重癥患者:營養(yǎng)與免疫調(diào)理浙江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科嚴(yán)靜內(nèi)容重癥患者的營養(yǎng)狀態(tài)重癥患者的免疫改變重癥患者的免疫治療MalnutritionHospitalmalnutritionisthemostcommondiseaseinthehospital>10%住院病人，外科病人可達(dá)20～43％老年病人30～65％危重癥？Itisrelatedtoincreased:呼吸驅(qū)動力受損和呼吸肌無力，并導(dǎo)致呼吸機長期依賴增加感染性并發(fā)癥的發(fā)生率延長住院時間（LOS）增加醫(yī)療費用（Costs）增加死亡率MalnutritioninICU重癥患者營養(yǎng)的理論基礎(chǔ)危重病人在應(yīng)激狀態(tài)下，表現(xiàn)為機體的分解代謝明顯高于合成代謝。具體表現(xiàn)為負(fù)氮平衡，脂肪廓清加速，血糖升高高代謝反應(yīng)，可迅速導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生，使機體免疫功能下降，并發(fā)多器官功能障礙。傳統(tǒng)的營養(yǎng)評估手段不適用于危重病白蛋白前白蛋白人體測量學(xué)？？？1，高熱卡營養(yǎng)支持的否定2，代謝支持（metabolicsupport）：

提供最低需要的營養(yǎng)底物，減少機體的負(fù)荷3，代謝調(diào)理（metabolicintervention）：應(yīng)用藥物或生物制劑，降低分解代謝或促進合成代謝理念的轉(zhuǎn)變(1)在重癥疾病的急性期和開始階段,外源性能量補充不應(yīng)超過20～25kcal·kg-1·d-1,否則可能會對患者轉(zhuǎn)歸造成不良影響。在重癥疾病處于分解恢復(fù)期時,外源性能量攝入應(yīng)提供25～30kcal·kg-1·d-1的能量。

(C級推薦)ESPEN指南2006年中國重癥病人營養(yǎng)指南重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?d）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?d）（C級）理念的轉(zhuǎn)變(2)-營養(yǎng)作用的再認(rèn)識

JournalofParentiralandEnteralNutrition(JPEN),2009,Vol.33,No.3CritCareMedVol.37,No.5

營養(yǎng)支持（nutritionsupport）營養(yǎng)治療（nutritiontherapy）營養(yǎng)治療（nutritiontherapy）胃腸功能PNEN無有熱量是否合適？胃腸功能合適？否PN補充無試EN！耐受性？有繼續(xù)EN是重癥患者的營養(yǎng)評估？

定義內(nèi)容重癥患者的營養(yǎng)狀態(tài)重癥患者的免疫改變重癥患者的免疫治療嚴(yán)重感染的免疫cross-talk2003nejm免疫麻痹(immunoparalysis)免疫麻痹免疫（陰與陽）HLADR的表達(dá)內(nèi)容重癥患者的營養(yǎng)狀態(tài)重癥患者的免疫改變重癥患者的免疫治療免疫調(diào)控可能的方向臨床可選擇的治療措施烏司他丁胸腺肽a1免疫營養(yǎng)（谷氨酰胺、精氨酸和魚油）免疫治療：蛋白酶抑制劑IntensiveCareMedDOI10.1007/s00134-014-3278-8免疫治療：蛋白酶抑制劑IntensiveCareMedDOI10.1007/s00134-014-3278-8印度7個ICU參加多中心、前瞻、雙盲、隨機、安慰劑對照122例入組,114完成治療組：烏司他丁20萬單位，2次/日免疫治療：蛋白酶抑制劑IntensiveCareMedDOI10.1007/s00134-014-3278-8免疫治療：蛋白酶抑制劑IntensiveCareMedDOI10.1007/s00134-014-3278-8免疫治療：蛋白酶抑制劑IntensiveCareMedDOI10.1007/s00134-014-3278-8免疫治療：蛋白酶抑制劑IntensiveCareMedDOI10.1007/s00134-014-3278-8免疫治療：胸腺肽α1免疫治療：胸腺肽α1前瞻、多中心、隨機對照研究6個ICU中心366例入組，361完成免疫治療：胸腺肽α1胸腺肽α1用法：1.6mg，皮下注射，Q12H，五天1.6mg，皮下注射，QD，兩天其他治療：SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.IntensiveCareMed2008,34:17-60.免疫治療：胸腺肽α1免疫治療：胸腺肽α1死亡率治療組26%對照組35%免疫治療：胸腺肽α1免疫治療：胸腺肽α1次要研究終點SofascoremHLA-DRvaluesCD4+/CD8+免疫治療：胸腺肽α1Tα1快速恢復(fù)mHLA-DR改善膿毒癥患者的免疫功能所有亞組中都觀察到

死亡相對風(fēng)險降低的趨勢Analysisoftheratesandrisksofdeathfromanycausewithin28daysinprespecifiedsubgroups

mHLA-DR：mHLA-DR恢復(fù)與較好的預(yù)后有關(guān)CD4+/CD8+：本研究沒有證實CD4+/CD8+與膿毒癥預(yù)后有關(guān)免疫指標(biāo)評價ConclusionsTα1與傳統(tǒng)治療措施聯(lián)合可有效改善嚴(yán)重膿毒癥患者的臨床轉(zhuǎn)歸免疫治療：胸腺肽α1述評：免疫治療-膿毒癥治療的新希望述評：免疫治療膿毒癥治療的新希望免疫治療：胸腺肽α1前瞻、隨機、雙盲、對照研究研究目的評價早期使用胸腺肽Tα1對重癥急性胰腺炎（SAP）患者免疫功能和臨床結(jié)果的影響研究方法24例重癥急性胰腺炎患者隨機分為兩組，治療組：胸腺肽Ta1(日達(dá)仙)3.2毫克，每天兩次，連續(xù)7天；對照組給予安慰劑觀察指標(biāo)CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、mHLA-DR動態(tài)變化、28天感染發(fā)生率等50wang,Inflammation,Vol.34,No.3,June2011免疫治療：胸腺肽α1胸腺肽Tα1早期應(yīng)用于重癥急性胰腺炎免疫治療：胸腺肽α1胸腺肽Tα1早期應(yīng)用于重癥急性胰腺炎wang,Inflammation,Vol.34,No.3,June2011wang,Inflammation,Vol.34,No.3,June2011免疫治療：胸腺肽α1胸腺肽Tα1早期應(yīng)用于重癥急性胰腺炎免疫治療：胸腺肽α1胸腺肽Tα1早期應(yīng)用于重癥急性胰腺炎wang,Inflammation,Vol.34,No.3,June2011胸腺肽

1迅速且顯著提高HLA-DR表達(dá)WangXetal.Inflammation2011Jun12研究結(jié)果：降低28天感染發(fā)生率(p=0.012)降低膿毒癥的發(fā)生率(p=0.036)縮短ICU住院時間(p=0.014)降低需要手術(shù)的患者比率(p=0.036)迅速且顯著提高mHLA-DR表達(dá)(P<0.01)55免疫治療：胸腺肽α1wang,Inflammation,Vol.34,No.3,June2011Pro-inflammatoryeffectTα1

免疫調(diào)節(jié)機制Anti-inflammatoryeffect胸腺肽α1誘導(dǎo)機體巨噬細(xì)胞形態(tài)改變Serafinoetal.,Ann.NewYorkAcad.Sci.,2012Zadaxintreatmentalsoledtoincreasedphagocytosisandmacrophage-relatedproteolyticandkillingactivity《2014中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》免疫營養(yǎng)谷氨酰胺精氨酸魚油谷氨酰胺外源性補充谷氨酰胺可以改善腸道粘膜萎縮和滲透率，減少細(xì)菌移位有增強免疫