《食品經(jīng)營許可證》申請書；營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件；食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進貨查驗記錄、食品安全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度；利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請人還應(yīng)當提交自動售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料；申請銷售散裝熟食制品的，應(yīng)當提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復(fù)印件；在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機構(gòu)出具的對成品安全性的檢驗合格報告；申請人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請的，代理人應(yīng)當提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。《食品經(jīng)營許可證》申請表經(jīng)營者名稱寧德市東僑經(jīng)濟開發(fā)區(qū)***餐飲店社會信用代碼（身份證號碼）91350900***********/35220119850325****住所福建省(區(qū)/市)寧德市(區(qū)/州/盟)東僑縣(區(qū))**鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）*村（路/弄）6門牌號碼經(jīng)營場所福建省(區(qū)/市)寧德市(區(qū)/州/盟)東僑縣(區(qū))***鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）**村（路/弄）9門牌號碼倉庫地址（如有）省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣(區(qū))鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號碼主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營者√餐飲服務(wù)經(jīng)營者□單位食堂備注：1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，√否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址_---------，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：□是，√否。2.中央廚房：□有，√無。3.集體用餐配送單位：□是，√否。4.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，√否。5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機構(gòu)：□是，□否。經(jīng)營項目□預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售□其他類食品銷售√熱食類食品制售□冷食類食品制售□生食類食品制售□糕點類食品制售□自制飲品制售□其他類食品制售備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否。如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否。申請副本數(shù)（份）1有效期（年）5經(jīng)濟性質(zhì)□企業(yè)√個體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社□其它職工人數(shù)（人）5應(yīng)體檢人數(shù)（人）5郵政編碼352100E-mail11265845**@保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：張三委托代理人簽字：2016年06法定代表人（負責人）情況登記表姓名張三性別女民族漢族職務(wù)戶籍登記住址寧德市蕉城區(qū)**鎮(zhèn)**號證件類型身份證證件號35210019**********固定電話0593-28032**移動電話1350593****法定代表人（負責人）簽字：張三2016年06月01日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負責人）應(yīng)當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責人）承諾（聲明）本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：張三2016年06（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全專業(yè)技術(shù)人員食品安全管理人員李四女漢族福建寧德市**區(qū)**路**號身份證35220019**********員工1350593******寧德東僑**餐飲店備注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：李四本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：李四2016從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號工種發(fā)證單位1黃**男漢族寧德**區(qū)*路*號身份證352200**********廚師138*********寧德東橋**餐飲店閩（2016）2202-00****廚師寧德市疾病預(yù)防控制中心2劉**女漢族寧德**區(qū)*路*號身份證352200**********服務(wù)員138*********寧德東橋**餐飲店閩（2016）2202-00****服務(wù)員寧德市疾病預(yù)防控制食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備：序號設(shè)備名稱數(shù)量位置備注1消毒柜1就餐區(qū)***處2……序號設(shè)備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：張三法定代表人（負責人或業(yè)主）簽字：張三2016年06委托書茲委托李四（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理寧德市東僑經(jīng)濟開發(fā)區(qū)**餐飲店(名稱)的《食品經(jīng)營許可證》申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、√同意□不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、√同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、√同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、√同意□不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細注明）：-------委托的期限：自2016年06月01日至2016年07月01日委托代理人簽字：李四委托代理人聯(lián)系方式：固定電話0593-280****