闌尾炎的護(hù)理查房記錄

（精選6篇）

以下是網(wǎng)友分享的關(guān)于闌尾炎的護(hù)理查房記錄的資料6

篇，希望對(duì)您有所幫助，就愛(ài)閱讀感謝您的支持。

［闌尾炎的護(hù)理查房記錄篇一］

闌尾炎病人的護(hù)理查房

時(shí)間:2017年7月20日15：30

地點(diǎn)：護(hù)辦室

主講人：張紅紅

護(hù)士長(zhǎng)：今天我們學(xué)習(xí)闌尾炎病人的護(hù)理常規(guī)，急性闌尾炎

是腹部外科最常見(jiàn)的

疾病，居外科急腹癥的首位，可以分為四種類型：①急性單

純性闌尾炎②急性化膿性闌尾炎③急性壞疽性及穿孔性闌

尾炎④闌尾周圍膿腫。我們主要學(xué)習(xí)的是術(shù)后闌尾炎病人的

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護(hù)理，主要讓大家了解這類疾病存在的護(hù)理問(wèn)題并提出護(hù)理

措施，請(qǐng)責(zé)任護(hù)士講一下病人情況

楊靜：患者XXX女，47歲，主因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛6小時(shí)

于7月18日9:00

入院，入院時(shí)T37℃P76次/分R18次/分BP98"0mmHg,

腹軟，右下腹疼痛，遵醫(yī)囑給予外科護(hù)理常規(guī)，II護(hù)理，禁

食水，完善相關(guān)檢查，于14:00入手術(shù)室，在腰硬聯(lián)合麻醉

下行闌尾炎切除術(shù)，術(shù)區(qū)備皮，留置尿管，15:30術(shù)畢安返

病房。測(cè)T36.4CP78次/分R19次/分BP98/70mmHg,切

口敷料干潔，無(wú)滲血，遵醫(yī)囑給予外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)，II級(jí)

護(hù)理，禁食水，抗炎補(bǔ)液等治療，現(xiàn)術(shù)后2天未排氣禁食水,

指導(dǎo)患者下床活動(dòng).

護(hù)士長(zhǎng):闌尾炎的臨床表現(xiàn).

華麗:⑴腹痛:多開(kāi)始上腹部，劍突下或臍周圍，呈持續(xù)性,

數(shù)小時(shí)后逐漸轉(zhuǎn)移到右

下腹呈持續(xù)性并逐漸加重

，⑵胃腸道癥狀:惡心嘔吐最常見(jiàn)，早期多為反射性

⑶全身反應(yīng)，:體溫升高

(4)體征:①右下腹疼痛性壓痛②腹膜刺激征③其他參考體征：

結(jié)腸充氣實(shí)

驗(yàn)直腸指檢

護(hù)士長(zhǎng):術(shù)后內(nèi)容包括什么？

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李會(huì)：⑴體位去枕平臥,6小時(shí)

⑵飲食手術(shù)后暫禁食，靜脈補(bǔ)液，待腸胃蠕動(dòng)恢復(fù)后，肛門

排氣可進(jìn)流食，勿進(jìn)食過(guò)多甜食豆制品和牛奶，一周內(nèi)禁灌

腸和使用瀉劑

⑶早期活動(dòng)應(yīng)鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù),

防止腸黏連發(fā)生，輕癥病人手術(shù)當(dāng)日即可下地活動(dòng)，重癥病

人應(yīng)進(jìn)行床上活動(dòng),待病情穩(wěn)定后及早下床活動(dòng).

護(hù)士長(zhǎng):健康指導(dǎo)內(nèi)容是什么？

華麗：⑴注意飲食衛(wèi)生，避免暴飲暴食，生活不規(guī)律，過(guò)度

疲勞和腹部受涼等因素

⑵闌尾炎周圍膿腫保守治療病人出院時(shí)應(yīng)囑咐病人3個(gè)月后

再次住院闌尾切除術(shù)，

⑶發(fā)生慢性腹痛惡心嘔吐等癥狀應(yīng)及早就診.

［闌尾炎的護(hù)理查房記錄篇二］

闌尾炎護(hù)理小查房

參加人員：鄧鑫、張雨詩(shī)、汪琳、王彭禹、許蕓、蔣換巧、

邱勝萍、肖雨妙

主講人：鄧鑫

一.護(hù)理查房目的

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1.了解闌尾炎發(fā)生的原因

2.掌握闌尾炎發(fā)生的主要臨床表現(xiàn)

3.掌握闌尾炎術(shù)前術(shù)后的護(hù)理

二.闌尾炎相關(guān)知識(shí)

（一）闌尾的解剖位置和形態(tài)闌尾是盲腸內(nèi)后壁附著的一

個(gè)細(xì)長(zhǎng)盲管，長(zhǎng)約5-8cm,直徑約0.5-0.8cm,其基底部在盲

腸內(nèi)后側(cè)，回盲瓣下方約2.5cm處，由于腹膜包繞闌尾所形

成的闌尾系膜短于闌尾本身，故闌尾形態(tài)彎曲，狀似蚯蚓，

亦名“蚓突”。

體表投影：尾根部在體表的投影，一般在右骼前上棘到臍連

線中點(diǎn)的外1/3處，此處稱闌尾點(diǎn)，又叫麥?zhǔn)宵c(diǎn)，闌尾炎時(shí)，

此處常有明顯壓痛。

急性闌尾炎是外科常見(jiàn)病，是最多見(jiàn)的急腹癥之一。多發(fā)于

青壯年，男性多于女性。

（二）病因

L闌尾管腔阻塞（常見(jiàn)原因淋巴濾泡明顯增生和糞石）2.細(xì)

菌入侵（管腔阻塞細(xì)菌繁殖分泌內(nèi)外毒素，細(xì)菌穿透潰瘍進(jìn)

入肌層，致病菌

多為革蘭陰性桿菌和厭氧菌）

3.其他（急性腸炎等胃腸道疾病的炎癥引起的）

（三）闌尾炎的分類

急性闌尾炎、慢性闌尾炎、特殊類型闌尾炎（新生兒急性闌

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尾炎、小兒急性闌尾炎、老年人急性闌尾炎、妊娠期急性闌

尾炎）

（四）闌尾炎的病理分期急性闌尾炎根據(jù)臨床發(fā)展過(guò)程和

病理解剖特點(diǎn)由輕到重可以分為：急性單純性闌尾炎、急性

化膿性闌尾炎、壞疽穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫

（五）臨床表現(xiàn)

1.癥狀

（1）腹痛典型的腹痛表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，初期上腹和臍

周出現(xiàn)疼痛，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。若持續(xù)腹痛范圍

擴(kuò)大波及腹大部或全腹，是

闌尾壞死或穿孔并發(fā)腹膜炎的表現(xiàn)。不同類型的闌尾炎其腹

痛也有差異，單純性闌尾炎為輕度隱痛，化膿性闌尾炎呈陣

發(fā)性脹痛或劇痛，壞疽性持續(xù)性劇烈腹痛。

（2）胃腸道癥狀惡心、嘔吐部分患者有便秘腹瀉

（3）全身癥狀多數(shù)患者早期僅有乏力、低熱。炎癥加重可

有全身中毒癥狀，寒戰(zhàn)、高熱、脈快等穿孔引起彌漫性腹膜

炎時(shí)，可有心、肺、腎等器官功能不全的表現(xiàn)。

2.體征

（1）右下腹壓痛壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)（肚臍與右骼前上

棘連線中點(diǎn)外三分之一處）壓痛程度與炎癥程度相關(guān)，炎癥

擴(kuò)散壓痛點(diǎn)隨之?dāng)U大，但壓痛點(diǎn)仍以闌尾所在部最明顯。

（2）腹膜刺激征包括壓痛、反跳痛、肌緊張。這是腹膜受

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炎癥刺激的一種防御反應(yīng)，常提示闌尾炎癥加重。

（3）右下腹包塊闌尾周圍膿腫體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右下腹飽滿，可

捫及一邊界不清，固定的壓痛性包塊。

（4）其他體征《1》結(jié)腸充氣試驗(yàn)：瑞森征陽(yáng)性是確診闌尾

炎實(shí)驗(yàn)，右手壓迫左下腹，左手?jǐn)D壓近側(cè)結(jié)腸使結(jié)腸氣體傳

至闌尾，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性。Q》腰大肌實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性《3》

閉孔內(nèi)肌實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性《4》直腸指檢

三.病史匯報(bào)

5床住院病歷號(hào)00081028姓名：羅英性別：女年齡：52

歲：職業(yè)：退休工人，已婚入院時(shí)間：2016.7.1623:55

主訴:轉(zhuǎn)移性右下腹痛7小時(shí)

現(xiàn)病史：入院前7小時(shí)，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)中上腹疼痛不

適，伴惡心并嘔吐一次，嘔吐物無(wú)胃內(nèi)容物。后患者感疼痛

轉(zhuǎn)移并固定于右下腹痛，門診輸液觀察疼痛難忍，患者患病

以來(lái)，精神較差，食欲較差。

既往史：多年前在樂(lè)山市人民醫(yī)院行宮外孕手術(shù)。

婚育史：月經(jīng)155-7/3051育一女。

家族史：無(wú)遺傳病史。

體格檢查：體溫37.4攝氏度脈搏80次/分呼吸16次/分血

壓119/71mmHg

抽血檢查示：WBC12.0提示感染

?？茩z查：腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型蠕動(dòng)波，腹軟，右下腹壓

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痛明顯，伴壓痛反跳痛，肌緊張。結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性，腰大

肌閉孔試驗(yàn)陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音陰性，約3-4次/分，未聞及氣

過(guò)水聲。

輔助檢查

心電圖示：竇性心律，邊緣心電圖。腹部B超：胰腺肝膽胰

脾腎未見(jiàn)異常，右下腹闌尾區(qū)條狀低回聲。胸部X線：心肺

未見(jiàn)異常。

醫(yī)療診斷：急性化膿性闌尾炎

四.術(shù)前護(hù)理問(wèn)題/措施（一）疼痛與疾病性質(zhì)有關(guān)

護(hù)理措施：1、患者禁食禁飲按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液保持電解質(zhì)平

衡，應(yīng)用抗生素抗感染治療

2、采取右側(cè)屈曲被動(dòng)體位，未明確診斷前禁用鎮(zhèn)靜止痛劑，

防止掩蓋病情。

醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心理疏導(dǎo)幫助減輕疼痛。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者仍感疼痛（二）焦慮與突發(fā)疾病，缺乏術(shù)

前準(zhǔn)備有關(guān)

護(hù)理措施：護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)和患者溝通，告知病人發(fā)病的原

因及性質(zhì)，多為病人講解該疾病手術(shù)成功的案列幫助其獲得信

心減少焦慮煩躁心情。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者積極配合醫(yī)務(wù)人員完善各項(xiàng)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備

（三）知識(shí)缺乏缺少疾病的相關(guān)知識(shí)

護(hù)理措施1、護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)告知患者疾病的相關(guān)知識(shí)

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2、遵醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者了解疾病相關(guān)的知識(shí)及治療方案。

五.術(shù)后護(hù)理問(wèn)題/措施

與手術(shù)后切口有關(guān)

護(hù)螂施：1、遵醫(yī)囑使用止痛藥，家屬和護(hù)理人員多進(jìn)行

心里疏導(dǎo)。做好安慰工作，穩(wěn)定情緒，減輕焦慮。2、術(shù)后

平臥6小時(shí)，血壓平穩(wěn)后改半臥位；減輕傷口張力減少疼痛。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者自覺(jué)疼痛有所減輕

：與麻醉及術(shù)后傷口疼痛有關(guān)

護(hù)理措施：滿足患者的生活需求

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能正常生活

出血、切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔膿腫

護(hù)理措施：觀察腰痛、腰脹、嘔吐情況及有無(wú)肛門排氣；

注意觀察并積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如：傷口感染、貧

血、腔膿腫、門靜脈炎等，可給予抗菌素治療；早期下床活

動(dòng)，促進(jìn)傷口愈合，及預(yù)防腸粘連。經(jīng)常拍背，預(yù)防墜積性

肺炎

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者沒(méi)有出現(xiàn)這些并發(fā)癥

缺少對(duì)疾病的護(hù)理知識(shí)護(hù)理措施：為病人及家屬講解護(hù)理

常識(shí)。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能說(shuō)出一些護(hù)理措施。

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與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)

護(hù)理措施：告知病人及早下床活動(dòng)，教會(huì)家屬翻身。保持床

單元整潔，保持皮膚清潔干燥。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者沒(méi)有出現(xiàn)壓瘡。

與術(shù)后疼痛無(wú)力有關(guān)

護(hù)理措施：拉好床擋并安排家屬照顧攙扶病人下床活動(dòng)。第

一次下床時(shí)，動(dòng)作要慢，防止體位性低血壓。

護(hù)理評(píng)價(jià)：病人下床活動(dòng)未出現(xiàn)跌倒。

七.健康教育

健康指導(dǎo)：1、病人術(shù)后回病房要去枕平臥6小時(shí)，以免因

麻醉引起血壓下降。2、術(shù)后病人不能馬上進(jìn)食、進(jìn)水，因

病人剛做完手術(shù)腸管未恢復(fù)正常功能。3、闌尾炎禁止乳品，

以免引起腹脹，闌尾炎的病人，在住院期間可食水

果，禁食香蕉一類的潤(rùn)腸食品，出院后，避免暴飲暴食，禁

生冷油膩。4、鼓勵(lì)病人早期離床活動(dòng)，有利于腸蠕動(dòng)，預(yù)

防腸粘連的發(fā)生。5、病人手術(shù)后注意有無(wú)腹痛、腹脹、進(jìn)

食后有無(wú)嘔吐現(xiàn)象，謹(jǐn)防腸粘連的發(fā)生6、鍛煉自理能力，

增強(qiáng)病人抗疾病的自信心。7、手術(shù)后三天更換傷口敷料，

術(shù)后第七天拆線。傷口無(wú)感染，即可出院。8、病人術(shù)后應(yīng)

注意排氣、排便情況，以檢查腸功能恢復(fù)情況。9、因闌尾

炎病人有手術(shù)切口，故嚴(yán)禁病人打鬧，防止傷口裂開(kāi)。10、

出院后按醫(yī)囑繼續(xù)服用出院時(shí)所帶的抗生素。11、手術(shù)后

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1-2個(gè)月內(nèi)，避免劇烈活動(dòng)，同時(shí)盡量少去公共場(chǎng)所，以減

少呼吸道感染的可能。12、出院后出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹痛、

發(fā)熱等不適癥狀，應(yīng)隨時(shí)來(lái)醫(yī)院就診。13、復(fù)查。出院一

周需到外科門診復(fù)查。

［闌尾炎的護(hù)理查房記錄篇三］

急性闌尾炎護(hù)理查房

南京中醫(yī)藥大學(xué)08涉外護(hù)理王瑋瑋

一、【護(hù)理評(píng)估】

病人一般情況：患者張璐，男，+1床，24歲，未婚

主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹痛兩天

現(xiàn)病史：患者兩天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性鈍痛，無(wú)

惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹瀉。遂至中大醫(yī)院門診，查血常規(guī)

顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)：12.61x10%L,中心粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：9.01x10",

診斷為“急性闌尾炎”，予以抗炎治療，癥狀有所緩解，昨日

患者疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，呈持續(xù)性隱痛，余無(wú)特殊。今

為求進(jìn)一步治療住進(jìn)我科。病程中患者無(wú)發(fā)熱，偶有畏寒，

無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)心悸、胸悶，無(wú)腹瀉，無(wú)嘔血、便血，二

便如常，食納睡眠可。

既往史：（疾病史、手術(shù)史、用藥史、過(guò)敏史）否認(rèn)“高血壓

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病、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”

等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)外傷及輸血史，否認(rèn)藥物及食物

過(guò)敏史。預(yù)防接種隨社會(huì)。

個(gè)人史：患者出生并長(zhǎng)期居住原籍，否認(rèn)外地長(zhǎng)期居住及冶

游史，否認(rèn)疫區(qū)疫水接觸史，否認(rèn)放射性物質(zhì)及工業(yè)毒物接

觸史，否認(rèn)煙酒等不良嗜好。家族史:否認(rèn)家族性遺傳性疾

病史。

體格檢查：T：37.0R:80次分P:17次分Bp:13&81mmHg,

患者神志清晰，精神可，腹部檢查腹平，無(wú)靜脈曲張及蜘蛛

痣，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，反跳痛，無(wú)

肌緊張，肝脾肋下未觸及，未及包塊，Murphy征陰性，移

動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，無(wú)血管雜音。其余檢查良好。實(shí)驗(yàn)

室及器械檢查：血常規(guī)顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)：12.61x10%L,中心

粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：9.01x10%L。

手術(shù)前診斷：急性闌尾炎

擬行手術(shù)名稱：闌尾切除術(shù)

二、【護(hù)理診斷佝題】

1.疼痛：與闌尾炎癥刺激腹膜有關(guān)

2.潛在并發(fā)癥：切口感染，腹腔膿腫等

3.焦慮：與自身健康受威脅有關(guān)

三、【護(hù)理目標(biāo)】

1.病人腹痛緩解或減輕。

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2.病人未發(fā)生并發(fā)癥或者并發(fā)癥得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療。

3.病人心理狀況的到改善。

四、【護(hù)鰥施】

1.休息與環(huán)境。病人應(yīng)臥床休息，可以采取半臥位或斜坡臥

位以緩解腹壁張力，緩解疼痛。待情況轉(zhuǎn)好，可適當(dāng)?shù)南麓?/p>

活動(dòng)，活動(dòng)量不宜過(guò)大。環(huán)境安靜整潔，溫濕度適宜，病人

床單、被套、病員服干凈整潔。

2.病情觀察。嚴(yán)密觀察病人基本生命體征的狀況，以及病人

傷口的情況，及時(shí)更換傷口敷料。

3.飲食護(hù)理。待肛管排氣，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，給予清淡宜消化

的流質(zhì)飲食。待病人情況逐漸轉(zhuǎn)好可過(guò)度到普食，注意營(yíng)養(yǎng)

的補(bǔ)充，忌食辛辣刺激的食物。

4.用藥護(hù)理。遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的藥物，給藥時(shí)向患者講解藥

物的作用和用法用量，一定要看病人服下后再離開(kāi)。

5.對(duì)癥護(hù)理。

(1)疼痛。

①采取合適的體位以緩解疼痛，采取半臥位斜坡臥位。

②禁食或合理飲食，以減輕腹脹腹痛。

③藥物止痛，遵醫(yī)囑給予止痛藥。

④控制感染，遵醫(yī)囑應(yīng)用足量的抗菌藥，以有效控制感染，

達(dá)到減輕疼痛達(dá)目的。

(2)腹腔膿腫的預(yù)防和護(hù)理。

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①采取適當(dāng)?shù)捏w位，術(shù)后病人血壓穩(wěn)定后給予半坐臥位，以

利于腹腔內(nèi)滲液積聚于盆腔或引流，避免形成腹腔膿腫。

②保持引流管通暢，妥善固定，防止受壓、扭曲、堵塞。

③控制感染，遵醫(yī)囑應(yīng)用足量的抗菌藥。

④加強(qiáng)觀察。

⑤及時(shí)處理腹腔膿腫。

(3)切口感染的預(yù)防和護(hù)理。

①切口的護(hù)理，及時(shí)更換敷料。

②合理應(yīng)用抗菌藥。

③加強(qiáng)觀察，注意手術(shù)切口的情況。

④及時(shí)處理傷口感染。

6.心理護(hù)理。

關(guān)注病人的心理狀況，經(jīng)常與患者溝通，了解患者的心理情

況，以便較早的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題。

7.健康教育。

①保持良好飲食及衛(wèi)生習(xí)慣，餐后不作劇烈運(yùn)動(dòng)。

②及時(shí)治療胃腸道炎癥或其他疾病，預(yù)防慢性闌尾炎的發(fā)

生。

③術(shù)后早期下床活動(dòng)，以防止腸粘連甚至粘連性腸梗阻。

④闌尾周圍膿腫者，出院時(shí)應(yīng)告知病人3個(gè)月后再次住院進(jìn)

行闌尾切除。⑤自我檢測(cè)，發(fā)生腹痛或不適時(shí)及時(shí)就診。

五、【護(hù)理評(píng)價(jià)】

1.病人腹痛是否得到緩解或控制。

2.病人是否發(fā)生并發(fā)癥，或發(fā)生后是否得到及時(shí)治療。

3.病人心理狀況是否得到改善。

［闌尾炎的護(hù)理查房記錄篇四］

畢業(yè)實(shí)習(xí)（?？疲?/p>

學(xué)號(hào)：姓名：考核科室：

護(hù)理記錄

科室病房床號(hào)住

院號(hào)一首次護(hù)理記錄

時(shí)間（”年”月“日”時(shí)）

患者，男（女），”歲，主因…于,，月”日,，時(shí)以,”，收入院。

2015年4月20日09時(shí)患者林峰，男性，8歲，主因持續(xù)

臍周疼痛3小時(shí)于2015年4月20日09時(shí)10分以急性闌尾

炎收入院。

簡(jiǎn)要現(xiàn)病史：

3小時(shí)前，患兒無(wú)明顯誘因感臍周痛疼，為鈍痛，呈持續(xù)性，

無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)腹脹、嘔吐及肛門，停止排氣、排便，無(wú)

-/

排尿困難。在門診診治，腹痛無(wú)減輕，亦無(wú)明顯加重，收治

入院，病來(lái)精神、飲食差，二便正常，體重?zé)o變化。

簡(jiǎn)要既往史、個(gè)人史及心理社會(huì)情況：

既往體健，無(wú)遺傳性及感染性疾病史，無(wú)疫水接觸史，父母

均健康。生活習(xí)慣與自理程度：生活能自理。心理社會(huì)評(píng)

估：病人受家長(zhǎng)的情緒影響，心理緊張，對(duì)疾病的預(yù)后顧慮

甚多。

身體評(píng)估：

身體評(píng)估：T:38.8℃P:101次/minR:22次/

分,BP20.3/13.3kPa(100/60mmHg),發(fā)育正

常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，步入病房，自動(dòng)體位，體查合作。發(fā)

育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，皮膚、粘膜較蒼白，無(wú)出血點(diǎn)，黃染。

全身淺表淋巴細(xì)胞無(wú)腫大。頭顱及五官無(wú)畸形，耳、鼻無(wú)異

常分泌物，頸軟，氣管居中。胸廓平坦，兩肺呼吸音平穩(wěn)，

心臟不擴(kuò)大，未聞及其他病理性雜音。腹平軟，腹水征陰性，肝,

脾未觸及，全腹無(wú)壓痛，無(wú)包塊。

輔助檢查：和本次所患疾病及伴發(fā)疾病的治療密切相關(guān)的重

要陽(yáng)性和陰性實(shí)驗(yàn)室

檢查結(jié)果。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBL8.6xlC/L、N85.7%、RBC729/L腹

部B超：腸梗阻征象

心電圖：正常。胸片：正常。

-/

主要護(hù)理問(wèn)題：

1.疼痛與炎癥刺激有關(guān)。

2.有體液不足的危險(xiǎn)與禁食、發(fā)熱、出汗、嘔吐有關(guān)。3.

體溫升高，與炎癥有關(guān)

4.頭痛與水鈉潴留，腎素水平升高有關(guān)5.疼痛咽痛，與炎

癥反應(yīng)，感染有關(guān)。

擬實(shí)施的主要護(hù)理措施：

疼痛：1.安慰患兒，給予采取舒適的體位，用枕頭支撐，使

患兒處于半臥位。半臥位可使腹肌松馳，有助于減輕疼痛的

敏感性2.根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素以控制炎癥，改善病情3.

指導(dǎo)掌握放松術(shù)，以減輕疼痛4.在診斷未明確前禁用止痛

劑。5.鼓勵(lì)年長(zhǎng)患兒術(shù)后早期活動(dòng)，以減少炎癥粘連。6.

觀察切口情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理

有體液不足的危險(xiǎn)：1.觀察、記錄生命體征變化及四肢末梢

循環(huán)情況，判斷有無(wú)血容量不足2.評(píng)估并記錄粘膜和皮膚彈

性情況3.準(zhǔn)確記錄出入量4.監(jiān)測(cè)尿顏色及尿量、尿比重5.

根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液6.口腔護(hù)理，每天2次，防止口腔

感染7.口唇干燥時(shí)給予石蠟油涂口唇或喂開(kāi)水濕潤(rùn)口腔

體溫升高：1.遵醫(yī)囑給予抗生素、退熱劑，并觀察記錄降溫

效果2.保持室內(nèi)空氣新鮮，每天通風(fēng)2次，每次15?30分鐘，

通風(fēng)時(shí)注意保暖3.測(cè)體溫、脈搏，呼吸，每4小時(shí)1次；體

溫突然升高或驟降時(shí)，要隨時(shí)復(fù)查并記錄；肛溫＞3寬時(shí)，

-/

給予物理或藥物降溫，如冰敷、酒精擦浴、溫水擦浴等4.

保持敷料清潔、干燥出汗過(guò)多時(shí)，及時(shí)更換衣服，并保持床

褥清潔、平整5.遵醫(yī)囑給予輸液、補(bǔ)充電解持

簽名

日常護(hù)理記錄

1.時(shí)間（,,年“月”日”時(shí)），必要時(shí)加上生命體征：

2.病人的病情變化及診療情況：包括主要癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)

室檢查及其他檢查結(jié)果、

心理情緒反應(yīng)。

治療過(guò)程：入院后行予闌尾切除術(shù)，術(shù)后與對(duì)癥處理進(jìn)行治

療，于10后出院。予出院門診隨訪

3.護(hù)理措施的實(shí)施情況及其效果：

1.疼痛：術(shù)后三天疼痛減輕

2.有體液不足的危險(xiǎn)：及時(shí)解決病人的心理問(wèn)題預(yù)防可能

出現(xiàn)的病情變化及時(shí)掌握病情的發(fā)

展。生命體征平穩(wěn)粘膜濕潤(rùn)，皮膚彈性好3.體溫升高：體

溫正常

4.需特殊注意的問(wèn)題：

健康教育計(jì)劃（出院指導(dǎo)）

1、增強(qiáng)體質(zhì)，改善身體防御機(jī)能，保持環(huán)境衛(wèi)生。2、使

用抗生素預(yù)防以減少發(fā)病。2、按醫(yī)囑服用抗生素。

-/

4、如出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹痛、發(fā)熱等不適情況，應(yīng)隨時(shí)來(lái)

醫(yī)院就診。5、復(fù)查，出院一周后到外科門診復(fù)查。

簽名

要求：護(hù)理新入院病人，書(shū)寫(xiě)首次護(hù)理記錄和日常護(hù)理記錄。日

常護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)病人的具體情況記錄，病情平穩(wěn)的至少要

連續(xù)記錄3次。如為手術(shù)科室，日常護(hù)理記錄必須包括手

術(shù)前后連續(xù)2-3天的情況。手術(shù)當(dāng)天的護(hù)理記錄應(yīng)包括麻醉

方式、手術(shù)名稱、留置管道情況以及目前情況。

范例：

護(hù)理記錄

科室病房床號(hào)住

院號(hào)一首次護(hù)理記錄

2006-3-2810am

患者，女性，35歲，主因“持續(xù)發(fā)熱、腹瀉18天”因，門診

以“潰瘍性結(jié)腸炎''于2006年3月28日9時(shí)收入病房。

患者于18天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，患者既往

有暴飲暴食及愛(ài)吃零食習(xí)慣。

身體評(píng)估：T39C,P106次/分，BP10C/70mmHg,H162cm,

W52Kg,輕度貧血貌，口唇及口腔粘膜較干燥。腹軟，左

下腹有明顯壓痛。

血常規(guī)：RBC2.9x1012/L,HB90g/L,WBC5.5x109/Lo便常

規(guī)：入院后的主要治療原則

根據(jù)患者目前的情況提出以下主要護(hù)理問(wèn)題：①發(fā)熱；②腹

瀉

擬實(shí)施的主要護(hù)理措施：①密切監(jiān)測(cè)生命體征、營(yíng)養(yǎng)狀況、

出入液量、大便的次數(shù)、性狀以及血紅蛋白等；②

劉英

日常護(hù)理記錄

2006-3-284pm

患者入院后遵醫(yī)囑給予切，并預(yù)約””檢查，已向病人介紹

劉英

［闌尾炎的護(hù)理查房記錄篇五］

急性闌尾炎病人的護(hù)理查房

病情簡(jiǎn)介

患者蒙玉林，男，42歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛3天”于2012

年12月03日09時(shí)40分步行入院。入院時(shí)T38.3C,P68

次/分，R20次/分，BP138/88mmHg,入院診斷：急性闌尾

炎，入院后給予做好術(shù)前相關(guān)檢查（如：三大常規(guī)、凝血四項(xiàng)、

電解質(zhì)、心電圖、胸片、腹部B超等）；并于2012年

-/

12月03日10時(shí)30分送手術(shù)室在腰硬聯(lián)合麻醉下行闌尾切

除術(shù)。針對(duì)患者的病情提出以下幾個(gè)護(hù)理問(wèn)題，并制定護(hù)理

措施如下：

護(hù)理問(wèn)題

1.焦慮：與發(fā)病突然、腹痛、懼怕手術(shù)、不了解闌尾炎治療

方法及個(gè)人心理有關(guān)；

2.體溫過(guò)高：與局部炎癥和毒素吸收等有關(guān)；

3.疼痛：于疾病、手術(shù)有關(guān)；

4.潛在并發(fā)癥一一出血、感染、粘連性腸梗阻、腹膜炎等，

與疾病本身及手術(shù)有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)

1.

2.

3.

4.

5.病人疼痛緩解；體溫恢復(fù)正常；感染的危險(xiǎn)性降低；預(yù)

防病人潛在并發(fā)癥的發(fā)生；病人的心理狀況得到改善。護(hù)

理措施

1.休息與環(huán)境，病人應(yīng)臥床休息，可以采取半臥位或斜坡臥位

以減輕緩解腹部張力。緩解疼痛，環(huán)境安靜整潔，溫度濕度適

宜，病人床單、被套干凈整潔；

2.病情觀察，嚴(yán)密觀察病人生命體征的情況，及病人傷口的

-/

情況，及時(shí)更換傷口敷料。

3.飲食護(hù)理

4.用藥護(hù)理，遵醫(yī)囑給予抗生素、補(bǔ)液等治療，給藥時(shí)向患

者講解藥物的作用和用法、用量；

5.對(duì)癥護(hù)理

（1）疼痛

①采取合適的體位以緩解疼痛，采取半臥位；

②合理飲食，以減輕腹脹、腹痛；

③藥物止痛，遵醫(yī)囑給予止痛藥；

④控制感染，遵醫(yī)囑給予足量的抗菌藥，以有效控制感染,

達(dá)到減輕疼痛的目的。

（2）腹腔膿腫的預(yù)防和護(hù)理

①采取適當(dāng)?shù)捏w位，術(shù)后病人血壓穩(wěn)定后給予半臥位，以

利于腹腔內(nèi)滲液積聚于盆腔或引流，避免形成腹腔膿腫；

②控制感染，遵醫(yī)囑應(yīng)用足量的抗菌藥；

③加強(qiáng)觀察；

④及時(shí)處理腹腔膿腫。

（3）切口感染的預(yù)防和護(hù)理

①切口的護(hù)理，及時(shí)更換切口敷料；

②合理應(yīng)用抗菌藥；

③加強(qiáng)觀察，注意手術(shù)切口的情況；

④及時(shí)處理傷口感染。

-/

6.心理護(hù)理

關(guān)注病人的心理狀況，經(jīng)常與病人溝通，以便較早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解

決問(wèn)題。健康教育

術(shù)前健康指導(dǎo)

①提醒病人注意，如果出現(xiàn)腹痛加重、高熱、神志不清等

癥狀，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員；

②未確診前，禁止給病人使用止痛藥或熱敷，以免掩蓋病

情；

③病人必須要禁食、禁飲6小時(shí)以上方可手術(shù)，以免麻醉

后引起嘔吐，導(dǎo)致窒息。

術(shù)后健康指導(dǎo)

①病人術(shù)后回病房要去枕平臥6小時(shí)；

②術(shù)后病人不能馬上進(jìn)食、進(jìn)水，因病人剛做完手術(shù)，腸

管未恢復(fù)正常功能；③闌尾炎（單純性）或闌尾化膿的病

人術(shù)后第一天可進(jìn)流食，但禁止乳品，以免引起腹脹，避免

暴飲暴食，禁生冷油膩；

④闌尾穿孔腹膜炎的病人，要禁食，行胃腸減壓，以減輕

腸道負(fù)擔(dān)，有利于腸道恢復(fù)，要抬高床頭采取半臥位，有利

于膿液的引流；

⑤鼓勵(lì)病人早期離床活動(dòng)，有利于腸道蠕動(dòng)，預(yù)防腸粘連

的發(fā)生；

⑥病人術(shù)后注意有無(wú)腹痛、腹脹，進(jìn)食有無(wú)嘔吐現(xiàn)象；

⑦鍛煉自理能力，增強(qiáng)病人抗疾病的自信心；

⑧病人術(shù)后應(yīng)注意排氣、排便情況，以檢查腸功能恢復(fù)情

況；

⑨病人手術(shù)后1—2個(gè)月內(nèi)，避免劇烈活動(dòng)。并自我檢測(cè)，

如發(fā)生腹痛、腹脹、發(fā)熱、嘔吐等不適及時(shí)就診。

護(hù)理評(píng)價(jià)

①病人及家屬能積極配合手術(shù)并對(duì)手術(shù)充滿信心；

②病人了解疾病的相關(guān)知識(shí)，手術(shù)方式及術(shù)后的自我護(hù)理;

③病人安全無(wú)意外；

④病人體溫恢復(fù)正常；

⑤術(shù)后病人自述疼痛緩解。

［闌尾炎的護(hù)理查房記錄篇六］

急性闌尾炎病人的護(hù)理查房

2015年12月

病情簡(jiǎn)介

患者蒙玉林，男，42歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛3天”于2012

年12月03日09時(shí)40分步行入院。入院時(shí)T38.3℃,P68

次/分，R20次/分，BP138/88mmHg,入院診斷：急性闌尾

炎，入院后給予做好術(shù)前相關(guān)檢查（如：三大常規(guī)、凝血四

-/

項(xiàng)、電解質(zhì)、心電圖、胸片、腹部B超等）；并于2012年

12月03日10時(shí)30分送手術(shù)室在腰硬聯(lián)合麻醉下行闌尾切

除術(shù)。針對(duì)患者的病情提出以下幾個(gè)護(hù)理問(wèn)題，并制定護(hù)理

措施如下：

護(hù)理問(wèn)題

1.焦慮：與發(fā)病突然、腹痛、懼怕手術(shù)、不了解闌尾炎治療

方法及個(gè)人心理有關(guān)；

2.體溫過(guò)高：與局部炎癥和毒素吸收等有關(guān)；

3.疼痛：于疾病、手術(shù)