外科護(hù)理學(xué)教案黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院?jiǎn)卧O(shè)計(jì)第一、二章(Unit)第1周(Week)2學(xué)時(shí)(Periods)單元標(biāo)題(Title)緒論外科體液代謝失衡病人的護(hù)理（體液的正常代謝、水鈉代謝失衡病人的護(hù)理）教學(xué)地點(diǎn)(Place)：東區(qū)303（201101）教學(xué)目標(biāo)(TeachingTarget)了解：外科護(hù)理的發(fā)展、缺水的護(hù)理目標(biāo)與評(píng)價(jià)。熟悉：外科護(hù)理學(xué)的內(nèi)容、三種缺水的護(hù)理診斷。掌握：機(jī)體水電解質(zhì)平衡機(jī)制，三種缺水的護(hù)理診斷及護(hù)理措施，學(xué)會(huì)液體療法病人的護(hù)理。教學(xué)方法(TeachingApproaches)：理論講授（舉例法、比較、歸納法）、討論、案例分析教學(xué)材料及工具(TeachingMaterials&Aids)：教材：嚴(yán)鵬宵《外科護(hù)理》人民衛(wèi)生出版社第2版參考書：曹偉新《外科護(hù)理學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第4版人民衛(wèi)生出版社全國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試相關(guān)習(xí)題擴(kuò)音器、粉筆、黑板擦考核與評(píng)價(jià)方式(Testing&EvaluatingMode)：課堂提問評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)態(tài)度隨堂習(xí)題評(píng)價(jià)知識(shí)掌握情況主要教學(xué)內(nèi)容及過程一、組織教學(xué)：1、自我介紹；2、介紹本學(xué)期學(xué)習(xí)內(nèi)容及學(xué)時(shí)安排：1-11章，前9周每周1次課，后8周每周2次課。3、學(xué)習(xí)要求：（1）不得缺勤，不能遲到早退，課堂上不允許隨意進(jìn)出，學(xué)習(xí)委員每次課前清點(diǎn)人數(shù)并匯報(bào)；（2）上課認(rèn)真聽講，認(rèn)真做好筆記，積極思考問題，踴躍發(fā)言；（3）認(rèn)真完成課后作業(yè)（教務(wù)處明確規(guī)定，一學(xué)期作業(yè)有三分之一及以上未交者，取消考試資格）；（4）課后認(rèn)真復(fù)習(xí)課堂內(nèi)容，每次課前提問；（5）實(shí)訓(xùn)課時(shí)著裝整齊，保持實(shí)訓(xùn)室清潔衛(wèi)生及安靜，每次實(shí)訓(xùn)完生活委員負(fù)責(zé)物品還原及衛(wèi)生打掃。二、導(dǎo)入新課：提出問題：你對(duì)外科的印象是什么？→點(diǎn)學(xué)生回答→老師解答→導(dǎo)入新課（解釋課時(shí)調(diào)整）三、講授新課（一）緒論1、外科護(hù)理學(xué)的內(nèi)容及課程性質(zhì)（1）外科護(hù)理是以外科疾病病人為主要服務(wù)對(duì)象，研究其相關(guān)護(hù)理理論與護(hù)理技術(shù)的專業(yè)學(xué)科，是護(hù)理課程體系中一門重要核心課程。（2）外科疾病泛指以手術(shù)、手法處理為主要治療手段的疾病，一般分為創(chuàng)傷、感染、腫瘤、畸形和功能障礙五大類。（3）“三分治療，七分護(hù)理”，護(hù)理工作起了極為重要的作用，外科護(hù)理學(xué)作為一門學(xué)科，有其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)南到y(tǒng)性、科學(xué)性。2、外科護(hù)理學(xué)的發(fā)展（介紹外科手術(shù)新進(jìn)展）（1）自有人類以來就有護(hù)理，護(hù)理是人們謀求生存的本能和需要。（2）南丁格爾（FlorenceNightingale,1820～1910年）為使護(hù)理成為一門科學(xué)、一種專業(yè)，做出了重大貢獻(xiàn)。（3）當(dāng)代外科護(hù)理的發(fā)展與外科學(xué)的發(fā)展是緊密聯(lián)系、相輔相成的。（4）目前外科學(xué)發(fā)展的總趨勢(shì)是有限化、顯微化和取代化，對(duì)外科護(hù)理提出更高的要求，促進(jìn)外科護(hù)理理論與技術(shù)新的發(fā)展。3、怎樣學(xué)習(xí)外科護(hù)理學(xué)（1）理解外科護(hù)理課程的理念①遵循整體護(hù)理的理論②運(yùn)用科學(xué)的護(hù)理程序③重視人群的健康維護(hù)④重視學(xué)習(xí)者人文意識(shí)培養(yǎng)（2）注重理論聯(lián)系實(shí)際（3）重視綜合職業(yè)能力的培養(yǎng)4、外科護(hù)士應(yīng)具備的素質(zhì)（1）高度的責(zé)任心、三基扎實(shí)、身心健康（2）護(hù)生牢記“服務(wù)宗旨”，勤奮學(xué)習(xí)，奮發(fā)進(jìn)取（3）做有追求、有學(xué)問、有創(chuàng)造精神的護(hù)理事業(yè)接班人（二）水.電解質(zhì).酸堿代謝失衡病人的護(hù)理1、體液的正常代謝（1）水、電解質(zhì)平衡①青壯年男性體液約占體重的60％(女性55%)●細(xì)胞內(nèi)液占體重40％(女性35%)●細(xì)胞外液均為體重的20％②正常成人每日生理需水量約為2000-2500ml2、水鈉代謝失衡病人的護(hù)理臨床上失水與失鈉常同時(shí)發(fā)生，統(tǒng)稱為脫水或缺水。按失水和失鈉的比例不同，脫水可分為高滲性、低滲性和等滲性。幾種代謝失衡的發(fā)病機(jī)制、護(hù)理評(píng)估如下表：等滲性缺水（急性缺水）低滲性缺水（慢性缺水）高滲性缺水（原性缺水）水中毒（稀釋性低鈉）特點(diǎn)失水大于失鈉血清鈉＞150滲透壓＞310入＞出量滲透壓＜290循環(huán)血量↑病因水?dāng)z入不足水份喪失過多（出汗）腎衰竭ADH分泌過多補(bǔ)充水過多臨床表現(xiàn)口渴、眼窩凹陷、皮膚彈性↓；尿少、尿比重↑；神經(jīng)、精神癥狀。神經(jīng)、精神癥狀。（急性）體重增加、無力、嘔吐、嗜睡、流涎等，無水腫。（慢性）治療原則消除病因補(bǔ)充等滲液體生理鹽水乳酸鈉林格氏液復(fù)方氯化鈉補(bǔ)充高滲鹽液先補(bǔ)血容量后補(bǔ)滲透壓補(bǔ)充低滲鹽液5%葡萄糖0.45%NS監(jiān)測(cè)Na+限制水補(bǔ)充高滲鹽水利尿（緩解細(xì)胞腫脹和低滲狀態(tài)）四、思考題：1、血清pH正常值（B）A、7.35~7.4B、7.35~7.45C、7.25~7.45D、7.3~7.452.靜脈補(bǔ)液的原則是（E）A.先鹽后糖B.先晶后膠C.先快后慢D.見尿補(bǔ)鉀E.以上均是3、外科疾病大致可分為創(chuàng)傷、感染、腫瘤、畸形、功能障礙4、臨床將水鈉代謝紊亂分為等滲性脫水、低滲性脫水、高滲性脫水、水中毒。五、總結(jié)本次課重點(diǎn)：1、外科疾病分為哪幾類？2、細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液主要的陽(yáng)離子和陰離子分別是什么？3、正常人每日生理需要量是多少？4、正常血清鈉、血清鉀、體液PH值范圍？5、補(bǔ)液量的計(jì)算。6、補(bǔ)液原則。六、布置作業(yè)：復(fù)習(xí)本次課內(nèi)容，預(yù)習(xí)“鉀代謝失衡病人的護(hù)理”七、課后小結(jié)：第二章(Unit)第2周(Week)2學(xué)時(shí)(Periods)單元標(biāo)題(Title)鉀代謝失衡病人的護(hù)理教學(xué)地點(diǎn)(Place)：東區(qū)303（201101）教學(xué)目標(biāo)(TeachingTarget)熟悉：鉀代謝失衡的護(hù)理診斷。掌握：低鉀血癥及高鉀血癥的護(hù)理診斷及護(hù)理措施。教學(xué)方法(TeachingApproaches)：理論講授（舉例法、比較、歸納法）、討論、案例分析教學(xué)材料及工具(TeachingMaterials&Aids)：教材：嚴(yán)鵬宵《外科護(hù)理》人民衛(wèi)生出版社第2版參考書：曹偉新《外科護(hù)理學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第4版人民衛(wèi)生出版社全國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試相關(guān)習(xí)題擴(kuò)音器、粉筆、黑板擦考核與評(píng)價(jià)方式(Testing&EvaluatingMode)：課堂提問評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)態(tài)度隨堂習(xí)題評(píng)價(jià)知識(shí)掌握情況主要教學(xué)內(nèi)容及過程組織教學(xué)：清點(diǎn)人數(shù)，組織學(xué)生速記上次課內(nèi)容；復(fù)習(xí)舊課：點(diǎn)學(xué)生回答問題→老師點(diǎn)評(píng)、總結(jié)1、外科疾病分為哪幾類？2、細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液主要的陽(yáng)離子和陰離子分別是什么？3、正常人每日生理需要量是多少？4、正常血清鈉、血清鉀、體液PH值范圍？5、三種失水的血清鈉范圍、常見病因、臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)。6、補(bǔ)液量的計(jì)算。7、補(bǔ)液原則。三、講授新課：（一）概述體內(nèi)鉀總量的98%存在于細(xì)胞內(nèi)，而細(xì)胞外液中鉀離子含量較少，但維持血清鉀在一個(gè)狹窄的范圍，對(duì)鉀離子功能的正常發(fā)揮意義巨大。正常血清[K+]為3．5～5．5mmol／L。鉀代謝失衡表現(xiàn)為低鉀血癥和高鉀血癥，臨床上以前者多見。低鉀血癥：血清鉀低于3.5mmol/L高鉀血癥：血清鉀高于5.5mmol/L（二）病因1、低鉀血癥（1）長(zhǎng)期攝入不足（2）排出過多：①腎外途徑丟失；②腎性排鉀增多；（3）體內(nèi)轉(zhuǎn)移（細(xì)胞外轉(zhuǎn)向細(xì)胞內(nèi)）：①大量輸注葡萄糖溶液；②堿中毒。2、高鉀血癥：（1）鉀攝入過多（2）鉀排泄減少（3）細(xì)胞內(nèi)鉀移至細(xì)胞外（三）護(hù)理評(píng)估1、低鉀血癥（1）健康史：①致病危險(xiǎn)因素；②身體健康狀況及既往史；③有無掩蓋鉀異常的因素。（2）身體狀況：①骨骼肌抑制：肌無力---軟癱等，最早的臨床表現(xiàn)是肌無力，先四肢軟弱無力，以后延及軀干和呼吸肌，呼吸肌受累可導(dǎo)致呼吸困難或窒息。軟癱、腱反射減退或消失。②平滑肌抑制：胃腸道功能抑制，口苦、惡心嘔吐、腸麻痹等。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制：淡漠、倦怠、嗜睡、神志不清。④心功能異常：心臟節(jié)律異常和傳導(dǎo)阻滯。表現(xiàn)為第一心音低鈍、心動(dòng)過速、心律不齊、心室纖顫、心動(dòng)乏力、血壓下降。⑤堿中毒反常性酸尿即低鉀時(shí)可出現(xiàn)堿中毒，但尿呈酸性。血清鉀過低時(shí)，K+從細(xì)胞內(nèi)移出，與Na+和H+交換增加(每移出3個(gè)K+，即有2個(gè)Na+和1個(gè)H+移入細(xì)胞內(nèi))，使細(xì)胞外液的H+濃度下降；另一方面，腎遠(yuǎn)曲小管Na+-K+交換減少，Na+-H+交換增加，排H+增多，尿液呈酸性(反常性酸性尿)。這兩方面的結(jié)果可使病人發(fā)生低鉀性堿中毒。表現(xiàn)為頭暈、躁動(dòng)、昏迷、面部及四肢肌抽動(dòng)、手足搐搦、口周及手足麻木，有時(shí)可伴軟癱。（3）心理-社會(huì)狀況：擔(dān)憂、恐懼、煩躁。（4）輔助檢查：①實(shí)驗(yàn)室檢查示血清鉀低于正常范圍，伴堿中毒者血?dú)夥治霎惓?。②心電圖檢查：心臟節(jié)律異常和傳導(dǎo)阻滯。嚴(yán)重缺鉀者可導(dǎo)致心臟收縮期停搏。典型的心電圖改變?yōu)門波降低、增寬、雙相或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長(zhǎng)。如有U波出現(xiàn)則更有診斷價(jià)值。（5）治療：去除病因，補(bǔ)充KCl，能口服盡量口服，不能口服者靜脈補(bǔ)鉀。（禁忌靜脈推注）2、高鉀血癥（1）健康史：①致病危險(xiǎn)因素；②身體健康狀況及既往史；③有無掩蓋高鉀血癥的因素。（2）身體狀況：①神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為神志淡漠、感覺異常、乏力、四肢軟弱無力、腹脹、腹瀉等。②微循環(huán)障礙表現(xiàn)常見于病情較重者，可有皮膚蒼白、濕冷、青紫，低血壓等表現(xiàn)。③心血管系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、心律不齊等，嚴(yán)重時(shí)可引起致死性的舒張期心搏驟停于舒張期。④繼發(fā)酸中毒（H+轉(zhuǎn)移）（3）心理-社會(huì)狀況：病人配合程度，擔(dān)憂、恐懼情緒。（4）輔助檢查：①實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鉀超出正常范圍，伴繼發(fā)性酸中毒者血?dú)夥治隹梢援惓?；②心電圖檢查：高鉀血癥病人，T波高尖、Q-T間期延長(zhǎng)、QRS波群增寬、P-R間期延長(zhǎng)。（5）治療要點(diǎn)與反應(yīng)：①病因治療積極治療原發(fā)疾病、改善腎功能。停用所有含有鉀鹽的藥物，避免進(jìn)食含鉀量高的食物。②降低血清鉀濃度：1)促使K+轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)：a輸注5％碳酸氫鈉溶液以堿化細(xì)胞外液，促使K+移入細(xì)胞內(nèi)或由尿排出。b.輸注25％葡萄糖溶液100～200ml，以每5克糖加入正規(guī)胰島素1U靜脈滴注，促使K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)以暫時(shí)降低血清鉀濃度。2)促使K+排泄：如呋塞米（速尿）40mg靜脈推注、陽(yáng)離子交換樹脂口服或保留灌腸。3)腎功能不全或上述治療無效時(shí)可采取腹膜透析或血液透析。③對(duì)抗心律失常鈣與鉀有對(duì)抗作用，能緩解K+對(duì)心肌的毒性作用。如心電圖顯示情況嚴(yán)重，出現(xiàn)心律失常，可用10％葡萄糖酸鈣加等量25％葡萄糖溶液緩慢靜脈推注，必要時(shí)可重復(fù)推注。（四）護(hù)理診斷1、低鉀血癥（1）有受傷的危險(xiǎn)與肌力減弱、意識(shí)恍惚有關(guān)（2）潛在并發(fā)癥心律失常2、高鉀血癥（1）有受傷的危險(xiǎn)與高鉀血癥病人骨骼肌活動(dòng)抑制有關(guān)（2）心輸出量減少與高鉀血癥病人心肌抑制有關(guān)（3）潛在并發(fā)癥心律失常（五）護(hù)理措施1、低鉀血癥（1）一般護(hù)理：休息和活動(dòng)指導(dǎo)。（2）治療配合：①病因治療：積極治療原發(fā)病，盡快恢復(fù)飲食；②遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀：a.能口服者盡量口服，不能口服者靜脈補(bǔ)鉀；b.補(bǔ)鉀原則：☆四不宜：不宜過早，見尿補(bǔ)鉀（尿量>40ml/h）；不宜過快，20-40mmol/h；不宜過濃，≤0.3%（不能超過40mmol/L）；不宜過多，不宜超過6-8g。(小兒0.1-0.3g/kg體重)③病情觀察；④心理護(hù)理：積極疏導(dǎo)，增強(qiáng)治療信心。⑤健康指導(dǎo)：a.提高病人認(rèn)識(shí)，注意飲食指導(dǎo)；b.補(bǔ)鉀指導(dǎo)；c.監(jiān)測(cè)血鉀狀況。2、高鉀血癥（1）一般護(hù)理：指導(dǎo)病人活動(dòng)、休息、飲食等。（2）治療配合：①停止鉀的攝入；②防治心律失常；③遵醫(yī)囑降低血清鉀濃度。（3）