闌尾炎的護理查房記錄

（精選6篇）

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篇，希望對您有所幫助，就愛閱讀感謝您的支持。

［闌尾炎的護理查房記錄篇一］

闌尾炎病人的護理查房

時間:2017年7月20日15：30

地點：護辦室

主講人：張紅紅

護士長：今天我們學(xué)習(xí)闌尾炎病人的護理常規(guī)，急性闌尾炎

是腹部外科最常見的

疾病，居外科急腹癥的首位，可以分為四種類型：①急性單

純性闌尾炎②急性化膿性闌尾炎③急性壞疽性及穿孔性闌

尾炎④闌尾周圍膿腫。我們主要學(xué)習(xí)的是術(shù)后闌尾炎病人的

-/

護理，主要讓大家了解這類疾病存在的護理問題并提出護理

措施，請責任護士講一下病人情況

楊靜：患者XXX女，47歲，主因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛6小時

于7月18日9:00

入院，入院時T37℃P76次/分R18次/分BP98"0mmHg,

腹軟，右下腹疼痛，遵醫(yī)囑給予外科護理常規(guī)，II護理，禁

食水，完善相關(guān)檢查，于14:00入手術(shù)室，在腰硬聯(lián)合麻醉

下行闌尾炎切除術(shù)，術(shù)區(qū)備皮，留置尿管，15:30術(shù)畢安返

病房。測T36.4CP78次/分R19次/分BP98/70mmHg,切

口敷料干潔，無滲血，遵醫(yī)囑給予外科術(shù)后護理常規(guī)，II級

護理，禁食水，抗炎補液等治療，現(xiàn)術(shù)后2天未排氣禁食水,

指導(dǎo)患者下床活動.

護士長:闌尾炎的臨床表現(xiàn).

華麗:⑴腹痛:多開始上腹部，劍突下或臍周圍，呈持續(xù)性,

數(shù)小時后逐漸轉(zhuǎn)移到右

下腹呈持續(xù)性并逐漸加重

，⑵胃腸道癥狀:惡心嘔吐最常見，早期多為反射性

⑶全身反應(yīng)，:體溫升高

(4)體征:①右下腹疼痛性壓痛②腹膜刺激征③其他參考體征：

結(jié)腸充氣實

驗直腸指檢

護士長:術(shù)后內(nèi)容包括什么？

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李會：⑴體位去枕平臥,6小時

⑵飲食手術(shù)后暫禁食，靜脈補液，待腸胃蠕動恢復(fù)后，肛門

排氣可進流食，勿進食過多甜食豆制品和牛奶，一周內(nèi)禁灌

腸和使用瀉劑

⑶早期活動應(yīng)鼓勵病人早期下床活動，以促進腸蠕動恢復(fù),

防止腸黏連發(fā)生，輕癥病人手術(shù)當日即可下地活動，重癥病

人應(yīng)進行床上活動,待病情穩(wěn)定后及早下床活動.

護士長:健康指導(dǎo)內(nèi)容是什么？

華麗：⑴注意飲食衛(wèi)生，避免暴飲暴食，生活不規(guī)律，過度

疲勞和腹部受涼等因素

⑵闌尾炎周圍膿腫保守治療病人出院時應(yīng)囑咐病人3個月后

再次住院闌尾切除術(shù)，

⑶發(fā)生慢性腹痛惡心嘔吐等癥狀應(yīng)及早就診.

［闌尾炎的護理查房記錄篇二］

闌尾炎護理小查房

參加人員：鄧鑫、張雨詩、汪琳、王彭禹、許蕓、蔣換巧、

邱勝萍、肖雨妙

主講人：鄧鑫

一.護理查房目的

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1.了解闌尾炎發(fā)生的原因

2.掌握闌尾炎發(fā)生的主要臨床表現(xiàn)

3.掌握闌尾炎術(shù)前術(shù)后的護理

二.闌尾炎相關(guān)知識

（一）闌尾的解剖位置和形態(tài)闌尾是盲腸內(nèi)后壁附著的一

個細長盲管，長約5-8cm,直徑約0.5-0.8cm,其基底部在盲

腸內(nèi)后側(cè)，回盲瓣下方約2.5cm處，由于腹膜包繞闌尾所形

成的闌尾系膜短于闌尾本身，故闌尾形態(tài)彎曲，狀似蚯蚓，

亦名“蚓突”。

體表投影：尾根部在體表的投影，一般在右骼前上棘到臍連

線中點的外1/3處，此處稱闌尾點，又叫麥氏點，闌尾炎時，

此處常有明顯壓痛。

急性闌尾炎是外科常見病，是最多見的急腹癥之一。多發(fā)于

青壯年，男性多于女性。

（二）病因

L闌尾管腔阻塞（常見原因淋巴濾泡明顯增生和糞石）2.細

菌入侵（管腔阻塞細菌繁殖分泌內(nèi)外毒素，細菌穿透潰瘍進

入肌層，致病菌

多為革蘭陰性桿菌和厭氧菌）

3.其他（急性腸炎等胃腸道疾病的炎癥引起的）

（三）闌尾炎的分類

急性闌尾炎、慢性闌尾炎、特殊類型闌尾炎（新生兒急性闌

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尾炎、小兒急性闌尾炎、老年人急性闌尾炎、妊娠期急性闌

尾炎）

（四）闌尾炎的病理分期急性闌尾炎根據(jù)臨床發(fā)展過程和

病理解剖特點由輕到重可以分為：急性單純性闌尾炎、急性

化膿性闌尾炎、壞疽穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫

（五）臨床表現(xiàn)

1.癥狀

（1）腹痛典型的腹痛表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，初期上腹和臍

周出現(xiàn)疼痛，數(shù)小時后轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。若持續(xù)腹痛范圍

擴大波及腹大部或全腹，是

闌尾壞死或穿孔并發(fā)腹膜炎的表現(xiàn)。不同類型的闌尾炎其腹

痛也有差異，單純性闌尾炎為輕度隱痛，化膿性闌尾炎呈陣

發(fā)性脹痛或劇痛，壞疽性持續(xù)性劇烈腹痛。

（2）胃腸道癥狀惡心、嘔吐部分患者有便秘腹瀉

（3）全身癥狀多數(shù)患者早期僅有乏力、低熱。炎癥加重可

有全身中毒癥狀，寒戰(zhàn)、高熱、脈快等穿孔引起彌漫性腹膜

炎時，可有心、肺、腎等器官功能不全的表現(xiàn)。

2.體征

（1）右下腹壓痛壓痛點通常位于麥氏點（肚臍與右骼前上

棘連線中點外三分之一處）壓痛程度與炎癥程度相關(guān)，炎癥

擴散壓痛點隨之擴大，但壓痛點仍以闌尾所在部最明顯。

（2）腹膜刺激征包括壓痛、反跳痛、肌緊張。這是腹膜受

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炎癥刺激的一種防御反應(yīng)，常提示闌尾炎癥加重。

（3）右下腹包塊闌尾周圍膿腫體檢時發(fā)現(xiàn)右下腹飽滿，可

捫及一邊界不清，固定的壓痛性包塊。

（4）其他體征《1》結(jié)腸充氣試驗：瑞森征陽性是確診闌尾

炎實驗，右手壓迫左下腹，左手擠壓近側(cè)結(jié)腸使結(jié)腸氣體傳

至闌尾，引起右下腹疼痛者為陽性。Q》腰大肌實驗陽性《3》

閉孔內(nèi)肌實驗陽性《4》直腸指檢

三.病史匯報

5床住院病歷號00081028姓名：羅英性別：女年齡：52

歲：職業(yè)：退休工人，已婚入院時間：2016.7.1623:55

主訴:轉(zhuǎn)移性右下腹痛7小時

現(xiàn)病史：入院前7小時，患者無明顯誘因出現(xiàn)中上腹疼痛不

適，伴惡心并嘔吐一次，嘔吐物無胃內(nèi)容物。后患者感疼痛

轉(zhuǎn)移并固定于右下腹痛，門診輸液觀察疼痛難忍，患者患病

以來，精神較差，食欲較差。

既往史：多年前在樂山市人民醫(yī)院行宮外孕手術(shù)。

婚育史：月經(jīng)155-7/3051育一女。

家族史：無遺傳病史。

體格檢查：體溫37.4攝氏度脈搏80次/分呼吸16次/分血

壓119/71mmHg

抽血檢查示：WBC12.0提示感染

專科檢查：腹部平坦，未見胃腸型蠕動波，腹軟，右下腹壓

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痛明顯，伴壓痛反跳痛，肌緊張。結(jié)腸充氣試驗陽性，腰大

肌閉孔試驗陽性，移動性濁音陰性，約3-4次/分，未聞及氣

過水聲。

輔助檢查

心電圖示：竇性心律，邊緣心電圖。腹部B超：胰腺肝膽胰

脾腎未見異常，右下腹闌尾區(qū)條狀低回聲。胸部X線：心肺

未見異常。

醫(yī)療診斷：急性化膿性闌尾炎

四.術(shù)前護理問題/措施（一）疼痛與疾病性質(zhì)有關(guān)

護理措施：1、患者禁食禁飲按醫(yī)囑靜脈補液保持電解質(zhì)平

衡，應(yīng)用抗生素抗感染治療

2、采取右側(cè)屈曲被動體位，未明確診斷前禁用鎮(zhèn)靜止痛劑，

防止掩蓋病情。

醫(yī)護人員進行心理疏導(dǎo)幫助減輕疼痛。

護理評價：患者仍感疼痛（二）焦慮與突發(fā)疾病，缺乏術(shù)

前準備有關(guān)

護理措施：護理人員應(yīng)及時和患者溝通，告知病人發(fā)病的原

因及性質(zhì)，多為病人講解該疾病手術(shù)成功的案列幫助其獲得信

心減少焦慮煩躁心情。

護理評價：患者積極配合醫(yī)務(wù)人員完善各項檢查及術(shù)前準備

（三）知識缺乏缺少疾病的相關(guān)知識

護理措施1、護理人員應(yīng)及時告知患者疾病的相關(guān)知識

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2、遵醫(yī)囑進行術(shù)前準備。

護理評價：患者了解疾病相關(guān)的知識及治療方案。

五.術(shù)后護理問題/措施

與手術(shù)后切口有關(guān)

護螂施：1、遵醫(yī)囑使用止痛藥，家屬和護理人員多進行

心里疏導(dǎo)。做好安慰工作，穩(wěn)定情緒，減輕焦慮。2、術(shù)后

平臥6小時，血壓平穩(wěn)后改半臥位；減輕傷口張力減少疼痛。

護理評價：患者自覺疼痛有所減輕

：與麻醉及術(shù)后傷口疼痛有關(guān)

護理措施：滿足患者的生活需求

護理評價：患者能正常生活

出血、切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔膿腫

護理措施：觀察腰痛、腰脹、嘔吐情況及有無肛門排氣；

注意觀察并積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如：傷口感染、貧

血、腔膿腫、門靜脈炎等，可給予抗菌素治療；早期下床活

動，促進傷口愈合，及預(yù)防腸粘連。經(jīng)常拍背，預(yù)防墜積性

肺炎

護理評價：患者沒有出現(xiàn)這些并發(fā)癥

缺少對疾病的護理知識護理措施：為病人及家屬講解護理

常識。

護理評價：患者能說出一些護理措施。

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與術(shù)后長期臥床有關(guān)

護理措施：告知病人及早下床活動，教會家屬翻身。保持床

單元整潔，保持皮膚清潔干燥。

護理評價：患者沒有出現(xiàn)壓瘡。

與術(shù)后疼痛無力有關(guān)

護理措施：拉好床擋并安排家屬照顧攙扶病人下床活動。第

一次下床時，動作要慢，防止體位性低血壓。

護理評價：病人下床活動未出現(xiàn)跌倒。

七.健康教育

健康指導(dǎo)：1、病人術(shù)后回病房要去枕平臥6小時，以免因

麻醉引起血壓下降。2、術(shù)后病人不能馬上進食、進水，因

病人剛做完手術(shù)腸管未恢復(fù)正常功能。3、闌尾炎禁止乳品，

以免引起腹脹，闌尾炎的病人，在住院期間可食水

果，禁食香蕉一類的潤腸食品，出院后，避免暴飲暴食，禁

生冷油膩。4、鼓勵病人早期離床活動，有利于腸蠕動，預(yù)

防腸粘連的發(fā)生。5、病人手術(shù)后注意有無腹痛、腹脹、進

食后有無嘔吐現(xiàn)象，謹防腸粘連的發(fā)生6、鍛煉自理能力，

增強病人抗疾病的自信心。7、手術(shù)后三天更換傷口敷料，

術(shù)后第七天拆線。傷口無感染，即可出院。8、病人術(shù)后應(yīng)

注意排氣、排便情況，以檢查腸功能恢復(fù)情況。9、因闌尾

炎病人有手術(shù)切口，故嚴禁病人打鬧，防止傷口裂開。10、

出院后按醫(yī)囑繼續(xù)服用出院時所帶的抗生素。11、手術(shù)后

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1-2個月內(nèi)，避免劇烈活動，同時盡量少去公共場所，以減

少呼吸道感染的可能。12、出院后出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹痛、

發(fā)熱等不適癥狀，應(yīng)隨時來醫(yī)院就診。13、復(fù)查。出院一

周需到外科門診復(fù)查。

［闌尾炎的護理查房記錄篇三］

急性闌尾炎護理查房

南京中醫(yī)藥大學(xué)08涉外護理王瑋瑋

一、【護理評估】

病人一般情況：患者張璐，男，+1床，24歲，未婚

主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹痛兩天

現(xiàn)病史：患者兩天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性鈍痛，無

惡心嘔吐，無發(fā)熱，無腹瀉。遂至中大醫(yī)院門診，查血常規(guī)

顯示白細胞計數(shù)：12.61x10%L,中心粒細胞計數(shù)：9.01x10",

診斷為“急性闌尾炎”，予以抗炎治療，癥狀有所緩解，昨日

患者疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，呈持續(xù)性隱痛，余無特殊。今

為求進一步治療住進我科。病程中患者無發(fā)熱，偶有畏寒，

無頭暈、頭痛，無心悸、胸悶，無腹瀉，無嘔血、便血，二

便如常，食納睡眠可。

既往史：（疾病史、手術(shù)史、用藥史、過敏史）否認“高血壓

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病、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”

等傳染病史，否認重大手術(shù)外傷及輸血史，否認藥物及食物

過敏史。預(yù)防接種隨社會。

個人史：患者出生并長期居住原籍，否認外地長期居住及冶

游史，否認疫區(qū)疫水接觸史，否認放射性物質(zhì)及工業(yè)毒物接

觸史，否認煙酒等不良嗜好。家族史:否認家族性遺傳性疾

病史。

體格檢查：T：37.0R:80次分P:17次分Bp:13&81mmHg,

患者神志清晰，精神可，腹部檢查腹平，無靜脈曲張及蜘蛛

痣，未見腸型及蠕動波，腹軟，右下腹麥氏點壓痛，反跳痛，無

肌緊張，肝脾肋下未觸及，未及包塊，Murphy征陰性，移

動性濁音陰性，腸鳴音正常，無血管雜音。其余檢查良好。實驗

室及器械檢查：血常規(guī)顯示白細胞計數(shù)：12.61x10%L,中心

粒細胞計數(shù)：9.01x10%L。

手術(shù)前診斷：急性闌尾炎

擬行手術(shù)名稱：闌尾切除術(shù)

二、【護理診斷佝題】

1.疼痛：與闌尾炎癥刺激腹膜有關(guān)

2.潛在并發(fā)癥：切口感染，腹腔膿腫等

3.焦慮：與自身健康受威脅有關(guān)

三、【護理目標】

1.病人腹痛緩解或減輕。

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2.病人未發(fā)生并發(fā)癥或者并發(fā)癥得以及時發(fā)現(xiàn)和治療。

3.病人心理狀況的到改善。

四、【護鰥施】

1.休息與環(huán)境。病人應(yīng)臥床休息，可以采取半臥位或斜坡臥

位以緩解腹壁張力，緩解疼痛。待情況轉(zhuǎn)好，可適當?shù)南麓?/p>

活動，活動量不宜過大。環(huán)境安靜整潔，溫濕度適宜，病人

床單、被套、病員服干凈整潔。

2.病情觀察。嚴密觀察病人基本生命體征的狀況，以及病人

傷口的情況，及時更換傷口敷料。

3.飲食護理。待肛管排氣，腸蠕動恢復(fù)后，給予清淡宜消化

的流質(zhì)飲食。待病人情況逐漸轉(zhuǎn)好可過度到普食，注意營養(yǎng)

的補充，忌食辛辣刺激的食物。

4.用藥護理。遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的藥物，給藥時向患者講解藥

物的作用和用法用量，一定要看病人服下后再離開。

5.對癥護理。

(1)疼痛。

①采取合適的體位以緩解疼痛，采取半臥位斜坡臥位。

②禁食或合理飲食，以減輕腹脹腹痛。

③藥物止痛，遵醫(yī)囑給予止痛藥。

④控制感染，遵醫(yī)囑應(yīng)用足量的抗菌藥，以有效控制感染，

達到減輕疼痛達目的。

(2)腹腔膿腫的預(yù)防和護理。

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①采取適當?shù)捏w位，術(shù)后病人血壓穩(wěn)定后給予半坐臥位，以

利于腹腔內(nèi)滲液積聚于盆腔或引流，避免形成腹腔膿腫。

②保持引流管通暢，妥善固定，防止受壓、扭曲、堵塞。

③控制感染，遵醫(yī)囑應(yīng)用足量的抗菌藥。

④加強觀察。

⑤及時處理腹腔膿腫。

(3)切口感染的預(yù)防和護理。

①切口的護理，及時更換敷料。

②合理應(yīng)用抗菌藥。

③加強觀察，注意手術(shù)切口的情況。

④及時處理傷口感染。

6.心理護理。

關(guān)注病人的心理狀況，經(jīng)常與患者溝通，了解患者的心理情

況，以便較早的發(fā)現(xiàn)問題解決問題。

7.健康教育。

①保持良好飲食及衛(wèi)生習(xí)慣，餐后不作劇烈運動。

②及時治療胃腸道炎癥或其他疾病，預(yù)防慢性闌尾炎的發(fā)

生。

③術(shù)后早期下床活動，以防止腸粘連甚至粘連性腸梗阻。

④闌尾周圍膿腫者，出院時應(yīng)告知病人3個月后再次住院進

行闌尾切除。⑤自我檢測，發(fā)生腹痛或不適時及時就診。

五、【護理評價】

1.病人腹痛是否得到緩解或控制。

2.病人是否發(fā)生并發(fā)癥，或發(fā)生后是否得到及時治療。

3.病人心理狀況是否得到改善。

［闌尾炎的護理查房記錄篇四］

畢業(yè)實習(xí)（專科）

學(xué)號：姓名：考核科室：

護理記錄

科室病房床號住

院號一首次護理記錄

時間（”年”月“日”時）

患者，男（女），”歲，主因…于,，月”日,，時以,”，收入院。

2015年4月20日09時患者林峰，男性，8歲，主因持續(xù)

臍周疼痛3小時于2015年4月20日09時10分以急性闌尾

炎收入院。

簡要現(xiàn)病史：

3小時前，患兒無明顯誘因感臍周痛疼，為鈍痛，呈持續(xù)性，

無畏寒、發(fā)熱，無腹脹、嘔吐及肛門，停止排氣、排便，無

-/

排尿困難。在門診診治，腹痛無減輕，亦無明顯加重，收治

入院，病來精神、飲食差，二便正常，體重無變化。

簡要既往史、個人史及心理社會情況：

既往體健，無遺傳性及感染性疾病史，無疫水接觸史，父母

均健康。生活習(xí)慣與自理程度：生活能自理。心理社會評

估：病人受家長的情緒影響，心理緊張，對疾病的預(yù)后顧慮

甚多。

身體評估：

身體評估：T:38.8℃P:101次/minR:22次/

分,BP20.3/13.3kPa(100/60mmHg),發(fā)育正

常，營養(yǎng)中等，神清，步入病房，自動體位，體查合作。發(fā)

育正常，營養(yǎng)中等，皮膚、粘膜較蒼白，無出血點，黃染。

全身淺表淋巴細胞無腫大。頭顱及五官無畸形，耳、鼻無異

常分泌物，頸軟，氣管居中。胸廓平坦，兩肺呼吸音平穩(wěn)，

心臟不擴大，未聞及其他病理性雜音。腹平軟，腹水征陰性，肝,

脾未觸及，全腹無壓痛，無包塊。

輔助檢查：和本次所患疾病及伴發(fā)疾病的治療密切相關(guān)的重

要陽性和陰性實驗室

檢查結(jié)果。

實驗室檢查：血常規(guī)WBL8.6xlC/L、N85.7%、RBC729/L腹

部B超：腸梗阻征象

心電圖：正常。胸片：正常。

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主要護理問題：

1.疼痛與炎癥刺激有關(guān)。

2.有體液不足的危險與禁食、發(fā)熱、出汗、嘔吐有關(guān)。3.

體溫升高，與炎癥有關(guān)

4.頭痛與水鈉潴留，腎素水平升高有關(guān)5.疼痛咽痛，與炎

癥反應(yīng)，感染有關(guān)。

擬實施的主要護理措施：

疼痛：1.安慰患兒，給予采取舒適的體位，用枕頭支撐，使

患兒處于半臥位。半臥位可使腹肌松馳，有助于減輕疼痛的

敏感性2.根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素以控制炎癥，改善病情3.

指導(dǎo)掌握放松術(shù)，以減輕疼痛4.在診斷未明確前禁用止痛

劑。5.鼓勵年長患兒術(shù)后早期活動，以減少炎癥粘連。6.

觀察切口情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理

有體液不足的危險：1.觀察、記錄生命體征變化及四肢末梢

循環(huán)情況，判斷有無血容量不足2.評估并記錄粘膜和皮膚彈

性情況3.準確記錄出入量4.監(jiān)測尿顏色及尿量、尿比重5.

根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈補液6.口腔護理，每天2次，防止口腔

感染7.口唇干燥時給予石蠟油涂口唇或喂開水濕潤口腔

體溫升高：1.遵醫(yī)囑給予抗生素、退熱劑，并觀察記錄降溫

效果2.保持室內(nèi)空氣新鮮，每天通風(fēng)2次，每次15?30分鐘，

通風(fēng)時注意保暖3.測體溫、脈搏，呼吸，每4小時1次；體

溫突然升高或驟降時，要隨時復(fù)查并記錄；肛溫＞3寬時，

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給予物理或藥物降溫，如冰敷、酒精擦浴、溫水擦浴等4.

保持敷料清潔、干燥出汗過多時，及時更換衣服，并保持床

褥清潔、平整5.遵醫(yī)囑給予輸液、補充電解持

簽名

日常護理記錄

1.時間（,,年“月”日”時），必要時加上生命體征：

2.病人的病情變化及診療情況：包括主要癥狀、體征、實驗

室檢查及其他檢查結(jié)果、

心理情緒反應(yīng)。

治療過程：入院后行予闌尾切除術(shù)，術(shù)后與對癥處理進行治

療，于10后出院。予出院門診隨訪

3.護理措施的實施情況及其效果：

1.疼痛：術(shù)后三天疼痛減輕

2.有體液不足的危險：及時解決病人的心理問題預(yù)防可能

出現(xiàn)的病情變化及時掌握病情的發(fā)

展。生命體征平穩(wěn)粘膜濕潤，皮膚彈性好3.體溫升高：體

溫正常

4.需特殊注意的問題：

健康教育計劃（出院指導(dǎo)）

1、增強體質(zhì)，改善身體防御機能，保持環(huán)境衛(wèi)生。2、使

用抗生素預(yù)防以減少發(fā)病。2、按醫(yī)囑服用抗生素。

-/

4、如出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹痛、發(fā)熱等不適情況，應(yīng)隨時來

醫(yī)院就診。5、復(fù)查，出院一周后到外科門診復(fù)查。

簽名

要求：護理新入院病人，書寫首次護理記錄和日常護理記錄。日

常護理記錄應(yīng)根據(jù)病人的具體情況記錄，病情平穩(wěn)的至少要

連續(xù)記錄3次。如為手術(shù)科室，日常護理記錄必須包括手

術(shù)前后連續(xù)2-3天的情況。手術(shù)當天的護理記錄應(yīng)包括麻醉

方式、手術(shù)名稱、留置管道情況以及目前情況。

范例：

護理記錄

科室病房床號住

院號一首次護理記錄

2006-3-2810am

患者，女性，35歲，主因“持續(xù)發(fā)熱、腹瀉18天”因，門診

以“潰瘍性結(jié)腸炎''于2006年3月28日9時收入病房。

患者于18天前無明顯誘因出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，患者既往

有暴飲暴食及愛吃零食習(xí)慣。

身體評估：T39C,P106次/分，BP10C/70mmHg,H162cm,

W52Kg,輕度貧血貌，口唇及口腔粘膜較干燥。腹軟，左

下腹有明顯壓痛。

血常規(guī)：RBC2.9x1012/L,HB90g/L,WBC5.5x109/Lo便常

規(guī)：入院后的主要治療原則

根據(jù)患者目前的情況提出以下主要護理問題：①發(fā)熱；②腹

瀉

擬實施的主要護理措施：①密切監(jiān)測生命體征、營養(yǎng)狀況、

出入液量、大便的次數(shù)、性狀以及血紅蛋白等；②

劉英

日常護理記錄

2006-3-284pm

患者入院后遵醫(yī)囑給予切，并預(yù)約””檢查，已向病人介紹

劉英

［闌尾炎的護理查房記錄篇五］

急性闌尾炎病人的護理查房

病情簡介

患者蒙玉林，男，42歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛3天”于2012

年12月03日09時40分步行入院。入院時T38.3C,P68

次/分，R20次/分，BP138/88mmHg,入院診斷：急性闌尾

炎，入院后給予做好術(shù)前相關(guān)檢查（如：三大常規(guī)、凝血四項、

電解質(zhì)、心電圖、胸片、腹部B超等）；并于2012年

-/

12月03日10時30分送手術(shù)室在腰硬聯(lián)合麻醉下行闌尾切

除術(shù)。針對患者的病情提出以下幾個護理問題，并制定護理

措施如下：

護理問題

1.焦慮：與發(fā)病突然、腹痛、懼怕手術(shù)、不了解闌尾炎治療

方法及個人心理有關(guān)；

2.體溫過高：與局部炎癥和毒素吸收等有關(guān)；

3.疼痛：于疾病、手術(shù)有關(guān)；

4.潛在并發(fā)癥一一出血、感染、粘連性腸梗阻、腹膜炎等，

與疾病本身及手術(shù)有關(guān)。

護理目標

1.

2.

3.

4.

5.病人疼痛緩解；體溫恢復(fù)正常；感染的危險性降低；預(yù)

防病人潛在并發(fā)癥的發(fā)生；病人的心理狀況得到改善。護

理措施

1.休息與環(huán)境，病人應(yīng)臥床休息，可以采取半臥位或斜坡臥位

以減輕緩解腹部張力。緩解疼痛，環(huán)境安靜整潔，溫度濕度適

宜，病人床單、被套干凈整潔；

2.病情觀察，嚴密觀察病人生命體征的情況，及病人傷口的

-/

情況，及時更換傷口敷料。

3.飲食護理

4.用藥護理，遵醫(yī)囑給予抗生素、補液等治療，給藥時向患

者講解藥物的作用和用法、用量；

5.對癥護理

（1）疼痛

①采取合適的體位以緩解疼痛，采取半臥位；

②合理飲食，以減輕腹脹、腹痛；

③藥物止痛，遵醫(yī)囑給予止痛藥；

④控制感染，遵醫(yī)囑給予足量的抗菌藥，以有效控制感染,

達到減輕疼痛的目的。

（2）腹腔膿腫的預(yù)防和護理

①采取適當?shù)捏w位，術(shù)后病人血壓穩(wěn)定后給予半臥位，以

利于腹腔內(nèi)滲液積聚于盆腔或引流，避免形成腹腔膿腫；

②控制感染，遵醫(yī)囑應(yīng)用足量的抗菌藥；

③加強觀察；

④及時處理腹腔膿腫。

（3）切口感染的預(yù)防和護理

①切口的護理，及時更換切口敷料；

②合理應(yīng)用抗菌藥；

③加強觀察，注意手術(shù)切口的情況；

④及時處理傷口感染。

-/

6.心理護理

關(guān)注病人的心理狀況，經(jīng)常與病人溝通，以便較早發(fā)現(xiàn)問題，解

決問題。健康教育

術(shù)前健康指導(dǎo)

①提醒病人注意，如果出現(xiàn)腹痛加重、高熱、神志不清等

癥狀，及時通知醫(yī)護人員；

②未確診前，禁止給病人使用止痛藥或熱敷，以免掩蓋病

情；

③病人必須要禁食、禁飲6小時以上方可手術(shù)，以免麻醉

后引起嘔吐，導(dǎo)致窒息。

術(shù)后健康指導(dǎo)

①病人術(shù)后回病房要去枕平臥6小時；

②術(shù)后病人不能馬上進食、進水，因病人剛做完手術(shù)，腸

管未恢復(fù)正常功能；③闌尾炎（單純性）或闌尾化膿的病

人術(shù)后第一天可進流食，但禁止乳品，以免引起腹脹，避免

暴飲暴食，禁生冷油膩；

④闌尾穿孔腹膜炎的病人，要禁食，行胃腸減壓，以減輕

腸道負擔，有利于腸道恢復(fù)，要抬高床頭采取半臥位，有利

于膿液的引流；

⑤鼓勵病人早期離床活動，有利于腸道蠕動，預(yù)防腸粘連

的發(fā)生；

⑥病人術(shù)后注意有無腹痛、腹脹，進食有無嘔吐現(xiàn)象；

⑦鍛煉自理能力，增強病人抗疾病的自信心；

⑧病人術(shù)后應(yīng)注意排氣、排便情況，以檢查腸功能恢復(fù)情

況；

⑨病人手術(shù)后1—2個月內(nèi)，避免劇烈活動。并自我檢測，

如發(fā)生腹痛、腹脹、發(fā)熱、嘔吐等不適及時就診。

護理評價

①病人及家屬能積極配合手術(shù)并對手術(shù)充滿信心；

②病人了解疾病的相關(guān)知識，手術(shù)方式及術(shù)后的自我護理;

③病人安全無意外；

④病人體溫恢復(fù)正常；

⑤術(shù)后病人自述疼痛緩解。

［闌尾炎的護理查房記錄篇六］

急性闌尾炎病人的護理查房

2015年12月

病情簡介

患者蒙玉林，男，42歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛3天”于2012

年12月03日09時40分步行入院。入院時T38.3℃,P68

次/分，R20次/分，BP138/88mmHg,入院診斷：急性闌尾

炎，入院后給予做好術(shù)前相關(guān)檢查（如：三大常規(guī)、凝血四

-/

項、電解質(zhì)、心電圖、胸片、腹部B超等）；并于2012年

12月03日10時30分送手術(shù)室在腰硬聯(lián)合麻醉下行闌尾切

除術(shù)。針對患者的病情提出以下幾個護理問題，并制定護理

措施如下：

護理問題

1.焦慮：與發(fā)病突然、腹痛、懼怕手術(shù)、不了解闌尾炎治療

方法及個人心理有關(guān)；

2.體溫過高：與局部炎癥和毒素吸收等有關(guān)；

3.疼痛：于疾病、手術(shù)